【正文】 本辦法自2012年12月1日起執(zhí)行。醫(yī)務(wù)處根據(jù)各科室開(kāi)展臨床路徑（或單病種）病種，對(duì)第一診斷為路徑（或單病種）病種數(shù)的病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)算入路徑率。經(jīng)核實(shí)，臨床路徑（或單病種）表單執(zhí)行與病程記錄中執(zhí)行內(nèi)容不一致，內(nèi)容混亂的病歷，視為虛假病歷，按照丙級(jí)病歷處罰。符合進(jìn)入臨床路徑（或單病種）標(biāo)準(zhǔn)，但未進(jìn)入的病例，由我院臨床路徑與單病種質(zhì)量指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組討論確定后，每例給予相應(yīng)科室100元罰款。二、獎(jiǎng)懲辦法對(duì)臨床路徑（或單病種）執(zhí)行完整或執(zhí)行中有變異但未退出的病例，經(jīng)醫(yī)務(wù)處審查合格后，每例給予完成路徑（或單病種）醫(yī)師100元獎(jiǎng)勵(lì)。醫(yī)務(wù)處根據(jù)上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)相關(guān)規(guī)定，檢查臨床路徑表單和單病種質(zhì)量控制表執(zhí)行情況是否與病程記錄內(nèi)容相一致，確定臨床路徑（或單病種）實(shí)施的正確性和真實(shí)性。各臨床科室于次月3日前，由個(gè)案管理員上報(bào)臨床路徑病種登記表、臨床路徑病種相關(guān)非特異性指標(biāo)月評(píng)估表、未進(jìn)入臨床路徑病種登記表、臨床路徑變異退出登記表和單病種質(zhì)量控制統(tǒng)計(jì)表及單病種質(zhì)量控制匯總月報(bào)表。順利完成路徑（或單病種）或變異未退出病例，在病程記錄后必須附有已執(zhí)行的臨床路徑表單、變異記錄單、單病種質(zhì)量控制表，由科室每月統(tǒng)一收集，與每月月報(bào)表同時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)處。附件9 呼圖壁縣人民醫(yī)院臨床路徑與單病種質(zhì)量管理考核評(píng)價(jià)表科室： 檢查人： 檢查日期： 年 月 日檢查內(nèi)容分值檢 查 方 法扣 分 方 法扣分理由得分組織制度（10分）成立臨床路徑（或單病種）實(shí)施小組5分查看臨床路徑（或單病種）實(shí)施小組文本；提問(wèn)一名醫(yī)護(hù)人員是否知曉醫(yī)院及科室臨床路徑組織機(jī)構(gòu)分級(jí)無(wú)小組名單扣2分；無(wú)小組職責(zé)扣2分；不熟悉組織機(jī)構(gòu)扣1分查看相關(guān)制度及文件的保存5分查看科室管理制度；查看醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件是否保存；查看臨床路徑（或單病種）實(shí)施小組活動(dòng)登記本、患者信息登記等無(wú)管理制度扣1分，無(wú)文件保存扣1分；無(wú)實(shí)施小組活動(dòng)記錄、患者信息登記各扣1分培訓(xùn)學(xué)習(xí)（20分）科室參加醫(yī)院培訓(xùn)和學(xué)習(xí)10分核對(duì)醫(yī)院培訓(xùn)簽到表無(wú)原因有一人一次不參加扣2分，主要人員不參加扣3分科室培訓(xùn)與交流7分查看培訓(xùn)記錄，科室每月至少組織1次培訓(xùn)和交流沒(méi)有培訓(xùn)記錄扣7分，記錄不全扣3分臨床組織學(xué)習(xí)考核3分查看科室組織學(xué)習(xí)資料、考核試卷無(wú)學(xué)習(xí)資料或試卷扣3分路徑實(shí)施（50分）患者準(zhǔn)入和退出標(biāo)準(zhǔn)5分提問(wèn)醫(yī)護(hù)人員是否知曉本科室患者準(zhǔn)入和退出標(biāo)準(zhǔn)不知道扣5分，回答不全扣2分醫(yī)護(hù)是否嚴(yán)格按照要求實(shí)施診療15分通過(guò)信息系統(tǒng)和下科室對(duì)出院病歷信息調(diào)查不合理增加或減少的項(xiàng)目未作記錄一次扣3分，虛報(bào)變異原因的一次扣5分患者入路徑（或單病種）率是否≥80%，出徑率是否≥70%10分調(diào)取本月病種患者數(shù)量及入路徑（或單病種）患者數(shù)量及完成數(shù)入路徑（或單病種）率不達(dá)標(biāo)扣5分，該入路徑?jīng)]有入路徑一次扣2分退出路徑（或單病種）病例是否討論5分如有退出患者，查看科室活動(dòng)登記本是否有記錄并進(jìn)行討論無(wú)記錄扣5分，無(wú)討論登記扣3分，記錄不全扣1分病種患者宣教工作5分到病房詢(xún)問(wèn)患者未對(duì)患者宣教1例扣2分整合醫(yī)療資源，促工作實(shí)施10分調(diào)查科室是否就路徑（或單病種）執(zhí)行過(guò)程中存在的問(wèn)題，整合并利用醫(yī)療資源，提出應(yīng)對(duì)措施未對(duì)存在的問(wèn)題提出可行的措施扣15分，提出措施未執(zhí)行扣15分評(píng)估總結(jié)（20分）每月3日前上報(bào)科室資料5分查看上報(bào)科室資料完整性和準(zhǔn)確性不按時(shí)上報(bào)扣5分，資料不全扣3分，不準(zhǔn)確扣2分患者變異情況分析總結(jié)及建議10分查看每月變異情況總結(jié)及建議的書(shū)面記錄，是否持續(xù)改進(jìn)無(wú)本月書(shū)面路徑變異總結(jié)扣10分，內(nèi)容不全扣5分，未做到持續(xù)改進(jìn)扣5分 