【正文】 多數(shù)采用單次注射法。角的方向進(jìn)針至骶尾韌帶，當(dāng)針進(jìn)入骶管時(shí)感覺(jué)到輕微的突破感，即為到達(dá)骶管腔。 確認(rèn)骶管裂孔后，用 6 號(hào)長(zhǎng) 穿刺針，注射皮丘，將針與皮膚呈 30176。骶管阻滯定位方法：先摸清尾骨尖，沿中線(xiàn)向頭方向可觸及一個(gè)有彈性的凹陷即為骶裂孔，在孔的兩側(cè)可觸及到蠶豆大的骨質(zhì)隆起，為骶角。 【操作方法】 一般須在鎮(zhèn)靜或基礎(chǔ)麻醉下進(jìn)行操作，即使術(shù)后鎮(zhèn)痛，也應(yīng)該在手術(shù)開(kāi)始之前操作完畢。 【禁忌證】 局部的異常情況 穿刺部位感染和皮膚異常。 59 骶管阻滯 【適應(yīng)證】 小兒會(huì)陰部、下肢或腹股溝部位手術(shù)。 神經(jīng)損傷 硬膜外阻滯可引起一些神經(jīng)并發(fā)癥，究其原因多與操作不夠輕柔、導(dǎo)管置入方法欠妥或反復(fù)穿刺有關(guān)。由于硬膜下隙不與顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜下隙相通，所以一般不會(huì)導(dǎo)致意識(shí)喪失。一旦發(fā)生處理要點(diǎn)在于維持呼吸和循環(huán)的穩(wěn)定，出現(xiàn)心肺驟停按心肺復(fù)蘇處 理。 誤入蛛網(wǎng)膜下隙 硬膜外穿刺時(shí)，如果未及時(shí)發(fā)現(xiàn)穿刺針刺破硬膜，尤其當(dāng)插入的塑料導(dǎo)管誤入蛛網(wǎng)膜下隙而未被發(fā)現(xiàn)時(shí)，就有可能發(fā)生局麻藥意外注入蛛網(wǎng)膜下隙，導(dǎo)致高阻滯平面或全脊麻。一次藥物總量：利多卡因 810mg/kg，布比卡因 ；混合液劑量要相應(yīng)減少，實(shí)驗(yàn)劑量為總量的 1/4. 【并發(fā)癥】 局麻藥毒性反應(yīng) 小兒所需藥量相對(duì)大于成人，且硬膜外具有較豐富的靜脈叢，在實(shí)施過(guò)程中應(yīng)予注意。 局麻藥及劑量。 如須置入硬膜外導(dǎo)管則大多向頭側(cè)，深度 23cm，退出硬膜外穿刺針同時(shí)須保持住導(dǎo)管，防止同穿刺針一起退出。 【操作方法】 患兒側(cè)臥位，確定穿刺間隙，穿刺點(diǎn)應(yīng)根據(jù)手術(shù)部位做出確定。 57 【禁忌證】 穿刺部位感染。 與全身麻醉復(fù)合，用于胸部手術(shù)麻醉。針對(duì)原因做相應(yīng)處理。 氣道損傷和咽喉疼痛 喉罩可引起咽后壁或會(huì)厭水腫，在有出血體質(zhì)的病人則能引起聲帶血腫。 通氣罩周?chē)? 多由于通氣罩型號(hào)、位置、充氣量不合適或正壓通氣中壓力過(guò)高所致。 呼吸道梗阻 56 原因：①喉罩位置不當(dāng)；②通氣罩套囊折返、會(huì)厭下垂部分遮蓋聲門(mén)和環(huán)狀軟骨后區(qū)前移；③通氣罩充氣過(guò)度；④溫度升高使通氣囊增加；⑤通氣罩旋轉(zhuǎn)、導(dǎo)管扭轉(zhuǎn)、異物、喉痙攣和聲門(mén)閉合等。 【并發(fā)癥】 誤吸和反流 原因：①置入喉罩時(shí)有 6%15%病人的食管開(kāi)口處于通氣罩內(nèi)；②喉罩在喉部的密閉性不完全；③應(yīng)用喉罩時(shí)，食管下端括約肌的屏障作用降低；④應(yīng)用喉罩施行 人工通氣壓力過(guò)高。 頭位不正確，操作手法不恰當(dāng)，喉罩與硬腭接觸前，必須使喉罩完全展開(kāi)，然后再逐步送入咽腔，若喉罩在舌后遇到阻力時(shí)，不可強(qiáng)插，以防造成損傷。 