【正文】 中國最大的管理資源中心 (大量免費(fèi)資源共享 ) 第 1 頁 共 70 頁 麻醉科常用操作技術(shù) 第一節(jié) 術(shù)前訪視病人注意事項(xiàng) 1. 麻醉醫(yī)師見手術(shù)通知單后均應(yīng)于術(shù)前一日訪視病人，接到會(huì)診單的特殊病人及時(shí)會(huì)診，以便做好術(shù)前準(zhǔn)備。 2. 術(shù)前訪視內(nèi)容包括： (1) 全面了解病人健康狀況，心肺功能， X 光檢查（ MRI、 CT）和各種實(shí)驗(yàn)室檢結(jié)果。 (2) 特殊病人術(shù)前準(zhǔn)備是否充分。 (3) 手術(shù)部位及麻醉方法。 (4) 進(jìn)行必要的體格檢查。 (5) 根據(jù)麻醉方法進(jìn)行特殊檢查。如椎管內(nèi)阻滯麻醉檢查脊柱，全身麻醉注意有無假牙，氣管內(nèi)插管門齒是否完整，頸部長度和活動(dòng)度。其它尚有動(dòng)靜脈穿刺的難易、腫瘤對呼吸循環(huán)的影響等。 3. 了解病人的精神狀態(tài)和對麻醉的要求，部位麻醉必須耐心解釋，消除病人恐懼。 4. 根據(jù)病人病史和檢查結(jié)果，決定麻醉方法。 5. 術(shù)前準(zhǔn)備麻醉所需用具和麻醉機(jī)。 6. 麻醉前準(zhǔn)備不完善，應(yīng)有的檢查尚未進(jìn)行或需要復(fù)查，以及麻醉有困難或危險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)于手術(shù)前一日向病房提出，共同協(xié)商解決，必要時(shí)向上級部門匯報(bào)。 （ 任永功 ） 第二節(jié) 麻醉記錄單記錄方法 1. 麻醉記錄單包括術(shù)前檢查， 術(shù)中記錄和術(shù)后隨訪三項(xiàng)內(nèi)容，均應(yīng)按規(guī)定時(shí)間完成記錄（術(shù)前檢查，術(shù)中記錄每 5～ 10 分鐘記錄一次，術(shù)后隨訪術(shù)畢后 3 天完成）。 中國最大的管理資源中心 (大量免費(fèi)資源共享 ) 第 2 頁 共 70 頁 2. 記錄應(yīng)按表中所列項(xiàng)目逐次填寫，如病人姓名、性別、年齡、床號、住院號等，力求精確，文字簡明扼要，記錄客觀詳盡，字體工整潔凈。 3. 術(shù)中搶救病人時(shí)，搶救措施，所用藥物應(yīng)詳細(xì)記錄。 4. 麻醉小結(jié)應(yīng)于術(shù)畢完成，最長不超過 24 小時(shí)。其內(nèi)容包括：麻醉分析，循環(huán)與呼吸功能的變化，存在的問題及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)等。 5. 麻醉記錄單一式兩份（兩聯(lián)復(fù)寫），一頁留在麻醉科存檔 ，一頁存放于病人病歷保存。 6. 術(shù)后隨訪內(nèi)容：有無麻醉并發(fā)癥，治療經(jīng)過和療效，全麻完全蘇醒時(shí)間，椎管內(nèi)阻滯，神經(jīng)叢阻滯開始出現(xiàn)疼痛時(shí)間。術(shù)后如有異常表現(xiàn)，記錄處理方法。 7. 麻醉記錄的具體填寫方法可參照《現(xiàn)代麻醉學(xué)》有關(guān)章節(jié)。 （ 任永功 ） 第三節(jié) 麻醉前注意事項(xiàng) 1. 手術(shù)當(dāng)日麻醉前必須檢查氧氣、笑氣（氧化亞氮）、吸引器，并正確接通氣源。 2. 全身麻醉前應(yīng)檢查麻醉機(jī)是否運(yùn)轉(zhuǎn)正常，麻醉用具齊備。 3. 基礎(chǔ)麻醉，靜脈全身麻醉必備氣管內(nèi)插管搶救器具。 4. 椎管內(nèi)阻滯麻醉所用麻醉包，使用前檢查消毒日期。 5. 病人進(jìn)入手術(shù)室后首先開放靜脈，保證輸液通路（小兒不合作者可在基礎(chǔ)麻醉下行靜脈穿刺）。 6. 監(jiān)測血壓、脈搏（有條件者應(yīng)監(jiān)測心電圖、血氧飽和度）后再行麻醉操作。 7. 嚴(yán)格無菌操作，麻醉前施麻醉者應(yīng)洗凈雙手，防止交叉感染。 8. 氣管內(nèi)插管或各種穿刺兩次以上均未成功者，應(yīng)由上級醫(yī)師接手操作，若仍遇困難者應(yīng)請示主任協(xié)助和指導(dǎo)解決。 9. 凡經(jīng)術(shù)前討論的疑難重危病人，應(yīng)按集體討論意見方案實(shí)施麻醉。 10. 凡估計(jì)麻醉后可能出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸循環(huán)障礙（心跳驟停）者，應(yīng)等主要手術(shù)醫(yī)師，手術(shù)室巡回護(hù)士到齊后方可開始實(shí)施麻醉，以便一旦出現(xiàn)意外能即時(shí)搶救病人。 （ 任永功 ） 中國最大的管理資源中心 (大量免費(fèi)資源共享 ) 第 3 頁 共 70 頁 第四節(jié) 基礎(chǔ)麻醉 基礎(chǔ)麻醉的目的主要是消除病人的精神緊張，為其他麻醉方法創(chuàng)造條件?；A(chǔ)麻醉本身無鎮(zhèn)痛功效，必須配合其他麻醉方法才能施行手術(shù)。 【 適應(yīng)證 】 1. 小兒各種短小手術(shù)、體表手術(shù)，如切開引流、骨折復(fù)位、拆線、外傷縫合、包皮環(huán)切手術(shù)等。 2. 幫助小兒實(shí)施各種診斷性檢查：如 CT 檢查及 X 線造影等。 3. 小兒各種部位麻醉及全身麻醉前的輔助麻醉。 【 常用基礎(chǔ)麻醉方法 】 1. 氯胺酮基礎(chǔ)麻醉。一般按 4～ 6mg/kg 體重肌肉注射，注射后 3～ 5 分鐘入睡 ,維持 30 分鐘左右 ,這是目前臨床上應(yīng)用最多的方法。遇已開放靜脈者 ,則改用靜脈注射 ,氯胺酮?jiǎng)┝繛?1～ 2mg／ kg 體重，維持 15 分鐘左右。對于手術(shù)時(shí)間長者，可加用安定或γ OH 輔助麻醉。 2. 硫噴妥鈉肌肉注射基礎(chǔ)麻醉。主要用于 3 個(gè)月至 6 歲以內(nèi)的小兒。一般用 ％硫噴妥鈉溶液按 15～ 20mg/kg 體重肌肉注射，體弱或 3 至 12 個(gè)月嬰兒， 劑量宜減至 10～ 15mg/kg 體重，一次總量不能超過 。用藥后一般于 5 分鐘左右入睡，維持 45～ 60 分鐘。如果注藥 20 分鐘后仍不入睡，可再追加半量。此法由于效果不及氯胺酮，故目前臨床上已很少采用。 【 注意事項(xiàng) 】 1. 術(shù)前常規(guī)禁食、禁飲 6 小時(shí)以上。 2. 術(shù)前 30 分鐘肌肉注射阿托品或東莨菪堿以減少呼吸道分泌物。 3. 