【正文】 氣（一）口氣 穢臭胃熱 酸臭氣胃有宿食 腐臭牙疳或內(nèi)癰（二）汗氣　汗出腥膻濕熱久蘊(yùn)　　　　　　汗出臭穢熱毒內(nèi)盛　　　　　　腋下汗氣膻臊狐臭（三）痰涕之氣（四）嘔吐物之氣（五）排泄物之氣二、病室氣味臭氣觸人——多為瘟疫病尸臭味—— 臟腑敗壞血腥味——失血　腐臭——瘡瘍尿臊味——水腫晚期爛蘋果味——消渴病 聞 診 小 結(jié)聞診包括聽聲音和嗅氣味兩方面“金實(shí)不鳴”“金破不鳴”語言病變多屬心，為神明失守所致 實(shí)、熱：狂言、譫語 虛、寒：鄭聲、獨(dú)語、錯(cuò)語喘、哮、咳嗽與肺病有關(guān)嘔吐、呃逆、噯氣與胃氣上逆有關(guān)尿臊味（水腫病晚期）爛蘋果味（消渴病晚期）問　診第三章 問 診第一節(jié) 問診的意義及方法一、問診的意義：通過有目的地詢問，了解病情，協(xié)助診斷。 要在安靜的環(huán)境下進(jìn)行，態(tài)度要親切，少用醫(yī)學(xué)術(shù)語，盡量詢問其本人。 ②發(fā)熱、咳嗽三月。 問 診三、現(xiàn)病史 （一）發(fā)病情況：時(shí)間、起因等 （二）病變過程：病情演變情況 （三）診治經(jīng)過：檢查與治療的情況四、問既往病史：五、個(gè)人生活史：六： 家族病史：第三節(jié) 問現(xiàn)在癥狀 《 十 問 歌》（明 五問飲食六問胸，七聾八渴俱當(dāng)辨。婦女尤必問經(jīng)期，遲速閉崩皆可見。一、問寒熱寒—怕冷： “惡寒”加衣被，近火取暖，寒熱不減 ——外邪侵襲，衛(wèi)陽被遏 “畏寒”加衣被，近火取暖，寒熱緩解 ——陽氣不足，失去溫煦熱—發(fā)熱：病人體溫升高或體溫正常而全身或局部自覺發(fā)熱常見的寒熱癥狀有四個(gè)證型（一）惡寒發(fā)熱 —— 惡寒發(fā)熱并見，多見于外感表證? 機(jī)理：衛(wèi)陽被遏不能達(dá)于肌表則惡寒，邪正相爭(zhēng)則發(fā)熱? 根據(jù)惡寒發(fā)熱的輕重分為 表寒證 — 惡寒重，發(fā)熱輕 表熱證 — 發(fā)熱重，惡寒輕 表虛證 — 發(fā)熱、惡風(fēng)、汗出 （二）但寒不熱——只怕冷而不發(fā)熱，有虛實(shí)之分? 實(shí)寒：寒邪直接侵襲，損傷機(jī)體陽氣（新病）? 虛寒：素體陽虛，不能溫煦肌表（久?。ㄈ┑珶岵缓话l(fā)熱不怕冷，見于里熱證，根據(jù)發(fā)熱的特點(diǎn)分為三種類型： 但 熱 不 寒? 壯熱：持續(xù)高熱，多見于里熱實(shí)證，乃陽盛 熱實(shí)的表現(xiàn)，伴面赤、汗多、口渴多飲? 潮熱：發(fā)熱象潮水一樣有定時(shí)，按時(shí)而熱或 按時(shí)熱勢(shì)增高 ? 微熱：長期發(fā)熱而熱度不高或自覺發(fā)熱而體 溫正常，見于陰虛證、氣虛證或疰夏病潮 熱問 寒 熱（四）寒熱往來 — 惡寒發(fā)熱交替而作，邪正分爭(zhēng)在半表半里少陽病：寒熱往來無定時(shí) ——外感病達(dá)半表半里階段瘧疾：寒熱往來，發(fā)有定時(shí) 　　——邪伏膜原，定時(shí)而發(fā) 二、問汗概念“汗”陽氣蒸化津液從汗孔排出體外的一種代謝產(chǎn)物。內(nèi)容辨汗出有無辨汗出時(shí)間辨汗出部位（一）表證辨汗? 表證有汗－－外感風(fēng)邪（中風(fēng)證）? 表證無汗－－外感寒邪（傷寒證）（二）里證辨汗? 自汗：　氣虛或陽虛? 盜汗：　陰虛或氣陰兩虛? 大汗：　里熱證　　亡陽證? 戰(zhàn)汗：　邪正相爭(zhēng)之轉(zhuǎn)折點(diǎn)? 