【正文】 ? 脈癥的從舍常用于寒熱、虛實(shí)的真假 (1)癥真脈假舍脈從癥 腹痛，便秘，舌紅苔黃胃腸燥熱 脈沉遲熱結(jié)胃腸，脈道不通 (2)癥假脈真舍癥從脈 四肢厥冷伴身熱煩渴舌紅假寒 脈洪數(shù)熱閉于內(nèi)，格陰于外真熱小 結(jié)主寒－－遲、緊、弱主熱－－數(shù)、洪、滑、促主虛－－虛、弱、細(xì)、濡主實(shí)－－實(shí)、弦、緊主痛－弦、緊、代、促（動(dòng)、伏）主血瘀－澀、結(jié)主痰飲－滑、澀、弦、促、結(jié)主虛主濕－細(xì)、緩、濡主食積－滑、促、澀、緊（短）主陰竭陽(yáng)脫－微、疾（散）1脈律失常－促、結(jié)、代第八節(jié)　脈診的意義一、辨別病情二、闡述病機(jī)三、指導(dǎo)治療四、推斷預(yù)后第二節(jié)　按　診一、按診的方法與意義（一）按診的方法：觸、摸、按、叩（二）注意事項(xiàng)態(tài)度認(rèn)真、舉止大方，遵守醫(yī)德手法輕柔、熟練敏捷，避免刺激先輕后重、由淺入深，密切觀(guān)察二、按診的內(nèi)容　　　按胸脅　　按脘腹　　按肌膚　　按俞穴（一）按胸脅按胸部：虛里（心尖搏動(dòng)處）正常－－　動(dòng)而不緊，緩而不急異常－－微弱：宗氣虛　　　　其動(dòng)應(yīng)衣：宗氣外泄按脅下：（二）按脘腹（胃脘、腹部）按胃脘按大腹 按之充實(shí)，痛而拒按，叩之濁音實(shí)證 按之空虛，痛而喜按，叩之空聲實(shí)證辨腫脹 有波動(dòng)感水臌；無(wú)波動(dòng)感氣臌辨腸癰辨積聚辨蛔蟲(chóng) （三）按 肌 膚167?！?濡脈【脈象特征】浮而細(xì)軟，如絮浮水《脈經(jīng)》“極軟而浮細(xì)”滑伯仁“濡無(wú)力也，虛軟無(wú)力，應(yīng)手散細(xì)，如棉絮之浮水中，輕手乍來(lái)，重手即去”《診家正眼》“必在浮候，見(jiàn)其細(xì)軟，若中候沉候，不可得而見(jiàn)也”濡脈【臨床意義】：主諸虛，又主濕　凡氣虛，自汗，身倦乏力，短氣等可見(jiàn)濡《診家樞要》：“濡，為氣血俱足之候，為血少，為無(wú)血，為疲損，為自汗，為下冷，為痹”《略談色脈診》：“濡脈多為濕邪盛的反映，正因?yàn)殄γ}主濕邪，所以凡患身體困倦，肌膚浮腫，以及瘡瘍癬疥等，脈來(lái)多濡，按如泥漿而不爽也”2伏脈【脈象特征】比沉脈更深，需重按著骨始可得，甚至伏而不現(xiàn)《診家正眼》“推筋著骨，得始其形”【臨床意義】邪閉、厥病、痛極（伏而有力）多因邪氣內(nèi)伏，脈氣不得宣通所致如氣閉、寒閉、熱閉、火閉、痛極、霍亂等可見(jiàn)伏而無(wú)力－氣血虧損，陰枯陽(yáng)竭，“心衰脈伏”2動(dòng)脈【脈象特征】脈動(dòng)如豆，見(jiàn)于關(guān)部《脈經(jīng)》“動(dòng)脈見(jiàn)于關(guān)上，無(wú)頭尾，大如豆，厥厥動(dòng)搖”【臨床意義】多見(jiàn)于驚恐、疼痛之癥　2促脈【脈象特征】數(shù)而一止，止無(wú)定數(shù)《脈經(jīng)》“促脈來(lái)去數(shù)，時(shí)一止復(fù)來(lái)”《瀕湖脈學(xué)》“來(lái)去數(shù)，時(shí)一止復(fù)來(lái)，如蹶之趣，徐疾不?！