【正文】 （ 3）處理：繼續(xù)平臥休息，補液，飲水，給鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥、靜脈滴注維生素 C，必要時硬膜外腔注射生理鹽水 20～ 30ml、中藥或針灸治療等。 （ 1）原因：腦脊液從硬膜穿刺孔漏出致顱壓降低，腦組織下沉，腦膜及血管受牽拉所致。 （ 2）處理：給氧氣、糾正低血壓、內(nèi)臟牽拉者給鎮(zhèn)靜劑及阿托品 ～ 1mg 靜脈或肌肉注射。 （ 2）處理：鼻 氧吸入，必要時面罩供氧，全脊麻應(yīng)立即氣管內(nèi)插管，人工呼吸，同時維持循環(huán)。 3）內(nèi)臟牽拉反應(yīng)者給阿托品 ～１ mg 靜脈或肌肉注射，及應(yīng)用其它鎮(zhèn)靜藥等。 （ 2）處理： 1）吸氧、加速補液。 【 并發(fā)癥及處理 】 1. 低血壓： （ 1）原因： 1）交感神經(jīng)阻滯，血管擴張及血溶量相對不足。 2. 禁忌證： （ 1）絕對禁忌證：休克、顱高壓、嚴重水電解質(zhì)及酸堿紊亂、惡液質(zhì)、腦膜炎、穿刺部位感染及脊柱畸形。 【 調(diào)節(jié)平面 】 注射后囑病人輕緩翻身仰臥，單側(cè)下肢手術(shù)可讓病人向患側(cè)臥 3～ 5 分鐘后翻身仰臥，用細針從下肢向胸，腹輕刺，檢查感覺改變與消失區(qū)， 并根據(jù)情況適當(dāng)調(diào)整體位，在 5～ 10 分鐘內(nèi)按手術(shù)要求 中國最大的管理資源中心 (大量免費資源共享 ) 第 27 頁 共 70 頁 調(diào)整平面，鞍麻者可取坐位穿刺注藥，或穿刺注藥后讓病人慢慢坐起，使麻醉平面局部限于會陰部。 2. 以１％普魯卡因 1ml 加 10％葡萄糖及 3％麻黃堿各 1ml 配成所謂 111 溶液。穿刺針傾斜 15 度向中線方向刺入，其余操作同直入法。 【 穿刺方法 】 1. 直入法：穿刺間隙中點作皮丘及局部浸潤麻醉后，左手拇指固定皮膚，右手持 9 號蛛網(wǎng)膜下穿刺針刺入，經(jīng)皮膚、皮下組織、棘上、棘間韌帶后換雙手進針，繼續(xù)前行遇黃韌帶感阻力增加，一旦阻力消失表示進入硬膜外腔，穿過硬脊膜及蛛網(wǎng)膜有第二次減壓，抽出針芯有腦脊液流出即可證實進入蛛網(wǎng)膜下腔。 2. 定位：髂后上棘最高點連線與脊柱相交為第 4 腰椎棘突或 4~5 腰椎間隙，穿刺點可選 擇腰 3~4或腰 2~3 間隙。 4. 鞍麻：麻醉范圍在肛門會陰區(qū)。 2. 中位腰麻：麻醉平面在 T6～ T10 之間，對呼吸循環(huán)有影響，很少用。 【 種 類 】 1. 高位腰麻：麻醉平面在 T6 以上，呼吸循環(huán)抑制明顯。 【 并發(fā)癥 】 同低位硬膜外麻醉。 【 注意事項 】 1. 穿刺針不超過骶 2 水平（平髂后上棘），以免穿破硬脊膜。 3. 穿刺方法： 沿骶骨中線向下按摸觸及骶裂孔，取 7 號針，骶裂孔中點作皮丘，左手拇指固定皮膚，右手持針，方向與皮膚呈 45 度，經(jīng)皮膚、皮下組織，穿破骶尾韌帶后有明顯突破感，即進入骶管，將針壓平，方向改為 15 度，繼續(xù)前行 1～ 2cm，注入鹽水無阻力，回抽無血及腦脊液即可注入試驗劑量（不超過 5ml）， 5 分鐘后無脊麻現(xiàn)象，骶骨尾部皮膚感覺明顯減退，示針尖位置恰當(dāng)，將剩余麻醉藥一次注入。 