準(zhǔn)備好急救用品：包括吸引器、氧氣、面罩以及氣管插管用具等。 4. 密切觀察呼吸、血壓及心率變化，有條件時(shí)用脈搏血氧飽和度儀連續(xù)監(jiān)測。 5. 遇顱內(nèi)壓增高、眼內(nèi)壓增高以及癲癇病人禁用氯胺酮。 6. 凡術(shù)前已有呼吸道部分梗阻、哮喘發(fā)作史以及 3 個(gè)月以下嬰兒禁用硫噴妥鈉。 7. 硫噴妥鈉肌肉注射的部位應(yīng)選擇臀部外上方的肌肉深層，禁忌注入皮下，更不能注于坐骨神經(jīng)部位。 （ 李少君 ） 中國最大的管理資源中心 (大量免費(fèi)資源共享 ) 第 4 頁 共 70 頁 第五節(jié) 靜脈全身麻醉 【 分 類 】 將全麻藥注入靜脈，經(jīng)血液循環(huán)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生全身麻醉的方法稱為靜脈全身麻醉。根據(jù)用藥種類不同，可分為單一藥物麻醉，方法簡易，但總用藥量有限制；復(fù)合麻醉系采用 2 種以上的靜脈麻醉藥（ 包括催眠藥、鎮(zhèn)痛藥和肌松藥） ， 充分發(fā)揮每一種藥物的優(yōu)點(diǎn)，互補(bǔ)缺點(diǎn)，用較小劑量達(dá)到鎮(zhèn)痛記憶消失和肌肉松弛的目的，亦稱“平衡麻醉”或“全憑靜脈麻醉”。如同時(shí)輔以吸入麻醉，則稱為“靜吸復(fù)合全麻”。 【 基本原則 】 1. 嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證，根據(jù)手術(shù)需要選擇麻醉藥及麻醉方法。 2. 多種麻醉藥復(fù)合使用時(shí)，注意藥物之間的互相作用，有機(jī)配伍，使正作用相加，副作用互相減弱或抵消。 3. 應(yīng)以滿足鎮(zhèn)痛、睡眠和肌松為目的合理選配藥物。 4. 恰當(dāng)掌握用藥量，避免多次或連續(xù)用藥致積 蓄中毒。 5. 靜脈全麻期間應(yīng)保持呼吸道通暢，除短小手術(shù)外，應(yīng)在氣管內(nèi)插管下進(jìn)行。掌握麻醉深度，嚴(yán)密觀察呼吸和循環(huán)情況。 6. 必須常規(guī)備好麻醉機(jī)、氧氣、負(fù)壓吸引及氣管插管器械并檢查無誤后方可實(shí)施麻醉。 7. 麻醉前常規(guī)使用顛茄類藥物及鎮(zhèn)靜劑。 【 硫噴妥鈉靜脈麻醉 】 1. 適應(yīng)證： (1) 四肢及軀干無需肌松的短小手術(shù)； (2) 全身麻醉的誘導(dǎo)或行小兒基礎(chǔ)麻醉； (3) 輔助麻醉劑； (4) 抗驚厥及治療局麻藥中毒。 2. 禁忌證： (1) 急、慢性呼吸道梗阻； (2) 難以保持呼吸道通暢（包括潛在呼吸道梗阻因素）； (3) 支氣管哮喘和對硫噴妥鈉過敏患者； (4) 嚴(yán)重低血壓休克； 中國最大的管理資源中心 (大量免費(fèi)資源共享 ) 第 5 頁 共 70 頁 (5) 嚴(yán)重心功能不全或肝腎功能不全； (6) 上消化道梗阻、大出血或飽胃屬相對禁忌。 3. 注意事項(xiàng)： (1) 用注射用水或生理鹽水將硫噴妥鈉稀釋成 ％溶液（小兒可用 1％～ 2％溶液）； (2) 小兒基礎(chǔ)麻醉：一般多適用于半歲～ 6 歲小兒，稀釋 2%或 %溶液，按 15～ 20mg/kg 體重計(jì)算，作深部肌肉注射，注射后 3～ 5min 內(nèi)入睡，約可維持 30～ 45min。