泵}的均勻度　促脈【臨床意義】主陽(yáng)盛熱實(shí)　邪熱內(nèi)盛，壅滯脈道，脈行不利《崔氏脈訣》“陽(yáng)盛則促，肺癰陽(yáng)毒”《瀕湖脈學(xué)》“促脈惟將火來(lái)醫(yī)，其因有五細(xì)推之，時(shí)時(shí)喘咳皆痰積，或發(fā)狂斑與毒疽”2結(jié)脈【脈象特征】緩而一止，止無(wú)定數(shù)《傷寒論》“脈來(lái)緩，時(shí)一止復(fù)來(lái)者名曰結(jié)脈”《脈訣刊誤》“脈來(lái)緩，時(shí)而一止，無(wú)常數(shù)”《診家正眼》“遲滯中，時(shí)見(jiàn)一止”脈的均勻度　結(jié)脈【臨床意義】主陰盛氣結(jié)　陰寒凝滯，心陽(yáng)被抑　多見(jiàn)于氣結(jié)、血瘀、寒痰、飲食停滯、癥瘕積聚等《崔氏脈訣》“陰盛則結(jié)，疝瘕積聚”《診家樞要》“結(jié)……陰獨(dú)盛而陽(yáng)不能相入也，為癥結(jié)，為七情所郁”2代脈【脈象特征】脈來(lái)一止，止有定數(shù)，良久方來(lái)《脈經(jīng)》“代脈來(lái)數(shù)中止，不能自還，因而復(fù)動(dòng)”《活人書(shū)》“往來(lái)緩動(dòng)而中止，不能自還，因而復(fù)動(dòng)，名曰代也”脈的均勻度　結(jié)脈【臨床意義】主臟氣衰微　1）臟氣衰微，無(wú)力繼續(xù)，故脈歇止難復(fù)《診家正眼》“代主臟衰，危惡之候”“心疼奪食，脈三動(dòng)一止，良久不能自還”　2）又主痛癥、七情驚恐、跌仆損傷“驚則氣亂”2疾脈【脈象特征】　一息七至以上【臨床意義】多見(jiàn)于陽(yáng)亢無(wú)制，真陰垂絕之候。癥見(jiàn)面白肢冷氣短少力，驚恐自汗，筋骨痿弱，遺精泄瀉等。芤脈與革脈的比較二脈均為中空外強(qiáng)脈，主里虛陽(yáng)無(wú)所附　芤脈：皮軟而中空，主失血或失血先兆　革脈：皮硬而中空，主精虧虛寒牢脈【脈象特征】實(shí)大弦長(zhǎng)，沉取始得，堅(jiān)著不移李中梓：“牢有二義，堅(jiān)牢固實(shí)之義，又深居在內(nèi)之義”《脈說(shuō)》：“沉而有力，勁而不移，實(shí)大弦長(zhǎng)，牢之體也”【臨床意義】陰寒內(nèi)盛，疝氣癥瘕脈理：陰寒內(nèi)積，陽(yáng)氣沉潛于下，故脈來(lái)沉而實(shí)大弦長(zhǎng)。為有神，有胃之平脈2）脈管縱使緩，脈來(lái)懈怠　《脈經(jīng)》“去來(lái)亦遲，小快于遲”　　主?。憾嘤善⑻?，或濕邪困阻1革脈【脈象特征】中空外堅(jiān)，如按鼓皮《瀕湖脈學(xué)》“芤脈，弦而芤，如按鼓皮”《醫(yī)學(xué)實(shí)在易》“革脈外強(qiáng)”徐春甫：“革為皮革，浮弦大虛，如按鼓皮，內(nèi)虛外急”脈的緊張度分類(lèi)　革脈【臨床意義】亡血、失精、半產(chǎn)、漏下等 革為精氣內(nèi)虛，氣無(wú)所戀而浮越于外所致《金匱要略》“婦人則半產(chǎn)漏下，男子則亡血失精”《傷寒論》“脈弦而大，弦則為減，減則為寒，芤則為虛，寒虛相搏，此名為革”　　再生障礙性貧血常此類(lèi)脈，脈形闊大，按之中空，為高度貧血征象。”脈長(zhǎng)度分類(lèi)　長(zhǎng)脈【臨床意義】主陽(yáng)證、實(shí)證、熱證。凡久病氣虛，或虛勞、失血、久泄等病證，出現(xiàn)洪脈則為陰損陽(yáng)散之危重證候?！秱摗罚骸按鬅┛什唤?，脈洪大者，白虎湯主之”《金匱要略》：“腸癰者……脈洪數(shù)者，膿已成，不可下也。多見(jiàn)于虛勞日久之人 洪脈【脈象特征】脈形寬大，滔滔滿(mǎn)指，來(lái)盛去衰《診家正眼》：“洪脈極大，狀若洪水，來(lái)盛去衰，滔滔滿(mǎn)指?！