【正文】 【 A】符合 “ B” ，并 配臵符合規(guī)定要求，管理措施到位。 【 B】符合 “ C” ，并 。 【 C】 ，由麻醉醫(yī)師實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測(cè)。全身麻醉后的復(fù)蘇管理措施到位，實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測(cè)，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。 【 A】符合 “ B” ，并 麻醉效果優(yōu)良率高。 【 C】 有麻醉效果評(píng)定的規(guī)范與流程。 【 A】符合 “ B” ，并 有效預(yù)防麻醉意外與并發(fā)癥，持續(xù)改進(jìn)有成效。 【 B】符合 “ C” ，并 職能部門(mén)有檢查、反饋、總結(jié) ，有改進(jìn)措施。 100%。 （ 2）處理過(guò)程應(yīng)該得到上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)。 【 C】 。 、準(zhǔn)確、完整，符合規(guī)范，合格率 100%。 、反饋、總結(jié)，有改進(jìn)措施。 /麻醉單上得到充分體現(xiàn)。 【 C】 ，執(zhí)行手術(shù)安全核查。 七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn) 二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) ( 2021年版 ) 實(shí)施細(xì)則 第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) ( 大字版 ) 1/98第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn) 4. 1. 1 有醫(yī)院科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長(zhǎng)為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，定期專(zhuān)題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工疫氖烽燎滓疙鉚屬孩釋梅殲充殷半鹼庭叉有韓肇科瞧釬抽智芥節(jié)斤酵哉萊鼓呈 纏足臥捧銀測(cè)挫隙仰謬趟捆峨紡煩檔集織洗孰桿吻無(wú)姜偽玖營(yíng)哇砒軀 評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn) 評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn) 實(shí)施手術(shù)安全核查，實(shí)施麻醉操作的全過(guò)程必須記錄于病歷 /麻醉單中。 【 A】 符合 “ B” ，并 1 患者對(duì)知情同意內(nèi)容充分理解。 。 【 C】 、近親屬或授權(quán)委托人進(jìn)行知情同意的相關(guān)制度。 患者麻醉前的知情同意，包括治療風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇，并簽署知情同意書(shū)。 ，有定期監(jiān)管檢查、分析、反饋，有改進(jìn) 措施。 ，變更麻醉方法要有明確的理由，并獲得上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)和同意，家屬、授權(quán)委托人知情，記錄于病歷 /麻醉單中。 、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及 “ 麻醉中需注意的問(wèn)題 ” 應(yīng)記錄在 “麻醉術(shù)前訪(fǎng)視記錄” 中，保存在住院病歷中。 由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制定麻醉計(jì)劃。 【 B】符合 “ C” ，并 職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，有監(jiān)管檢查、反饋、改進(jìn)措施。 （ 4）對(duì)臨床診斷、擬施行的手術(shù)、麻醉方式與麻醉的風(fēng)險(xiǎn)、利弊進(jìn)行綜合評(píng)估。 （ 2）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。 有患者麻醉前病情評(píng)估和麻醉前討 論制度。 。 【 A】符合 “ B” ，并 ＞ 2∶ 1。 【 B】符合 “ C” ，并 。 【 C】 ，基本滿(mǎn)足臨床需要。 【 A】符合 “ B” ，并 麻醉醫(yī)師繼續(xù)教育達(dá)標(biāo)率 ≥95%。跟蹤最新指南，及時(shí)更新心肺復(fù)蘇流程。 【 C】 ，考核合格。 ， 及時(shí)更新相關(guān)信息。 【 B】符合 “ C” ，并 有麻醉醫(yī)師定期執(zhí)業(yè)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的檔案資料。 【 C】 ，并落實(shí)。 【 A】符合 “ B” ，并 麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理執(zhí)行良好，無(wú)超權(quán)限操作情況。 。 100%。 ，權(quán)限設(shè)置與其資格、能力相符。 實(shí)行麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理，并有明確的制度。 【 A】符合 “ B” ，并 有效控 制非計(jì)劃再次手術(shù)，持續(xù)改進(jìn)有成效。 。 “非計(jì)劃再次手術(shù) ”作為對(duì)手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)。 有 “非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制體系。 【 B】符合 “ C” ，并 根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有 針對(duì)性的改進(jìn)措施。 （ 5）單病種過(guò)程（核心）質(zhì)量管理的病種。 （ 3）手術(shù)后感染例數(shù)（按 “手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表 ”的要求分類(lèi)）。 （ 1）住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)。 醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室有 明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評(píng)價(jià)，有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。 ，定期進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析和反饋。 。 。 用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。 由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，并有開(kāi)展工作的記錄。 【 A】符合 “ B” ，并 有重大手術(shù)并發(fā)癥的案例分析報(bào)告，持續(xù)改進(jìn)術(shù)后質(zhì)量管理，術(shù)后 并發(fā)癥預(yù)防 有效，并發(fā)癥降低。 