第二次追加量為首次量的 1/3～1/2。 (3) 靜注硫噴妥鈉速度不可過快（開始 5ml 可稍快），誘導(dǎo)時(shí)應(yīng)注意呼吸和循環(huán)的變化。全麻誘導(dǎo)一般不超過 ，最多不宜超過 ，總量不超過 。 (4) 麻醉中應(yīng)保持呼吸道通暢，并警惕呼吸抑制和可能發(fā)生的返流誤吸、喉痙攣。 (5) 靜脈注射時(shí)不可漏出血管外，必要時(shí)立即用 %～ %普魯卡因局部封閉注射，以達(dá)到稀釋止痛，防止壞死的目的。 【 氯胺酮麻醉 】 1. 適應(yīng)證： (1) 短小手術(shù)、體表手術(shù)、某些造影，診斷性檢查，心血管造影等； (2) 某些小兒手術(shù)； (3) 用于燒傷清創(chuàng)換藥； (4) 用作復(fù)合麻醉； (5) 單獨(dú)應(yīng)用分離麻醉，亦可作為局麻或各種阻滯麻醉的輔助用藥； (6) 配用琥珀膽堿可行誘導(dǎo)插管，適用于休克或低血壓病人。 2. 禁忌證： (1) 嚴(yán)重高血壓（ 160/100mmHg 以上）或有腦血管意外病史者； (2) 心功能不全及主動(dòng)脈瘤； (3) 顱內(nèi)高壓； (4) 對眼內(nèi)壓增高或內(nèi)眼手術(shù) 均不宜采用； (5) 精神分裂癥及癲癇病人； (6) 甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)及腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤患者不宜使用。 3. 用法： (1) 用藥標(biāo)準(zhǔn)： 中國最大的管理資源中心 (大量免費(fèi)資源共享 ) 第 6 頁 共 70 頁 1) 氯胺酮肌注為 4～ 5mg/kg， 1～ 5 分鐘起作用，維持 15～ 30 分鐘。 2) 氯胺酮 1～ 2mg/kg 靜注， 15 秒起作用， 30 秒神志消失，維持 5～ 15 分鐘，追加量為首次量 1/2～全量，可重復(fù) 2～ 3 次，總量最好不超過 6mg/kg。 3) ％氯胺酮靜滴可維持麻醉，時(shí)間較長的手術(shù)宜復(fù)合用藥，如安定、γ－羥基丁酸鈉等。 (2) 可抑制呼吸，與注藥速度亦可有關(guān)，尤以復(fù)合用藥時(shí)。使用時(shí)必須有人工呼吸、吸氧和吸引的準(zhǔn)備。 (3) 氯胺酮用藥后肌張力增加，下頜關(guān)節(jié)不松，咽喉反射存在，分泌物較多時(shí)可引起上呼吸道梗阻。 (4) 氯胺酮不抑制內(nèi)臟牽拉反應(yīng)。 (5) 少數(shù)失血過多的患者，使用氯胺酮后不但血壓不升，反有可能使心收縮力降低，血壓下降。 (6) 對術(shù)后譫妄的病人，可給安定、氟哌啶等鎮(zhèn)靜劑對癥處理。 (7) 個(gè)別嗜酒患者耐量可增大，用量過多可引起驚厥，可用毒扁豆堿類藥逆轉(zhuǎn)。 (8) 首次注藥后，心血管反應(yīng)較明顯；多次靜脈推注用藥后可出現(xiàn)耐藥性。 4. 注意事項(xiàng)：術(shù)前給予顛茄類藥物與鎮(zhèn)靜劑。 【 γ－羥丁酸鈉靜脈麻醉 】 1. 適應(yīng)證： (1) 麻醉誘導(dǎo)和麻醉維持，對呼吸、循環(huán)、肝腎功能受損、全身情況差和心動(dòng)過速者尤為可