泵}率分類(lèi)　數(shù)脈【臨床意義】主熱證，亦主虛證　1）主熱證－－因熱迫血妄行，故脈數(shù)凡外感發(fā)熱、胃熱、腸熱、肺癰、腸癰、瘡瘍、或陰虛火旺等均可見(jiàn)數(shù)脈《難經(jīng)”《傷寒論》“陽(yáng)明病，脈遲，有潮熱者，……可攻里也，大承氣湯主之”“又如腦膜炎，常因腦壓增高，出現(xiàn)高熱、脈遲，須脈證合參，勿作寒論。若論其變，又有主熱之證治，不可不知?！薄⒐谲姟∶}率分類(lèi)　　遲脈2）亦主熱證：邪熱結(jié)聚，經(jīng)隧阻滯多見(jiàn)于里熱實(shí)證?！泵}位分類(lèi)　　沉脈【臨床意義】里證常見(jiàn)于下痢、浮腫、嘔吐、郁結(jié)氣滯等　沉而有力－里實(shí)：氣血內(nèi)困于里；多因水、寒、積滯所致（寒主收引，水性沉潛，積滯則陽(yáng)氣伏郁）　沉而無(wú)力－里虛：陽(yáng)氣虛不能升舉遲脈【脈象特征】脈來(lái)遲緩，一息不足4至（一分鐘不滿(mǎn)60次）《脈訣匯辨》：“往來(lái)遲緩，三至一息”《診家樞要》：“遲，不及也，呼吸之間，脈僅三至”脈率分類(lèi)　　遲脈【臨床意義】主寒證，亦主邪熱結(jié)聚里實(shí)證1）主寒證－－有力為實(shí)寒；無(wú)力為虛寒　實(shí)寒：寒邪凝滯，陽(yáng)氣失于宣通　虛寒：陽(yáng)氣虛弱失于溫運(yùn)　　凡陽(yáng)虛不足，命門(mén)火衰者，多見(jiàn)遲而無(wú)力之脈?！　　叭锏弥畱?yīng)無(wú)恙，久病逢之確可驚”二者的區(qū)別：表證脈浮但有根；里虛脈浮而無(wú)根 沉脈【脈象特征】輕取不應(yīng)，重按始得　　　　　舉之不足，按之有余《瀕湖脈學(xué)》“如石投水，必極其底。 脈律：均勻無(wú)歇止 脈象的生理變異　課堂小結(jié)：? 部位：寸、關(guān)、尺? 指力：舉、按、尋? 平脈：胃、神、根四、常見(jiàn)脈象及臨床意義浮脈、沉脈　遲脈、數(shù)脈洪脈、細(xì)脈長(zhǎng)脈、短脈虛脈、實(shí)脈滑脈、澀脈弦脈、緊脈結(jié)脈、代脈、促脈 浮脈【脈象特征】輕取即得，重按反減　　　　　　　舉之有余，按之不足崔氏《脈訣》：“浮脈法天，輕手可得，泛泛在上，如水漂木。 脈勢(shì)：從容和緩，應(yīng)指有力167。 脈位：不浮不沉，中取即得167。”根：尺脈沉取有力，按之不絕　　“寸關(guān)雖無(wú)，尺猶不絕，如此之流，何憂(yōu)殞滅。又稱(chēng)“氣口”　“脈口”寸口脈象為什么能反映五臟六腑的病變？　　“獨(dú)取寸口，以決五臟六腑死生吉兇之法，何謂也？”　　“氣口何以獨(dú)為五臟主？”寸口診法原理寸關(guān)尺的定位? 先定關(guān)：以高骨（橈骨莖突）為標(biāo)記? 再定寸、尺：　　關(guān)前為寸　　關(guān)后為尺寸口與臟腑相配? 配屬原理：上競(jìng)上，下競(jìng)下：恰似一個(gè)倒立的人形　《難經(jīng)?十八難》：“上部法天，主胸以上至頭之有疾也；中部法人，主膈以下至臍之有疾也；下部法地，主臍以下至足之有疾也”表里配：根據(jù)臟腑經(jīng)絡(luò)相表里的關(guān)系配屬　　肺與大腸同歸右寸，心與小腸同屬左寸寸關(guān)尺與臟腑配屬的原理　寸口與臟腑配屬的原理? 　　左手　　　　　右手 心（君火）　　　　肺（金）　　　　肝（木）　　　　　脾（土）　　　　腎（水）　　　　　腎（相火）　　　　　　　　陰、血、精　　　　陽(yáng)、氣　　　　寸關(guān)尺與臟腑配屬的原理? 