【 操作方法 】 1. 體位：患者俯臥，髖下墊一枕以抬高臀部，兩腿略分開，腳跟外旋，也可取側(cè)臥位。 骶管阻滯麻醉 【 適應(yīng)證 】 肛門會陰手術(shù)，膀胱鏡檢查。以預(yù)防為主，一旦發(fā)生，需加強隨訪。病人當(dāng)即 訴放射性疼痛。 中國最大的管理資源中心 (大量免費資源共享 ) 第 25 頁 共 70 頁 4. 硬膜外腔血腫：穿刺損傷引起，臨床表現(xiàn)為術(shù)后截癱，預(yù)后決定于早期手術(shù)減壓，穿刺或連硬外導(dǎo)管插入后出現(xiàn)全血，應(yīng)謹慎施行或放棄硬膜外腔阻滯。 3. 低血壓、呼吸影響和惡心嘔吐：同脊麻并發(fā)癥。 （ 2）處理：立即面罩供氧，行氣管插管，人工呼吸，并維持循環(huán)，詳見心肺復(fù)蘇 。 【 并發(fā)癥 】 1. 全脊麻：麻醉藥誤入蛛網(wǎng)膜下腔，即刻發(fā)生呼吸抑制，血壓驟降，往往發(fā)生呼吸心跳停止。 2. 中位硬膜外阻滯：用于上、中腹部手術(shù)，穿刺部位位于胸 6～ 12 之間， 2%利多卡因 20ml， 1％地卡因４ ml，加 ％腎上腺素 3～ 4 滴，即為 ％利多卡因及 ％地卡因混合液，先給試驗劑量 4～5ml，以后按需追加，維持時間為 1～ ，或給 %布吡卡因，給藥方法同上，維持時間約為 1～ 。 【 劑量與濃度 】 1. 高位硬膜外阻滯：用于頸部、上肢、胸壁手術(shù)，穿刺部位位于 T6 以上，操作者應(yīng)具有一定經(jīng)驗，常規(guī)應(yīng)用動脈血氧飽合度監(jiān)測。 （ 3）穿刺針進入硬膜外腔后，用導(dǎo)管測量進針深度并插入導(dǎo)管，然后右手頂住導(dǎo)管，左手退針，硬膜外腔留置導(dǎo)管 3cm，妥善固定導(dǎo)管后用手掌按住背部導(dǎo)管囑病人翻身仰臥。 6. 穿刺方法： （ 1）直入法：取一 號針穿刺中點作皮丘及浸潤麻醉，換 9 號針開皮并探明方向，左手拇指固定皮膚，右手持 18G 穿刺針，經(jīng)皮膚及皮下組織后改雙手持針，左手持針身，右手持針柄，緩慢前行，經(jīng)棘上韌帶后進黃韌帶，有堅韌感，取出針芯，接 2ml 針筒（內(nèi)有生理鹽水１ ml 及小氣泡）試探，阻力大，氣泡壓縮變形，證實針尖位于黃韌帶，按需要將穿刺針斜面轉(zhuǎn)向 頭部或尾部，然后邊試阻力邊進針，每次進針 2mm 左右，至針尖阻力消失，或有明顯突破感，注入鹽水無阻力，證明針尖已達硬膜外腔。 4. 消毒：術(shù)野消毒按外科常規(guī)消毒進行，范圍以穿刺 點為中心上、下 4 椎體，側(cè)達雙側(cè)腋中線，鋪手術(shù)巾。 （ 2）平兩肩胛角為胸 7 棘突或胸 7~8 間隙。 【 操作方法 】 1. 