【正文】 。 ，解讀評價結果。 【 B】符合“ C”，并 培訓與教育。 與安全指標。 【 C】 、工程師與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理小組，負責醫(yī)療裝備的質量和安全管理。 成立醫(yī)學裝備質量與安全管理小組。 【 A】符合“ B”，并 有監(jiān)管情況與不良事件的分析報告，有改進措施并得到落實。 【 B】符合“ C”，并 ，對高值耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械采購與使用情況監(jiān)督檢查。 （包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械的使用程序與記錄。 （包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械的采購記錄管理。 加強醫(yī)用耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械管理。 【 A】符合“ B”，并 有根據(jù)監(jiān)管提出整改措施并得到落實。 。 【 C】 ，裝備故障時有緊急替代流程。 【 A】符合“ B”，并 急救類、生命支持類裝備要始終保持在待用狀態(tài)。 、生命支持類裝備時刻保持待用狀態(tài)。 用于急 救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)。 ，用于指導裝備的規(guī)范使用。 。 【 C】 。 ，對用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終 保持在待用狀態(tài)，建立全院應急調配機制。 病程記錄及時、完整、準確，符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》。 【 B】符合“ C”，并 、查房情況結合檢查結果有 分析、有判斷，體現(xiàn)三級醫(yī)師的診斷思路和處理方案。 。 病程記錄及時、完整、準確，符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》。 ，有整改措施。 、檢查化驗報告中獲得支持依據(jù)。 住院病案首頁應有主管醫(yī)師簽，應列出患者所有與本次診療相關的診斷與手術、操作名稱。 【 C】 ，各級 醫(yī)師簽字符合病案首頁填寫相關要求，體現(xiàn)三級醫(yī)師負責制。 【 B】符合“ C”，并 質量管理相關部門、病案科以及臨床各科對病歷書寫規(guī)范進行監(jiān)督檢查，對存在問題與缺陷提出整改措施。 ，有處方及檢查化驗報告等查詢功能。 。 為每一位門診、急診患者建立就診記錄或急診留 觀病歷。 、病案科以及臨床各科對病歷書寫規(guī)范進行監(jiān)督檢查，對存在問題與缺陷提出整改措施。還應當包括聯(lián)系人、電話、住院科室等詳細信息。 （ 2）項目包括： 姓名、性別、出生日期（或年齡）。 。 按規(guī)定為門診、急診、住院患者寫書符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求病歷記錄。 【 A】符合“ B”，并 有效控制非計劃再次手術，持續(xù)改進有成效。 。 “非計劃再次手術”作為對手術科室質量評價的重要指標。 有“非計劃再次 手術” 的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。 【 B】符合“ C”，并 根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對性的改進措施。 （ 5）單病種過程（核心 ）質量管理的病種。 （ 3）手術后感染例數(shù)（按“手術風險評估表”的要求分類）。 （ 1）住院重點手術總例數(shù)、死亡例數(shù)、術后非計劃重返再次手術例數(shù)。 醫(yī)院對手術科室有明確的質量與安全指標，醫(yī)院與科室能定期評價，有能夠顯示持續(xù)改進效果的記錄。 ，定期進行評價、分析和反饋。 。 。 、崗位職責和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。 由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，并有開展工作的記錄。 【 A】符合“ B”，并 有重大手術并發(fā)癥的案例分析報告，持續(xù)改進術后質量管理，術后并發(fā)癥預防有效，并發(fā)癥降低。 、高危手術患者有風險評估、有預防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)與措施。 【 C】 。 【 A】符合“ B”，并 術后有醫(yī)療、護理、轉送等多部門協(xié)調服務計劃內容完整、統(tǒng)一，有連續(xù)性。 。 （ 3）在術后適當時間，依照患 者術后病情再評估結果，擬定術后康復、或再手術或放化療等方案。 （ 1）手術后醫(yī)囑必須由手術醫(yī)師或由手術者授權委托的醫(yī)師開具。 