此配屬符合五行的原理：? 符合陰陽(yáng)（氣血）的原則：肺主氣，脾氣主升，命門(mén)之火，少火生氣，故氣旺于右為陽(yáng)；心主血，肝藏血，腎藏精，精血同源，故血旺于左為陰　　　　　左為心肝腎，右為肺脾命 脈診的方法和注意事項(xiàng)? 平息和體位? 　平息：“人一呼脈再動(dòng)，一吸脈亦再動(dòng)，呼吸定息，脈五動(dòng)　閏以太息，命曰平人”? 　體位：　坐位　臥位? 　　　與心臟等高? 診脈時(shí)間：平旦為佳，安靜 診脈方法指法：手指略成弓形傾斜，指腹對(duì)脈脊。意義診察津液的盈虧，陰陽(yáng)的盛衰，病情的輕重和預(yù)后。再添片語(yǔ)告兒科，天花麻疹全占驗(yàn)。九問(wèn)舊病十問(wèn)因，再兼服藥參機(jī)變。 張景岳）一問(wèn)寒熱二問(wèn)汗，三問(wèn)頭身四問(wèn)便?！　　　　、郯l(fā)熱、咽痛伴顏面浮腫一周。第二節(jié) 問(wèn)診的內(nèi)容一、一般情況二、主訴： 例：①發(fā)熱、咳嗽三天。二、方 法： 有目的，有步驟，重點(diǎn)突出，內(nèi)容全面，避免套問(wèn)、暗示。 第一節(jié) 聽(tīng)聲音聲音的產(chǎn)生除了發(fā)音器官外，還與臟腑功能有關(guān)“言為心聲”“氣動(dòng)則有聲”“音聲之器，在心為言，在肺主聲，然由腎間動(dòng)氣上出于舌，而后能發(fā)其聲”“聽(tīng)聲審音，可察盛衰之存亡” 正 常 聲 音? 發(fā) 聲 自 然? 聲 調(diào) 和 諧? 柔 和 圓 潤(rùn)? 言 與 意 符 語(yǔ)聲變化與情志的關(guān)系喜——發(fā)聲快樂(lè)而和緩怒——發(fā)聲急厲哀——發(fā)聲悲慘而斷續(xù)敬——發(fā)聲嚴(yán)肅愛(ài)——發(fā)聲溫柔而愉悅 病 變 聲 音(一)語(yǔ)聲 語(yǔ)聲重濁：外感風(fēng)寒，肺氣失宣 嘶啞 音啞——發(fā)音困難 失音——完全不能發(fā)音 　實(shí)證：肺氣不宣，清肅失職（金實(shí)不鳴） 　　虛證：肺腎陰虛，虛火灼金（金破不鳴） 　　妊娠：胞胎阻礙經(jīng)脈，腎精不能上榮 病 變 聲 音呻吟：痛楚 結(jié)合姿態(tài)來(lái)判斷（護(hù)處必痛）驚呼：　　　小兒－驚風(fēng)、驚恐、疼痛、食積等　　　成人－劇痛，病位在骨節(jié)、臟腑　　　　　　“喜驚呼者，骨節(jié)間病”　　　　癇?。谥腥缱髫i羊聲　 （二）語(yǔ) 言（1）譫語(yǔ)：神識(shí)不清，語(yǔ)無(wú)倫次，聲高有力 熱擾神明（實(shí)證）（2）鄭聲：神識(shí)不清，語(yǔ)言重復(fù)，時(shí)斷時(shí)續(xù)，聲音低弱 　　　　　　　　　　心氣大傷（虛證）（3）獨(dú)語(yǔ)：自言自語(yǔ)，喃喃不休，首尾不續(xù)， 見(jiàn)人則止 　　　　　　　　　 ——?dú)庥籼到Y(jié)（癲癥）語(yǔ) 言 異 常（4）錯(cuò)語(yǔ)：語(yǔ)言錯(cuò)亂，說(shuō)后自知 　 ——心脾兩虛（5）狂言：語(yǔ)無(wú)倫次，罵詈不避親疏　　　　　　　　　　　 ——痰火擾心（6）語(yǔ)言謇澀：吐字困難，思維正常 　　——中風(fēng)先兆和后遺癥（三）呼 吸? 虛、寒：氣微而慢? 實(shí)、熱：氣粗而快? 喘：呼吸困難，氣促，甚則張口抬肩，不能平臥 實(shí)證：病邪壅塞肺氣