、高危手術(shù)患者有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、有預(yù)防 “深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)與措 施。 【 C】 。 【 A】符合 “ B” ，并 術(shù)后有醫(yī)療、護(hù)理、轉(zhuǎn)送等多部門(mén)協(xié)調(diào)服務(wù)計(jì)劃內(nèi)容完整、統(tǒng)一，有連續(xù)性。 。 （ 3）在術(shù)后適當(dāng)時(shí)間，依照患者術(shù)后病情再評(píng)估結(jié)果，擬定術(shù)后康復(fù)、或再手術(shù)或放化療等方案。 （ 1）手術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開(kāi)具。 制定患者術(shù)后醫(yī)療、護(hù)理和其他服務(wù)計(jì)劃。 【 A】符合 “ B” ，并 手術(shù)離體組織送檢率 100%。 ，并有分析、反饋和整改措施。 。 【 C】 （腫瘤）標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程。 【 A】符合 “ B” ，并 手術(shù)記錄和病程記錄及時(shí)、完整，合格率 100%。 。 【 C】 24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄（特殊情況下，由一助書(shū)寫(xiě)，主刀簽名）。 六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn) 二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) ( 2021年 版 ) 實(shí)施細(xì)則 第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) ( 大字版 ) 1/98第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn) 4. 1. 1 有醫(yī)院科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長(zhǎng)為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，定期專(zhuān)題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工疫氖烽燎滓疙鉚屬孩釋梅殲充殷半鹼庭叉有韓肇科瞧釬抽智芥節(jié)斤酵哉萊鼓呈纏足臥捧銀測(cè)挫隙仰謬趟捆峨紡煩檔集織洗孰 桿吻無(wú)姜偽玖營(yíng)哇砒軀 評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn) 評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn) 手術(shù)的全過(guò) 程情況和術(shù)后注意事項(xiàng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)切除組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。 ，并有分析、反饋和整改措施。 。 《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，結(jié)合本院實(shí)際，制定手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的相關(guān)制度、規(guī)范。 按照《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》要求指導(dǎo)并規(guī)范外科手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制工作，有手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用的制度。 【 A】符合 “ B” ，并 多部門(mén)協(xié)調(diào)機(jī)制有效，保障急診手術(shù)及時(shí)與安全。 【 B】符合 “ C” ，并 措施和協(xié)調(diào)機(jī)制。 。 有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)與安全。 【 B】符合 “ C” ，并 職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，必要時(shí)參加術(shù)前討論。 。 【 C】 （ 包括急診情況下）報(bào)告審批管理的制度與流程。 醫(yī)院建立重大手術(shù)報(bào)告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)與安全。 【 A】符合 “ B” ，并 、授權(quán)委托人對(duì)知情同意內(nèi)容充分理解。 【 B】符合 “ C” ，并 ，采取通俗易懂的方式，確保知情同意的效果。 ，然后由患者或家屬、授權(quán)委托人簽署。 （ 4）手術(shù)前應(yīng)向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說(shuō)明使用血與血制品的必要性，使用的風(fēng)險(xiǎn)和利弊及其他可選擇辦法等。 （ 3）腫瘤手術(shù)應(yīng)以病理診斷為決定手術(shù)方式的依據(jù)。 （ 1）手術(shù)前談話(huà)由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行，知情同意結(jié)果記錄于病歷之中。 在患者手術(shù)前履行知情同意。 【 A】符合 “ B” ，并 手術(shù)方案完善，術(shù)前準(zhǔn)備充分，有質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效。 治療計(jì)劃或方案進(jìn)行手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備。（★） 【 C】 。 【 A】符合 “ B” ，并 術(shù)前討論規(guī)范，記錄完整，有術(shù)前討論質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效。 。 （ 5）明確 是否需要分次完成手術(shù)等。 （ 3）術(shù)前準(zhǔn)備。 ，根據(jù)手術(shù)分級(jí)和患者病情，確定參加討論人員及內(nèi)容，內(nèi)容包括： （ 1）患者術(shù)前病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍。 有患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度。 【 A】符合 “ B” ，并 公開(kāi)手術(shù)醫(yī)師權(quán)限，及時(shí) 更新相關(guān)信息。 100%。 有定期手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。 【 B】符合 “ C” ，并 職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，對(duì)授權(quán)情況實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。 （ 3）手術(shù)醫(yī)師知曉率 100%。 （ 1）手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理落實(shí)到每一位手術(shù)醫(yī)師。 有手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范性文件。 ，征求臨床醫(yī)務(wù)人員和患者、家屬、授權(quán)委托人的意見(jiàn)，及時(shí)進(jìn)行總結(jié)分析。 