【注意事項(xiàng)】 麻醉過(guò)淺，插入喉罩時(shí)，容易引起患兒?jiǎn)芸?、喉痙攣等并發(fā)癥。深 55 麻醉拔管可避免激惹氣道反射及喉痙攣，但有發(fā)生誤吸及氣道阻塞的可能；淺麻醉拔管可確保保護(hù)反射的恢復(fù)，但存在氣道過(guò)度反應(yīng)的危險(xiǎn)。 輔助技巧：使頭盡量后仰，雙手托頜并將舌推開(kāi)，將喉罩從旁邊輕輕插入避開(kāi)懸雍垂，或使用喉鏡將舌推開(kāi)。 【操作方法】 推薦的方法：病人屈頸位，將充氣囊完全放氣后罩面朝前順著硬腭向下插入，右手食指可幫助推開(kāi)舌。 呼吸道出血的患兒。 咽喉部存在感染或其他病理改變的患兒。 適用于不需要肌肉松弛的體表四肢手術(shù)。 眼科手術(shù)適宜使用喉罩，較少引起眼壓升高，術(shù)后較少嗆咳、嘔吐，喉罩拔除反應(yīng)較輕，眼壓波動(dòng)小。 通過(guò)喉罩可施行纖維光道支氣管鏡燒灼聲帶、氣管 54 或支氣管內(nèi) 小腫瘤手術(shù)。 喉罩的應(yīng)用 【適應(yīng)證】 無(wú)嘔吐反流危險(xiǎn)地手術(shù)，尤其是氣管插管困難病例。聲帶水腫伴單側(cè)聲帶麻痹可出現(xiàn)像雙側(cè)聲帶麻痹一樣的完全的氣道梗阻。喉頭水腫治療方法包括氣道加溫、保 濕及霧化吸入消旋腎上腺素和靜注地塞米松，如果梗阻嚴(yán)重、持久，應(yīng)考慮重新插管。預(yù)防措施為對(duì)導(dǎo)管插過(guò)聲門(mén)進(jìn)入氣管的長(zhǎng)度，必須做到心中有數(shù)；插管完成后必須仔細(xì)聽(tīng)診兩肺呼吸音，每次改變體位或頭位后也應(yīng)該重新聽(tīng)診兩肺呼吸音，必要時(shí)應(yīng)用纖維支氣管鏡來(lái)檢查。同樣，對(duì)鼻腔導(dǎo)管也需要重視牢固固定導(dǎo)管的措施。手術(shù)時(shí)需要經(jīng)常改 變患兒體位或頭位者，應(yīng)在粘貼膠布前，先將面頰唇部皮膚鹽水清洗擦拭干凈后在粘貼。喉鏡暴露引起的勺狀軟骨脫位導(dǎo)致術(shù)后發(fā)音微弱，需要外科手術(shù)糾正。氣管的急性損傷通常是導(dǎo)管芯超出導(dǎo)管所致。 （ 4）誤吸：誤吸可導(dǎo)致吸入性肺炎，插管期間用 Sellik手法（將喉結(jié)往脊柱方向壓迫，以壓扁食管上口的方法）是最有用的預(yù)防措施。插管后要安置胃管抽出胃內(nèi)積氣。 （ 3）氣管導(dǎo)管誤入食管：導(dǎo)管誤入食管的第一征象是聽(tīng)診呼吸音消失和呼出氣無(wú) CO2；控制呼吸時(shí)胃區(qū)不斷地隆起；脈搏氧飽和度驟降；全身發(fā)紺。 【并發(fā)癥】 喉鏡和插管直接引起的并發(fā)癥 （ 1）插管后嗆咳：與表面麻醉不完善 、全身麻醉過(guò)淺或?qū)Ч苡|到氣管隆突部有關(guān)，根據(jù)原因做相應(yīng)的處理。 （ 4）困難氣道病兒的拔管：①準(zhǔn)備各種必要的應(yīng)急設(shè)備和做好插管的準(zhǔn)備；②做實(shí)驗(yàn)性拔管，即預(yù)先在氣管腔內(nèi)置一根導(dǎo)管以備重新插管；③均應(yīng)在完全清醒、確定氣道腫脹完全消退無(wú)任何危險(xiǎn)后，才能拔除氣管導(dǎo)管或喉罩。 （ 2）下列病兒應(yīng)完全清醒后拔管：所有插管困難的病兒；急癥飽胃的病兒。仔細(xì)確定導(dǎo)管的位置和充分考慮頭位置發(fā)生變化時(shí)的影響，每次體位發(fā)生變化時(shí)均應(yīng)檢查通氣情況。 （ 9）導(dǎo)管應(yīng)牢固固定，螺紋管和導(dǎo)管必須妥善放置和支撐，避免對(duì)氣 管導(dǎo)管有任何拉力，以防止造成管子扭曲，并應(yīng)防止麻醉管道和其他一些用物壓迫患兒頭部。 （ 8）氣管導(dǎo)管沿右側(cè)口角無(wú)阻力通過(guò)聲門(mén)和聲門(mén)下，插管深度可根據(jù)氣管導(dǎo)管上的標(biāo)志確定，無(wú)氣囊氣管導(dǎo)管近端表面有兩條或一條黑線(xiàn)，插管時(shí)聲門(mén)位于黑線(xiàn)處即可，對(duì)帶套囊氣管導(dǎo)管只要?dú)饽胰客ㄟ^(guò)聲門(mén)即可。 （ 6）如聲門(mén)顯露不滿(mǎn)意，可以讓助手協(xié)助輕壓環(huán)狀軟骨，使聲門(mén)向下移位進(jìn)入視線(xiàn)內(nèi)。 90176。鏡片應(yīng)僅接觸上齒及上唇而已，不能作為喉鏡撬動(dòng)的支點(diǎn)，并注意不把上、下唇夾在牙齒和鏡片之間造成損傷。 （ 3）小兒頭保持正中位，用右手拇指放在 小兒前額，其余四指放在小兒枕部，讓小兒頭部輕度后仰，口自然張開(kāi)（或用右手拇食指撐開(kāi)口）。 （ 4）小 兒氣管導(dǎo)管內(nèi)徑和置管深度須根據(jù)年齡和發(fā)育大小來(lái)選擇，其常用公式：導(dǎo)管內(nèi)徑＝年齡（歲） /4＋ 4；導(dǎo)管深度 :從中切牙到氣管中段的距離（ cm）＝年齡（歲）/2＋ 12,尚須常規(guī)準(zhǔn)備大一號(hào)的和小一號(hào)的導(dǎo)管各一根 ,最后選定內(nèi)徑最合適的導(dǎo)管。 （ 2）選擇一條無(wú)阻力的通過(guò)聲門(mén)和聲門(mén)下區(qū)域的最大氣管導(dǎo)管，臨床上常通過(guò)逐漸增加氣道壓力觀察漏氣情況（頸部聽(tīng)診或感受口中漏氣程度）來(lái)判斷氣管導(dǎo)管是否合適，一般要求在氣道壓力達(dá)到 2025cmH2O 時(shí)應(yīng)有漏氣。 需要反復(fù)吸出胃內(nèi)容物。 避免胃內(nèi)容物誤吸。 托面罩時(shí)可采取頭側(cè)位以便保持氣道通暢和分泌物外流。 【注意事項(xiàng)】 避免手指在刻下三角施壓，否則可能發(fā)生呼吸道受壓梗阻、頸部血管受壓或頸動(dòng)脈竇受壓刺激?？谘释獾栏鶕?jù)長(zhǎng)度 5﹟ 10﹟，選擇可參考口角到下頜角或耳垂的長(zhǎng)度。 選擇適合病兒臉形、死腔最小的面罩，以小指為主置下頜角輕托下頜骨，使下門(mén)齒超過(guò)上門(mén)齒，并使嘴張開(kāi)，保持氣道通暢，拇指、食指輕壓面罩邊緣緊貼臉部減少漏氣，中指、無(wú)名指、下頜骨的頦部及下頜支向上略微用力，保持頭略微后仰，可單手或雙手操作。 頜面部畸形、口咽喉有病理異常、分泌物較多者。 【禁忌證】 飽食，腹內(nèi)壓過(guò)高，有反流誤吸高危風(fēng)險(xiǎn)的患兒。 短小簡(jiǎn)單手術(shù)的麻醉。 置管時(shí)間一般為 57d，如發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端血液循環(huán)不好應(yīng)及時(shí)更換穿刺置管部位。 采用持續(xù)肝素液沖洗，肝素為 24U/ml，沖洗速度為23ml/h。 六 、 并發(fā)癥的預(yù)防 必須做 Allen 試驗(yàn)。 局部血腫、皮膚壞死和感染。 五 、 并發(fā)癥 血栓形成或栓塞引起遠(yuǎn)端缺血壞死。 