制定患者術后醫(yī)療、護理和其他服務計劃。 【 A】符合“ B”，并 手術離體組織送檢率 100%。 ，并有分析、反饋和整改措施。 。 【 C】 （腫瘤）標本的病理學檢查有明確的規(guī)定與流程。 【 B】符合“ C”，并 職能部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施。 。 按照《病歷書寫基本規(guī)范》完成手術記錄與術后首次病程記錄。 【 A】符合“ B”，并 手術預防性抗菌藥使用符合相關規(guī)范。 【 B】符合“ C”，并 1.Ⅰ類切口（手術時間≤ 2小時）手術，預防性抗菌藥使用比例≤ 30%。 。 【 C】 《外科手術部位感染預防和控制技術指南（試行）》要求指導并規(guī)范外科手術部位感染的預防與控制工作。 《外科手術部位感染預防和控制技術指南（試行）》要求指導并規(guī)范外科手術部 位感染的預防與控制工作，手術預防性抗菌藥物應用的選擇與使用時機符合規(guī)范。 有急診手術管理措施，保障急診手術及時與安全。 【 B】符合“ C”，并 。 。 【 C】 。 【 A】符合“ B”，并 審批資料完整，無違規(guī)案例。 。 。 有重大手術報告審批制度。 ，內容完整，合格率 100%。 ，并有分析、反饋和整改措施。 。 ，并記錄。根據(jù)術中冰凍病理診斷 結果需要調整手術方式的，在手術前要向患者、近親屬、授權委托人充分說明， 征得患方同意并簽署知情同意書。 （ 2）手術前應向患者或近親屬、授權委托人充分說明手術指征、手術風險與 利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等， 并簽署知情同意書。 【 C】 。 、手術目的和風險、高值耗材的使用與選擇，以 及其他可選擇的診療方法等。 根據(jù)臨床診斷、病情評估的結果與術前討論，制訂手術治療計劃或方案。 根據(jù)臨床診斷、病情評估的結果與術前討論，制訂手術治療計劃或方案。 ，包括術前診斷、擬施行的手術名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等。 根據(jù)臨床診斷、病情評估的結 果與術前討論，制訂手術治療計劃或方案。 【 B】符合“ C”，并 職能部門對制度落實情況定期檢查，并有分析、反饋和整改措施。 。 （ 4）臨床診斷、擬施行的手術方式、手術風險與利弊。 （ 2）手術風險評估。 【 C】 ，在術前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等綜合評估。 ，遵循診療規(guī)范制定診療和手術方案，依據(jù)患者病 情變化和再評估結果調整診療方案，均應記錄在病歷中。 【 B】符合“ C”，并 有 手術醫(yī)師定期每二年一次的業(yè)務能力評價與再授權的檔案資料。 【 C】 ，并落實。 【 A】符合“ B”，并 手術醫(yī)師資格分級授權管理執(zhí)行良好，無越級手術或未經(jīng)授權擅自開展手術的案例。 、三級手術有明確目錄。 （ 2）手術醫(yī)師的手術權限與其資格、能力相符。 【 C】 。 六、手術治療管理與持續(xù)改進 評審標準 評價要點 責任部門 協(xié)助部門 工作組 ，有定期手術醫(yī)師資格和能力評 價與再授權的機制。 ≥ 70%。 【 A】符合“ B”，并 。 、治療膳食等服務。 【 B】符合“ C”，并 “住院患者的各類膳食的適應證和膳食應用原則”手冊。 。 【 C】 “住院患者的各類膳食的適應證和膳食應用原則”。 ，開展營養(yǎng)與健康宣傳教育服務，在出院時提 供膳食營養(yǎng)指導。 【 A】符合“ B”，并 。 此類特殊藥品的新制劑、新采購藥品提供詳細的使用說明文件。 、正確地使用腫瘤化學治療藥物，對可能發(fā)生的不良反應有處臵預案，藥劑科門能提供必要的信息支持。 執(zhí)行衛(wèi)生部“市、縣級醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南（試行）”。 【 A】符合“ B”，并 持續(xù)改進有效果。 臵 1套洗手設施、干手設施或干手物品，洗手設施應當為非手觸式。 、規(guī)范和流程，并落實。 【 C】 染預防與控制相關規(guī)章制度和工作規(guī)范。 【 B】符合“ C”，并 人員梯隊結構合理。 ∶ 1以上。 【 C】 ∶ 1以上。 【 B】符合“ C”，并 新生兒病室設施、設備定檢查保養(yǎng)，保持性能良好。 ，符合相關規(guī)范，做到一床一患。 新生兒病室符合規(guī)范。 【 A】符合“ B”，并 根據(jù)對超過 30天住院患者的分析持續(xù)改進住院管理質量。 【 B】符合“ C”，并： 職能部門履行監(jiān)管職責，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改進措施。 。 【 C.】 30天的患者進行管理與評價有明確管理規(guī)定。 【 A】符合“ B”，并 平均住院日達到衛(wèi)生行政部 門設定的控制目標。 【 B】符合“ C”，并 相關管理