【正文】 57 / 57。(8) 有醫(yī)療廢棄物處理的規(guī)范與流程。(6) 有預(yù)防和控制院內(nèi)感染的管理制度、流程及規(guī)范。(4) 有急救設(shè)備及管理制度，處于性能良好、備用狀態(tài)。(2) 有各項質(zhì)量管理制度、崗位職責(zé)、工作流程、準入制度和技能標準。透析間、治療室空氣達標。(8) 有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案，有演練。(6) 對發(fā)生院內(nèi)感染者的護理消毒隔離措施到位，有監(jiān)測記錄。(4) 重癥患者分級護理措施落實到位。(2) 有護理專項質(zhì)量管理考核標準、培訓(xùn)及記錄。，設(shè)置其它特殊護理單元的護理質(zhì)量指標監(jiān)測與改進效果評價的記錄。【A】符合“B”，并對手衛(wèi)生規(guī)范等制度的執(zhí)行有監(jiān)管，執(zhí)行率≥95%，評價該進成效有記錄。，標識清晰。（ ）【B】級材料：，護理人員洗手符合規(guī)范要求，細菌培養(yǎng)監(jiān)測，并達標。（ ），標識清晰。【B】符合“C”，并，護理人員洗手符合規(guī)范要求，細菌培養(yǎng)監(jiān)測，并達標。（ ）【C】級材料：，護理人員知曉手衛(wèi)生規(guī)范、隔離措施與履職要求。有傳染病患者消毒隔離制度?！綜】。（ ）【A】級材料：有考核評價與持續(xù)改進的具體措施?！綛】符合“C”，并，對存在問題有改進措施。3. 有高危新生兒和疑似傳染病的新生兒采取隔離措施并作標識。（ ）【C】級材料：1. 有重癥新生兒護理規(guī)范，新生兒病室護理質(zhì)量專項考核標準，有培訓(xùn)。（ ），符合新生兒護理要求。（ ），有培訓(xùn)。安全措施落實到位。（ ）≤4名普通患者或≤2名重癥患者。（ ）【B】級材料：護理人員按工作年限或職稱分層培訓(xùn)，考核合格。(11) 有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案，有演練。(9) 有專業(yè)知識培訓(xùn)，有計劃。(6) 有護理質(zhì)量考核標準，有培訓(xùn)、有實施，并有記錄(7) 護理人員嚴格無菌操作，手衛(wèi)生規(guī)范，戴口罩帽子。1名護理人員負責(zé)≤6名普通患者或≤3名重癥患者。【C】，考核合格。（ ）【A】級材料：對科室落實“工作制度，崗位職責(zé)，護理常規(guī)、專業(yè)技術(shù)規(guī)范”的成效與“突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案”演練效果有評價與持續(xù)改進的具體措施。、崗位職責(zé)和護理常規(guī)及時修訂。（ ）、崗位職責(zé)和護理常規(guī)及時修訂。、規(guī)范、崗位職責(zé)、突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案或流程與履職要求。（ ）【C】級材料：、規(guī)范，對護士有培訓(xùn)、考核。（ ），突出?？菩?，對應(yīng)急預(yù)案有培訓(xùn)。有護理管理制度、規(guī)范、崗位職責(zé)、工作流程、護理常規(guī)，有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案或流程。（ ）【A】級材料：對培訓(xùn)計劃及落實情況有評價與監(jiān)督，體現(xiàn)持續(xù)改進，有記錄。（ ）【B】級材料：對崗位培訓(xùn)有考核及效果評價。（ ）【C】級材料：有崗位培訓(xùn)計劃，體現(xiàn)消毒供應(yīng)工作特點。建立工作人員的在職繼續(xù)教育制度，根據(jù)專業(yè)進展，開展培訓(xùn)，更新知識。（ ），體現(xiàn)持續(xù)改進，有記錄。（ ）【B】級材料：清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測符合監(jiān)測標準要求，質(zhì)量控制過程的記錄符合追溯要求。（ ）。消毒供應(yīng)中心行業(yè)標準要求，專人負責(zé)質(zhì)量監(jiān)測工作。（ ）【A】級材料：規(guī)章制度及工作流程及時修訂、完善，體現(xiàn)持續(xù)改進。，改進工作。（ ），改進工作?！綛】符合“C”，并、工作流程及應(yīng)急預(yù)案健全，具有專科特色。（ ）【C】級材料：、工作流程及應(yīng)急預(yù)案?！綜】、工作流程及應(yīng)急預(yù)案。（ ）【A】級材料：相關(guān)職能部門對制度的執(zhí)行有評價與監(jiān)督，體現(xiàn)持續(xù)改進，有記錄。（回收、清洗、消毒及滅菌）完成。（ ）、水電氣供應(yīng)，符合管理規(guī)范要求?！綛】符合“C”，并。，確保滿足崗位需求。（ ）【C】級材料：，設(shè)專職護士長負責(zé)，并有監(jiān)督。