如果針已穿透動(dòng)脈后壁，以注射器與套管針相連接并邊回邊吸邊緩慢后退，直到回吸血流通暢后再向前推進(jìn)。角，向橈動(dòng)脈直接刺入。 在橈骨莖突內(nèi)側(cè)及橈動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處，選其遠(yuǎn)端。 足背動(dòng)脈和尺動(dòng)脈 較少用，所測(cè)收縮壓偏高，而舒張壓偏低。但護(hù)理較困難，置管時(shí)間較長(zhǎng)易發(fā)生感染。但在穿刺前應(yīng)做 Allen 試驗(yàn)，手掌顏色一般在 5s以?xún)?nèi)回復(fù)正常，如長(zhǎng)于 15s應(yīng)為禁忌。 二 、 禁忌證 局部感染、凝血功能障礙、動(dòng)脈近端梗阻、雷諾現(xiàn)象和脈管炎。 控制性降壓或持續(xù)應(yīng)用血管活性藥物者。 合并有近期心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、嚴(yán)重冠心病及瓣膜疾病、心力衰竭史、慢性阻塞性肺病、肺動(dòng)脈高壓、代謝紊亂等需手術(shù)治療者。 橈動(dòng)脈穿刺置管技術(shù)操作規(guī)范 一 、 適應(yīng)證 體外循環(huán)心內(nèi)直視術(shù)、主動(dòng)脈手術(shù)、主動(dòng)脈反搏者。 心律失常 常因?qū)Ыz進(jìn)入心房或心室，刺激心內(nèi)膜而引起短暫房性或或室性早搏，嚴(yán)重者可發(fā)生心室纖顫。 氣栓 在頭高位或用力吸氣時(shí)容易發(fā)生。嚴(yán)重者需手術(shù)治療，應(yīng)盡量選擇右側(cè)穿刺。應(yīng)避免反復(fù)多次穿刺，穿刺后應(yīng)仔細(xì)檢查，必要時(shí)照胸片。因此，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，并以小針試穿。 四 、 并發(fā)癥 穿破動(dòng)脈 由于常用靜脈離動(dòng)脈都較近，且變異較大，容易損傷伴行動(dòng)脈。 優(yōu)點(diǎn)：穿刺成功率高但低于頸內(nèi)靜脈；容易固定和護(hù)理，不限制病人活動(dòng)，適于較長(zhǎng)時(shí)間置管；可用于頸動(dòng)脈手術(shù)。的方向邊進(jìn)針邊回吸。以胸鎖乳突肌外緣與鎖骨交接處為穿刺點(diǎn)，穿刺針沿該夾角的平分線(xiàn)，與皮膚呈 15176。當(dāng)回吸血流順暢，并確定靜脈血時(shí)，即穿刺成功。 ⑴ 鎖骨下路進(jìn)針?lè)ǎ翰∪舜诡^仰臥，雙肩胛盡量向后以增加鎖骨與第一肋骨的距離。該靜脈呈弓形向上，在鎖骨中點(diǎn)內(nèi)側(cè)高出鎖骨。 缺點(diǎn)：限制病人的頸部活動(dòng)，對(duì)氣管切開(kāi)者難以保持清潔。穿刺針的方向同中路法。并指向同側(cè)乳頭進(jìn)針。 ⑴ 中路進(jìn)針?lè)ǎ? 以左手指觸及并固定胸鎖乳突肌和頸動(dòng)脈的方向，右手持注射器在胸鎖乳突肌形成的三角頂點(diǎn)穿刺，穿刺針與皮膚呈 30176。 經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺置管 頸內(nèi)靜脈位于胸鎖乳突肌鎖骨端的內(nèi)緣，軸向正對(duì)同側(cè)乳頭，其內(nèi)側(cè)為頸動(dòng)脈。 ⑹ 退出導(dǎo)絲，回吸通暢并確定導(dǎo)管進(jìn)入深度后固定導(dǎo)管。 ⑷ 將擴(kuò)張器套在導(dǎo)絲外，借助導(dǎo)絲將皮膚及皮下組織擴(kuò)張后退出。