穿刺間隙選擇（見下表） 中國最大的管理資源中心 (大量免費資源共享 ) 第 23 頁 共 70 頁 手 術(shù) 名 稱 穿 刺 間 隙 頸部及 上肢手術(shù) C7~T1↑ 胸部手術(shù)（乳房手術(shù)等） T2~3↑， T3~4↑， T4~5↑ 胃、膽道、肝、脾、胰等上腹部手術(shù) T9~10↑ 腎、輸尿管及腸手術(shù) T10~11↑ 闌尾手術(shù) T11~12↑ ,T12~L1↑ 盆腔手術(shù)（包括膀胱、直腸、子宮） L2~3↓或 L2~3↑ 陰道、下肢、肛門會陰手術(shù) L2~3↓ ,L3~4↓ 2. 體位：同脊麻。近年來，硬膜外阻滯也用于與氣管內(nèi)插管全麻聯(lián)合麻醉和與蛛網(wǎng)膜下腔阻滯聯(lián)合麻醉；硬膜外腔注藥應(yīng)用于疼痛治療。采用硬膜外置管連續(xù)麻醉，可根據(jù)需要隨意調(diào)節(jié) 麻醉時間。 （ 王定一 ） 第九節(jié) 硬膜外阻滯麻醉、骶管阻滯麻醉 連續(xù)硬膜外腔阻滯麻醉 硬膜外腔阻滯系指將局麻藥注入硬膜外腔使部分脊神經(jīng)阻滯的麻醉方法。 8. 拔管時應(yīng)將吸引管放入氣管導(dǎo)管內(nèi)，并超出導(dǎo)管遠端，邊吸邊拔，一同拔出。 6. 飽食、肥胖、小兒、頭頸、口腔頜面外科、胸科手術(shù)、危重病人以及呼吸道分泌物較多者，須完全清醒才能拔管。要求達到： SpO2 ＞ 95％（吸空氣時）、 PetCO2＞（ 40mmHg）、 PaO2＞ （ 70mmHg）（吸空氣時）及 ～ 6kPa（ 35～ 45mmHg）。 3. 呼吸頻率：成人 14～ 20 次 /分；通氣量恢復(fù)到術(shù)前水平；雙肺呼吸音正常；脫離麻醉機無缺氧現(xiàn)象。 【 氣管內(nèi)導(dǎo)管拔管指征及注意事項 】 1. 手術(shù)結(jié)束停止麻醉后，肌松殘余作用消失。 6. 單側(cè)通氣時，要加強氧合和通氣監(jiān)測，常規(guī)用脈率－血氧飽合度及呼氣末 CO2 監(jiān)測，必要時進 中國最大的管理資源中心 (大量免費資源共享 ) 第 22 頁 共 70 頁 行血氣分析，吸入氧濃度 ＞ 90％，單側(cè)通氣時間不宜超過 1h。 5. 吸除導(dǎo)管內(nèi)分泌物時，必須關(guān)閉吸引側(cè)氣流，保持對側(cè)肺膨脹。如關(guān)閉一側(cè)管腔后，兩肺呼吸音無改變說明導(dǎo)管太淺；如關(guān)閉一側(cè)管腔后兩側(cè)均不能聞及呼吸音，說明太深；如關(guān)閉一側(cè)管腔后，對側(cè)呼吸音消失，說明導(dǎo)管有扭轉(zhuǎn)；均須將雙腔導(dǎo)管放置正確，方能進行手術(shù)。 3. 喉鏡暴露聲門后，導(dǎo)管尖 端向上沿著會厭下面滑入聲門，然后將導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)使小鉤向上，進入聲門，再將導(dǎo)管遠端彎度向上繼續(xù)推進到有阻力感，使導(dǎo)管叉位于隆突上，接上雙腔導(dǎo)管接頭，與麻醉機相連進行控制呼吸，左右氣囊分別充氣。導(dǎo)管的小鉤使導(dǎo)管位置易于固定，但插入難度增加。 