（ ），對所有需要消毒或滅菌后重復(fù)使用的診療器械、器具和物品由消毒供應(yīng)中心/室回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)。實施集中管理，合理配備工作人員，符合衛(wèi)生部管理消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范要求。（ ）【A】級材料：。(10) 有突發(fā)事件【A】符合“B”，并。(8) 有供應(yīng)室感染監(jiān)測記錄。(7) 有與相關(guān)科室關(guān)于滅菌物品質(zhì)量信息聯(lián)系制度。(5) 有滅菌效果監(jiān)測設(shè)施設(shè)備，有操作流程與判定標準。，記錄存在問題與缺陷。去污區(qū)與檢查、包裝及滅菌區(qū)之間有潔、污物品傳遞通道；并分別設(shè)人員出入緩沖間（帶）。、任務(wù)及工作量，合理配置清洗消毒設(shè)備及配套設(shè)施，符合規(guī)范要求。（ ）【B】級材料：、值班室、辦公室、休息室、衛(wèi)生間等。緩沖間（帶）應(yīng)設(shè)洗手設(shè)施，無菌物品存放區(qū)內(nèi)不應(yīng)設(shè)洗手池。（ ）、檢查、包裝及滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)之間有實際屏障。工作區(qū)域包括去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)。4. 配置有基本消毒滅菌設(shè)備設(shè)施。 、工作流程、崗位職責(zé)、操作常規(guī)。（ ）【C】級材料：、物品處理流程合理，符合相關(guān)規(guī)范要求，.輔助區(qū)域包括工作人員更衣室、值班室、辦公室、休息室、衛(wèi)生間等。污染物品有污物通道，清潔物品有清潔物品通道。根據(jù)工作崗位的不同需要，配備相應(yīng)的個人防護用品。（ ），通風(fēng)、采光良好，分區(qū)（輔助區(qū)域、工作區(qū)域等）明確并有間隔。工作區(qū)域劃分符合消毒隔離要求。（室）護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。（ ）【A】級材料：，效果良好。【A】符合“B”，并，效果良好。，處理相關(guān)物品及器械時，應(yīng)穿戴適宜的防護用具，防護措施落實到位。（ ）【B】級材料：，有交接記錄。（ ），處理相關(guān)物品及器械時，應(yīng)穿戴適宜的防護用具，防護措施落實到位?！綛】符合“C”，并，有交接記錄?！夺t(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》、《醫(yī)療廢棄物管理條例》等相關(guān)管理制度及所需設(shè)施。，每24小時清潔消毒一次。、消毒、滅菌、存放等環(huán)節(jié)規(guī)范。、空氣質(zhì)量、環(huán)境等進行監(jiān)測，有記錄。（ ），感染控制制度與手衛(wèi)生的執(zhí)行率≥85%，記錄存在問題與缺陷。（ ）。連臺手術(shù)之間、當天手術(shù)全部完畢后，對手術(shù)間及時進行清潔、消毒處理。（ ），使用者知其含義。（ ）、空氣質(zhì)量、環(huán)境等進行監(jiān)測，有記錄。2. 擇期手術(shù)《手術(shù)安全核查》實際執(zhí)行率100%，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）》、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》、《醫(yī)療廢棄物管理條例》等要求，建立手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度及質(zhì)量控制標準，并有培訓(xùn)、考核及監(jiān)督?！続】符合“B”，并“手術(shù)患者交接、手術(shù)安全核查制度”的成效有評價與持續(xù)改進的具體措施。（ ）（醫(yī)務(wù)處、護理部等）部門對手術(shù)安全核查執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查，有分析，有反饋，有整改意見。.【B】符合“C”，并。，有實施記錄。遵醫(yī)囑，為手術(shù)患者實施術(shù)前與術(shù)中用藥（包含使用預(yù)防性抗菌藥）和治療。 《手術(shù)安全核查》制度，醫(yī)生、麻醉師、護士對手術(shù)患者、部位、術(shù)式等相關(guān)信息核查制度、落實及記錄。（ ）。（ ），有實施記錄。（ ），規(guī)范標本的保存、登記、送檢等流程，有實施記錄。（ ）《手術(shù)安全核查》制度，有醫(yī)生、麻醉師、護理人員對手術(shù)患者、部位、術(shù)式和用物等相關(guān)信息核查制度及相關(guān)落實情況記錄。