確定靜脈后，退出試穿針。常規(guī)皮膚消毒鋪巾。 ⑴ 病人體位為去枕平臥，頭低位 5176。 近期放置心臟起搏器電極。 穿刺部位感染。 二 、 禁忌證 有上腔靜脈綜合征者，不能由頸內(nèi)、鎖骨下及上肢靜脈置管。 不能測(cè)定尿量或無(wú)尿。 失血、脫水及血容量不足，需大量輸液、輸血或需應(yīng)用血管活性藥物。 ⑷ 蘇醒延遲，難以保持呼吸道通暢者。 ⑵ 手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)據(jù)手術(shù)創(chuàng)傷嚴(yán)重者。 （ 3）拔管后密切觀察：觀察自主呼吸是否恢復(fù)，呼吸道是否通暢，通氣及氧合情況等。 拔管方法 （ 1）拔管前準(zhǔn)備：吸盡口腔分泌物，呼吸道分泌物增多，患者吸盡氣管內(nèi)分泌物，通常不需刺激呼吸道。 ⑵ 自主呼吸恢復(fù)，潮氣量 610ml/kg,呼吸頻率達(dá)1420/min,吸空氣 SpO2＞ 95%。③如果右雙腔管插入過(guò)深，夾閉右側(cè)導(dǎo)管時(shí)，左肺和右上肺葉可能都有呼吸音。如果夾閉右側(cè)導(dǎo)管后聽(tīng)診，若左側(cè)呼吸音（＋）、右側(cè)（ — ），說(shuō)明導(dǎo)管位置正確；若雙側(cè)呼吸音都存在說(shuō)明導(dǎo)管插入過(guò)淺。 （ 3）雙腔支氣管導(dǎo)管位置的確認(rèn)：①應(yīng)用左雙腔管時(shí)，將雙套囊充氣后先夾閉左側(cè)導(dǎo)管，然后聽(tīng)診。 Robershaw有左右雙腔導(dǎo)管兩種。并繼續(xù)推進(jìn)入左側(cè)支氣管。當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)入聲門(mén)時(shí)，支氣管管端指向上方；一旦進(jìn)入聲門(mén)應(yīng)立即將導(dǎo)管左旋 180176。 39 （ 4）插管成功后，立即注入靜脈全麻藥，并與麻醉機(jī)相連接進(jìn)行機(jī)械通氣。配備靜脈誘導(dǎo)的全麻藥和肌松藥以備用；開(kāi)放靜脈，給與適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥；于口咽部、喉頭、聲帶及氣管內(nèi)粘膜部位，進(jìn)行充分的表面麻醉，以抑制咳嗽反射。 清醒經(jīng)口腔明視插管 （ 1）適應(yīng)癥包括估計(jì)插管有困難者；又發(fā)生誤吸危險(xiǎn)者；在非清醒狀態(tài)下難以保持呼吸道通暢者；其他特殊情況，如需要在氣管插管和安置體位后再次評(píng)定神經(jīng)功能等。 （ 5）如導(dǎo)管推進(jìn)后呼出氣流消失，為插入食管的表現(xiàn)。 （ 4）將導(dǎo)管迅速推進(jìn)，如進(jìn)入聲門(mén)則感到推進(jìn)阻力減小，管內(nèi)呼出氣流亦極其明顯，有時(shí)病人有咳嗽反射，接上麻醉機(jī)可見(jiàn)呼吸囊隨患者呼吸而舒縮，表明導(dǎo)管插入氣管內(nèi)。 （ 3）選用合適管徑的氣管導(dǎo)管，以右手持管插入鼻腔。 經(jīng)鼻腔盲探插管 （ 1）插管時(shí)必須保持自主呼吸，根據(jù)呼出氣流的強(qiáng)弱 38 來(lái)判斷導(dǎo)管前進(jìn)的方向。導(dǎo)管插入氣管內(nèi)的深度為成人為 45cm。 （ 3）顯露聲門(mén)后，左手穩(wěn)固地握住喉鏡柄部，右手將導(dǎo)管繼續(xù)向聲門(mén)方向推進(jìn)。 （ 1）選一較大鼻孔以局麻藥做鼻腔內(nèi)表面麻