Carlens 管用于左側(cè)支氣管插管， White 管用于右側(cè)支氣管插管。 【 雙腔支氣管內(nèi)插管 】 1. 適應(yīng)證： （ 1）適用于肺膿瘍、支氣管擴張、痰量較多時（ 24h 量 15 ml 以上）、肺結(jié)核痰陽性 及支氣管胸膜瘺病人； （ 2）應(yīng)用胸腔鏡行胸腔手術(shù)者； （ 3）相對適用于食道手術(shù)及肺癌根治等手術(shù)。 3. 纖維喉鏡引導(dǎo)插管應(yīng)在自主呼吸存在下進行（清醒或淺麻醉下）。常用于頸椎、頜面部、 上呼吸道創(chuàng)傷或畸形所致的氣管插管困難病人。一般成人導(dǎo)管用 ID7～ ，深度 26～ 27cm。一邊用耳傾聽呼吸音，一邊將導(dǎo)管徐徐推進，越近聲門，則管性呼吸音越響，如導(dǎo)管插入氣管內(nèi)即可見屏氣或咳嗽，且導(dǎo)管內(nèi)有氣體呼出。 2. 較淺全麻下或采用清醒插管，必須保留自主呼吸。 【 盲探經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管 】 1. 適用于開口困難、無 法置入喉鏡的病人。 4. 導(dǎo)管外壁涂潤滑劑，將導(dǎo)管與面部垂直的方向插入鼻孔，通過后鼻孔至咽部。 2. 麻醉前鼻腔噴涂麻黃素使血管收縮（清醒插管者，還需表麻鼻粘膜），滴入或涂潤滑劑于鼻腔內(nèi)。 4. 作口腔明視插管（方法見前）。 3. 靜脈用鎮(zhèn)靜藥應(yīng)當(dāng)十分謹慎，不應(yīng)引起反射遲鈍或氣道梗阻，使病人維持自主呼吸。 （ 4）病員情況差，不能耐受深麻醉者。同時給氣管導(dǎo)管氣囊充氣，并用膠布沿門齒上線將導(dǎo)管與牙墊一起妥善固定。 5. 導(dǎo)管插入氣管后，立即塞入牙墊，將喉鏡取出，以銜接管連接麻醉機施行人工呼吸。 3. 用右手拇指和食指將口張開，左手持彎型喉鏡，自右口角插入，將舌推向左側(cè)，暴露懸壅垂后即轉(zhuǎn)向正中 線，到會厭后，以鏡片伸至?xí)捝?，將喉鏡上提暴露聲門。 【 明視經(jīng)口氣管內(nèi)插管 】 1. 病人頭部置標(biāo)準(zhǔn)或修正位。 8. 氣管插管時，停止呼吸時間不宜過長，無呼吸者，一般要求在 30～ 60s 以內(nèi)完成，最長不可超過 60～ 120s。 6. 誘導(dǎo)前注意病人有無氣管插管困難征象，如下頜骨發(fā)育欠佳、頸短胖、頸椎活動度、張口度等，并做相應(yīng)準(zhǔn)備措施。 4. 選擇適當(dāng)?shù)穆樽碚T導(dǎo)藥物和方法。 2. 檢查氣管插管用具是否齊全完好，并選擇合適的氣管導(dǎo)管型號。 【 禁忌證 】 呼吸道急性感染、喉水腫、急性喉炎等（升主動脈瘤相對禁忌證）。 6. 呼吸功能不全、呼吸衰竭。 5．預(yù)防和處理誤吸和呼吸道梗阻。 3．需要肌松藥的全麻手術(shù)。 （ 郭長春 ） 中國最大的管理資源中心 (大量免費資源共享 ) 第 19 頁 共 70 頁 第八節(jié) 氣管、支氣管內(nèi)插管術(shù) 【 適應(yīng)證 】 1．全麻下頭顱、胸腔及上腹部手術(shù)。 （ 3）笑氣