針對(duì)變異情況有自查修訂意見(jiàn)5分查看有無(wú)對(duì)表單的修改內(nèi)容及相關(guān)記錄未對(duì)表單的不合理項(xiàng)目及時(shí)進(jìn)行修訂的扣5分附件10呼圖壁縣人民醫(yī)院臨床路徑與單病種質(zhì)量獎(jiǎng)懲辦法各科室： 為進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范診療行為，保證醫(yī)療安全，順利推進(jìn)臨床路徑與單病種管理工作開(kāi)展，經(jīng)醫(yī)院臨床路徑與單病種質(zhì)量管理委員會(huì)研究，特制定醫(yī)院臨床路徑與單病種質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法。臨床路徑（或單病種）實(shí)施小組根據(jù)質(zhì)量改進(jìn)建議制訂質(zhì)量改進(jìn)方案，并及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)處。十、臨床路徑（或單病種）工作的過(guò)程管理：實(shí)施小組每月常規(guī)統(tǒng)計(jì)病種評(píng)價(jià)相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)，并上報(bào)醫(yī)務(wù)處。八、臨床路徑實(shí)施流程：見(jiàn)《臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作實(shí)施方案》附件3 九、我院設(shè)立緊急情況警告值管理制度。六、臨床路徑（或單病種）文本包括醫(yī)師版臨床路徑表單、患者版臨床路徑告知單、單病種質(zhì)量控制指標(biāo)和質(zhì)量控制表格。 循證醫(yī)學(xué)的運(yùn)用應(yīng)當(dāng)基于實(shí)證依據(jù)，缺乏實(shí)證依據(jù)時(shí)應(yīng)當(dāng)基于專(zhuān)家（專(zhuān)業(yè)團(tuán)體）共識(shí)。 非醫(yī)囑類(lèi)項(xiàng)目包括健康教育指導(dǎo)和心理支持等項(xiàng)目。三、選擇實(shí)施臨床路徑（或單病種）的病種原則常見(jiàn)病、多發(fā)??；治療方案相對(duì)明確，技術(shù)相對(duì)成熟，診療費(fèi)用相對(duì)穩(wěn)定，疾病診療過(guò)程中變異相對(duì)較少；優(yōu)先選擇衛(wèi)生行政部門(mén)已經(jīng)制定的臨床路徑（或單病種）推薦參考文本或質(zhì)量控制表格的病種。（5）科室臨床路徑（或單病種）實(shí)施小組設(shè)立個(gè)案管理員，由臨床科室具有主治或高年資住院醫(yī)師以上技術(shù)職稱(chēng)的醫(yī)師擔(dān)任。實(shí)施臨床路徑（或單病種）的科室應(yīng)當(dāng)具備以下條件：（1）具備以病人為中心的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)；（2）臨床路徑文本與單病種評(píng)價(jià)指標(biāo)所列診療項(xiàng)目的可行性、連續(xù)性有保障；（3）有良好的流程管理文本和訓(xùn)練；（4）關(guān)鍵環(huán)節(jié)具有質(zhì)控保障；（5）具備緊急情況處置和緊急情況警告值管理制度能力評(píng)估。指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組履行以下職責(zé)： 對(duì)臨床路徑與單病種的實(shí)施進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)；制訂臨床路徑與單病種的評(píng)價(jià)指標(biāo)和評(píng)價(jià)程序；對(duì)臨床路徑與單病種實(shí)施過(guò)程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)和分析；根據(jù)評(píng)價(jià)分析結(jié)果提出臨床路徑與單病種管理的改進(jìn)措施。