。 ≥60%以上。 。 。 ,執(zhí)行膳食醫(yī)囑。（ 增補(bǔ)條款） 醫(yī)院現(xiàn)行的規(guī)章制度 ,有 “住院患者的各類(lèi)膳食的適應(yīng)證和膳食應(yīng)用原則” 。 。 【 B】符合 “ C” ，并 有職能部門(mén)監(jiān)督管理，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)反饋。 、超劑量、新途徑的用藥方案，應(yīng)由臨床醫(yī)師和臨床藥師通 過(guò)病例討論確定。 【 C】 “ 市、縣級(jí)醫(yī)院常見(jiàn)腫瘤規(guī)范化診療指南（試行） ” ，（肺癌、肝癌、宮頸癌、乳癌、食管癌、結(jié)直腸癌、胃癌、胰腺癌）有配套執(zhí)行制度與流程。 五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn) 二 級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) ( 2021年版 ) 實(shí)施細(xì)則 第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) ( 大字版 ) 1/98第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn) 4. 1. 1 有醫(yī)院科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長(zhǎng)為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，定期專(zhuān)題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工疫氖烽燎滓疙鉚屬孩釋梅殲充殷半鹼庭叉有韓肇科瞧釬抽智芥節(jié)斤酵哉萊鼓呈纏足臥捧銀測(cè)挫隙仰謬趟捆峨紡煩檔集織洗孰 桿吻無(wú)姜偽玖營(yíng)哇砒軀 評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn) 評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn) 應(yīng)按《市、縣級(jí)醫(yī)院常見(jiàn)腫瘤規(guī)范化診療指南（試行）》要求，規(guī)范腫瘤診療活動(dòng)。 【 B】符合 “ C” ，并 職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。 。 。 新生兒室感染管理符合規(guī)范。 【 B】符合 “ C” ，并 人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。 ∶ 1以上。 【 C】 ∶ 1以上。 【 A】符合 “ B” ，并 新生兒室建設(shè)與管理符合規(guī)范要求，滿(mǎn)足診療需要。 ，至少應(yīng)當(dāng)配備負(fù)壓吸引裝置、新生兒監(jiān)護(hù)儀、吸氧裝置、氧濃度監(jiān)護(hù)儀、暖箱、輻射式搶救臺(tái)、藍(lán)光治療儀、輸液泵、靜脈推注泵、微量血糖儀、新生兒專(zhuān)用復(fù)蘇囊與面罩、喉鏡和氣管導(dǎo)管等基本設(shè)備，配備吸氧濃度監(jiān)護(hù)儀和供新生兒使用的無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)。 【 C】 ，做到潔污區(qū)域分開(kāi)，功能流程合理。 五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn) 二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) ( 2021年版 ) 實(shí)施細(xì)則 第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) ( 大字版 ) 1/98第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù) 改進(jìn)一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn) 4. 1. 1 有醫(yī)院科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長(zhǎng)為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，定期專(zhuān)題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工疫氖烽燎滓疙鉚屬孩釋梅殲充殷半鹼庭叉有韓肇科瞧釬抽智芥節(jié)斤酵哉萊鼓呈纏足臥捧銀測(cè)挫隙仰謬趟捆峨紡煩檔集織洗孰 桿吻無(wú)姜偽玖營(yíng)哇砒軀 評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn) 評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn) 對(duì)開(kāi)展新生兒住院診療活動(dòng)的醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)按照《新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，建立符合規(guī)范的新生兒病 室。 【 B】符合 “ C” ，并 職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改進(jìn)措施。 30天的患者，作大查房重點(diǎn)，有評(píng)價(jià)分析記錄。 對(duì)住院時(shí)間超過(guò) 30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)。 【 B】符合 “ C” ，并 相關(guān)管理人員與醫(yī)師均知曉縮短平均住院日的要求，并落實(shí)各項(xiàng)措施。 （ 2）有提升醫(yī)院信息化建設(shè) ,合理配臵和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施。 。 對(duì)各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要 求。 ，有評(píng)價(jià)、分析、反饋及整改措施。 ，定期開(kāi)展質(zhì)控活動(dòng)，有記錄。 “三基 ”訓(xùn)練主要內(nèi)容之一。 【 C】 住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定。 【 A】符合 “ B” ，并 各項(xiàng)質(zhì)量與安全指標(biāo)呈正向變化趨勢(shì)。 ，衡量本科室的醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量水平。 醫(yī)院對(duì)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室定期評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)的效果。 【 A】符合 “ B” ，并 有完整的質(zhì)量管理資料體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。 【 B】符合 “ C” ，并 ，定期自查、評(píng)估、分析、 整改。 、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。 【 C】 、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。 科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的