（ ） 【A】級材料： 達不到手術(shù)室執(zhí)行《手術(shù)安全核查》制度，有患者交接、安全核查、安全用藥、手術(shù)物品清點、標本管理等安全制度，遵醫(yī)囑正確用藥，有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案。（ ）。，手術(shù)室工作經(jīng)歷2年以內(nèi)護理人員數(shù)占總數(shù)≤10%。（ ）?！綛】符合“C”，并，手術(shù)室工作經(jīng)歷2年以內(nèi)護理人員數(shù)占總數(shù)≤10%?！?0%。（ ）【C】級材料：，有考核及記錄。（ ）。（ ）≤20%。手術(shù)室手術(shù)間與護理人員比≥1∶3。（ ）。工作人員配備合理?！続】符合“B”，并護理部、院感部門對改進成效有評價（ ）【A】級材料：護理部、院感部門對改進成效有評價。（ ）【B】級材料：、分區(qū)明確，標識清楚、符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本原則。（ ）【C】級材料：、分區(qū)明確、標識清楚、符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本原則。（ ）。手術(shù)室建筑布局合理、分區(qū)明確，標識清楚、符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本原則。，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。（ ），體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。、為隔離患者實施治療及護理時防護措施到位。（ ）、銳器處理、為隔離患者實施治療及護理時防護措施到位。，護理人員知曉實施流程。，護士知曉，采集血標本有時間記錄。，措施具體，記錄規(guī)范完整。（ ）?！綜】。，有培訓(xùn)與演練。（ ）【A】級材料：、常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。2. 護理記錄書寫的內(nèi)容、關(guān)鍵時間點與醫(yī)療一致。（醫(yī)務(wù)處、護理部等）部門定期進行臨床常見護理技術(shù)操作考核。（ ）（醫(yī)務(wù)處、護理部等）部門定期進行臨床常見護理技術(shù)操作考核。（ ）【C】級材料：“口腔護理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼”臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理指南。（ ）。，如跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等（詳見第三章患者安全目標的第五、七、八、九節(jié)標準的評價要求執(zhí)行）。、工作流程與工作制度進行評價，持續(xù)改進。（ ），有評價與持續(xù)改進。，修訂護理工作制度或完善工作流程，并落實培訓(xùn)?！綛】符合“C”，并“不良事件案例成因分析”年度書面總結(jié)（ ），修訂護理工作制度或完善工作流程，并落實培訓(xùn)。（ ）“不良事件案例成因分析”年度報告（ ）【C】級材料：、討論記錄。 【C】。（ ）【A】級材料：（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性提高?！続】 符合“B”，并（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性。（ ）【B】級材料：（不良）事件與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一報告網(wǎng)絡(luò)，統(tǒng)一管理?！綛】符合“C”，并（不良）事件與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一報告網(wǎng)絡(luò)，統(tǒng)一管理。（ ）【C】級材料：1. 檢查護理不良事件報告制度，有報告激勵制度。（ ）（不良）事件的教育和培訓(xùn)。有主動報告護理不良事件制度與激勵措施。（ ）【A】級材料：護理質(zhì)量考核結(jié)果分析，對結(jié)果評價、反饋并記錄。3. 設(shè)有專業(yè)護理組，對疑難護理問題進行護理會診并有記錄。（ ）【B】級材料：1. 有護理查房、護理會診、護理病歷討論制度。（ ）。3. 有明確的各級護理質(zhì)量管理組織職責(zé)與質(zhì)量目標。（ ）【C】級材料：1. 有院科兩級護理質(zhì)量控制委員會或小組，人員構(gòu)成合理、職責(zé)、權(quán)限范圍明確，有工作記錄?！綜】，人員構(gòu)成合理、職責(zé)明確。四、護理安全管理評審標準評價要點檢查要點責(zé)任科室責(zé)任人不達標原因，下一步整改措施（安全）管理組織，相關(guān)安全職責(zé)明確，有監(jiān)管措施。【A】符合“B”，并對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。（ ）【B】級材料：