（三）臨床路徑與單病種質(zhì)量指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組臨床路徑與單病種質(zhì)量指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組由分管醫(yī)療工作的副院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，相關(guān)職能部門(mén)（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、質(zhì)控科等）負(fù)責(zé)人和部分專(zhuān)家任成員。（二）臨床路徑與單病種質(zhì)量管理專(zhuān)家組由分管醫(yī)療工作的副院長(zhǎng)及相關(guān)科室主任擔(dān)任組長(zhǎng)，各臨床及醫(yī)技科室主任、相關(guān)職能部門(mén)主任及臨床專(zhuān)家任成員。（一）臨床路徑管理與單病種委員會(huì)由醫(yī)院院長(zhǎng)和分管醫(yī)療工作的副院長(zhǎng)分別擔(dān)任正、副主任及各臨床及醫(yī)技科室主任、相關(guān)職能部門(mén)主任及臨床專(zhuān)家任成員。二、我院成立臨床路徑與單病種管理委員會(huì)、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理專(zhuān)家組、臨床路徑與單病種質(zhì)量指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組。C 在確認(rèn)未執(zhí)行后，可以直接進(jìn)入HF9 埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器ICD適應(yīng)癥 A心衰伴低LVEF者，曾有心臟停搏、心室顫動(dòng)（VF）、或伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室性心動(dòng)過(guò)速（VT），推薦植入ICD作為二級(jí)預(yù)防（Ⅰ類(lèi)推薦，證據(jù)級(jí)別：A） B 缺血性心臟病患者，MI后至少40天，LVEFC≤30%，長(zhǎng)期優(yōu)化藥物治療后NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ級(jí)，合理預(yù)期生存期超過(guò)一年且功能良好，推薦植入ICD作為一級(jí)預(yù)防減少心臟性猝死，從而降低總死亡率（Ⅰ類(lèi)推薦，證據(jù)級(jí)別：A）C 非缺血性心臟病患者， LVEFC≤30%,長(zhǎng)期最佳藥物治療后NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ級(jí)，合理預(yù)期生存期超過(guò)一年且功能良好，推薦植入ICD作為一級(jí)預(yù)防減少心臟性猝死，從而降低總死亡率（Ⅰ類(lèi)推薦，證據(jù)級(jí)別：B） 患者獲得（CRT）治療日期 編碼 ICD9CM3：（CRTP） ICD9CM3：（CRTD） ICD9CM3： ICD9CM3：（CRTP） 患者實(shí)際獲得治療日期： 年 月 日 決定指征醫(yī)師職稱(chēng)： 醫(yī)師 主治醫(yī)師 副主任醫(yī)師 主任醫(yī)師 操作醫(yī)師職稱(chēng)： 醫(yī)師 主治醫(yī)師 副主任醫(yī)師 主任醫(yī)師HF9：為患者提供心力衰竭（HF）健康教育 入院評(píng)估內(nèi)容有記錄 、觀察并監(jiān)測(cè)生命體征、出入量、體重、水腫及化驗(yàn)檢查等情況，準(zhǔn)確評(píng)估患者體液潴留程度 ，可從入院就開(kāi)始進(jìn)行健康指導(dǎo) 住院期間控制危險(xiǎn)因素及誘發(fā)因素的宣教實(shí)施有記錄 、心肌?。ㄐ募p傷感染，酒精或毒品）或心臟負(fù)荷過(guò)重心臟?。ㄈ缪獕焊?、腎臟病、糖尿病或先心病、甲亢、貧血等）的指導(dǎo)，病歷中有記錄 、適量飲食、控制液體入量 、戒酒、適量運(yùn)動(dòng)，防治呼吸道感染 住院期間非藥物治療前后指導(dǎo)實(shí)施有記錄 、患肢活動(dòng)范圍及CRT植入后的注意事項(xiàng)等方面的指導(dǎo) ，應(yīng)告知患者心臟預(yù)后，包括猝死與非猝死危險(xiǎn)、ICD的有效性、安全性與危險(xiǎn)以及ICD放電相關(guān)事件的發(fā)生 出院指導(dǎo)實(shí)施有記錄 ，并告知常見(jiàn)的藥物副作用 ，提高病人的治療依從性，及早發(fā)現(xiàn)體重和臨床狀態(tài)的變化，及時(shí)采取治療措施防止病情惡化結(jié)果質(zhì)量HF10：住院日/住院費(fèi)用 住院費(fèi)用： 總計(jì)住院費(fèi)用： 元 藥費(fèi)： 元 住院天數(shù) 住院 天 診療結(jié)果 痊愈 好轉(zhuǎn) 無(wú)效 死亡 心源性死亡 風(fēng)險(xiǎn)因素(既往史) A年齡65歲以上 B糖尿?。―M）和糖尿病并發(fā)癥 C冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（CABG）手術(shù)的歷史 D充血性心力衰竭 E慢性阻塞性肺疾病 F急性冠脈綜合征 G終末期腎臟疾病或透析 H腎功能衰竭 I風(fēng)濕性心臟瓣膜病 J偏癱，截癱，癱瘓 K血液病 L嚴(yán)重心律失常 M轉(zhuǎn)移性癌和急性白血病 N癌癥 O褥瘡或慢性皮膚潰瘍 P嚴(yán)重哮喘 R癡呆和衰老 S血管或循環(huán)系統(tǒng)疾病 T藥物/酒精濫用/依賴(lài)/精神病 U腦血管疾病 V肺炎 W冠狀動(dòng)脈粥樣硬化/其他慢性缺血性心臟病 X曾有心絞痛/陳舊性心肌梗死 Y曾有前壁心肌梗死 Z曾有其他位置的心肌梗死 出院時(shí)去向 A轉(zhuǎn)入外院繼續(xù)康復(fù)治療 B轉(zhuǎn)入社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)康復(fù)治療 C轉(zhuǎn)入康復(fù)機(jī)構(gòu)治療 D轉(zhuǎn)入護(hù)理院 E回家休養(yǎng) F其他單病種圍手術(shù)期預(yù)防感染質(zhì)量控制表報(bào)告醫(yī)生： 報(bào)告時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分患者信息姓名：住院號(hào)：出生日期： 年 月 日費(fèi)用支付方 方式A公費(fèi)醫(yī)療 B基本醫(yī)療保險(xiǎn) C商業(yè)保險(xiǎn) D 自費(fèi) E其他入院途徑A 門(mén)診 B急診 C院內(nèi)臨床科室轉(zhuǎn)科 D外院轉(zhuǎn)入診療時(shí)間發(fā)病日期： 年 月 日入院日期： 年 月 日出院日期： 年 月 日手術(shù)起始時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分手術(shù)終止時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分手術(shù)名稱(chēng)與ICD9CM3 編碼○甲狀腺切除術(shù) ICD9CM3:；；；○半月板摘除術(shù) ICD9CM3: ，○子宮摘除術(shù) ICD9CM3:；；；；○乳腺手術(shù) ICD 9CM3：過(guò)程質(zhì)量 抗菌藥物選擇 A 青霉素類(lèi)（青霉素、阿莫西林等）B 多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）C 大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)D 第一代或第二代頭孢菌素（如頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克羅等）E 喹諾酮類(lèi)（如左氧氟沙星、莫西沙星等）F β內(nèi)酰胺類(lèi)/β內(nèi)酰胺抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸鉀，氨芐西林/舒巴坦等）G 其他 H 不使用抗生素選用其他抗抗菌藥物的因素素A 在病歷中的主要診斷與次要診斷中為感染者B 有記錄顯示手術(shù)前患者正處在使用抗菌藥物治療感染的進(jìn)程程中C 臨床醫(yī)師認(rèn)為有使用抗菌藥物治療的禁忌癥D 甲氧西林葡萄球菌發(fā)生率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可選用去甲萬(wàn)古霉素預(yù)防感染E 其他手術(shù)前抗菌藥物進(jìn)入體內(nèi)時(shí)間（計(jì)算以麻醉記錄單時(shí)間為準(zhǔn)） A 手術(shù)切皮前30min；B 手術(shù)切片前1h C ； D 手術(shù)切皮前2h；使用首次抗菌藥物治療途徑A im B iv C ivgtt D po手術(shù)時(shí)間A ≤3小時(shí) B≥3小時(shí)術(shù)中出血量 A≤1500ml B ≥1500ml術(shù)中追加用藥A 術(shù)中給予第二劑抗菌藥物 B 術(shù)中未追加用藥術(shù)后預(yù)防性抗菌藥結(jié)束使用時(shí)間A術(shù)后24小時(shí)內(nèi)結(jié)束使用； B術(shù)后48小時(shí)內(nèi)結(jié)束使用；C術(shù)后72小時(shí)內(nèi)結(jié)束使用； D術(shù)后96小時(shí)內(nèi)結(jié)束使用；E術(shù)后120小時(shí)內(nèi)結(jié)束使用； F術(shù)后120小時(shí)后繼續(xù)使用；術(shù)后72小時(shí)之后繼續(xù)使用原因A 在主要診斷或次要診斷中術(shù)前有感染或具備潛在高危感染因素B術(shù)前2448小時(shí)因接受抗菌藥物治療的患者，術(shù)后仍需繼續(xù)使用C在手術(shù)兩天后，被確認(rèn)為感染者并行治療的患者D 臨床醫(yī)師認(rèn)為有繼續(xù)使用抗菌藥治療的適應(yīng)者E