黃汗：　濕熱交爭(zhēng)（三）局部辨汗課堂小結(jié)：寒熱癥狀的四個(gè)類型： 惡寒發(fā)熱：外感表證 但寒不熱：惡寒 畏寒 但熱不寒：壯熱 潮熱 寒熱往來：少陽病 瘧疾問汗：自汗 盜汗 三、問 疼 痛病機(jī) 實(shí)——邪氣壅盛，阻滯氣血、經(jīng)絡(luò)； “不通則痛” 虛——陰陽氣血不足、臟腑經(jīng)絡(luò)失 于濡養(yǎng)； 　“不榮則痛”（一）問 疼 痛 性 質(zhì)脹痛——痛而有脹感，多為氣滯刺痛——疼痛如針刺錐穿，多為瘀血所致走竄痛——疼痛部位游走不定，或走竄攻痛　　胸脅脘腹部多為氣滯；四肢關(guān)節(jié)為行痹固定痛——脘腹部多為血瘀；四肢多為寒濕痹痛冷痛——疼痛有冷感而喜暖，多為寒邪傷陽灼痛——疼痛有灼熱感而喜冷，多為火邪竄入經(jīng)絡(luò)所致問疼痛的性質(zhì)絞痛——痛勢(shì)劇烈如刀絞；有形實(shí)邪阻礙氣機(jī)隱痛——疼痛不劇烈，但連綿不止，多因精血不足、陽氣不足筋脈失養(yǎng)所致重痛——疼痛并有沉重感，多是濕邪困阻氣血所致空痛——?dú)庋澨摮竿矗?jīng)脈失養(yǎng)，多與肝有關(guān)酸痛——疼痛而有酸軟的感覺，可因濕邪侵襲或因腎虛頭痛頭痛的部位與經(jīng)絡(luò)的關(guān)系：（從部位分） 頭痛連項(xiàng)——太陽經(jīng) 兩側(cè)頭痛——少陽經(jīng) 前額痛——陽明經(jīng) 巔頂痛——厥陰經(jīng) 胸 痛（1）肺熱——胸痛發(fā)熱，咳喘，吐黃痰（2）氣滯證——胸脹痛走竄，太息善怒（3）瘀血證——胸部刺痛，固定不移（4）胸陽不振，痰濁內(nèi)阻，氣虛血瘀——胸痛憋悶，痛引肩背（5）真心痛——胸痛徹背如針刺刀絞，面色青紫，脈微欲絕脅痛 多屬肝膽病變脘痛 “脘”是胃所在的部位，其病變有虛實(shí)之分腹痛（1）腹痛——臍以上部位疼痛，多屬脾胃病變（2）小腹痛——臍以下部位疼痛，多屬膀胱、大、小腸及胞宮病變（3）少腹痛——小腹兩側(cè)痛，多屬肝膽病變背痛：腰痛 “腰為腎之府” 實(shí)證－寒濕、瘀血阻滯經(jīng)絡(luò) 虛證－腎虛及腎的實(shí)質(zhì)性病變四肢痛： 四肢關(guān)節(jié)疼痛多屬痹證，因感受風(fēng)寒濕邪所致；獨(dú)見足跟疼痛，甚者引腰背，或脛膝酸痛者，多屬腎虛周身疼痛： 四、問頭身胸腹不適（一）頭暈：有暈眩之感，視物旋轉(zhuǎn)，站立不穩(wěn)肝火上炎—暈眩伴煩躁易怒，口苦口干，舌紅苔黃，脈弦數(shù)肝陽上亢—暈眩伴見頭脹，耳鳴，腰膝酸軟，顏面烘熱，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)氣血虧虛—頭暈面白，神疲體倦，每因勞累加重，舌淡，脈細(xì)痰濕內(nèi)阻—頭暈且重，如物裹首，胸悶嘔惡，舌苔白膩，脈弦滑瘀血阻絡(luò)—多見于外傷后瘀血阻滯，脈絡(luò)不通；問頭身胸腹不適（二）胸悶：與心、肺有關(guān)（三）心悸：心悸—心中悸動(dòng)不安 怔忡—心跳劇烈（四）脅脹：肝膽病變（五）脘痞：脾胃病變（六）腹脹： 喜按—屬虛：脾虛不能運(yùn)化 拒按—屬實(shí)：氣機(jī)阻塞不通 （七）身重：與脾肺有關(guān)，水腫，濕困等 （八）麻木：氣血虧虛，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，痰飲瘀血（九）乏力：五、問耳目（一）問耳耳鳴： 實(shí)證—突發(fā)、聲大，按之不減；肝膽火炎 虛證—漸覺、聲小，按之鳴減；腎精虧虛耳聾：“精脫者耳聾” 實(shí)證—暴聾；實(shí)邪上壅于耳，清竅閉塞 虛證—漸聾；年老精衰氣虛，腦海失充重聽：年老腎之精氣虛衰（二）問目目痛： 紅腫疼痛明顯——肝火上炎，暴發(fā)火眼等 微痛并感干澀——陰虛火旺目眩：眩暈癥目昏——視物不清（視力減退） 雀盲——每至黃昏視物不見 歧視——視一為二 七、問飲食口味（一）口渴與飲水： 口不渴：多見于寒證、濕證 口渴多飲 ： 伴壯熱、口渴喜冷飲——陽明經(jīng)證 伴小便量多，體漸瘦——消渴病 口渴不多飲：陰虛、濕熱、痰飲證、瘀血內(nèi)停、熱入營血證 　　渴欲飲但水入即吐 ：飲停于胃 　　渴但欲漱水不咽： 內(nèi)有瘀血（二）食欲與食量：食欲減退：邪氣困阻中焦或脾失健運(yùn) 納少—脾虛；納呆—濕邪困脾厭食：食積－“傷食必惡食” 　厭油膩—濕熱 　　　　　 妊婦—胃失和降消谷善饑：胃火熾盛饑不欲食：胃陰不足偏嗜食物：小兒蟲積等除中：脾胃之氣將絕(三）問口味口淡：脾胃氣虛，寒證口苦：熱證口甜：濕熱蘊(yùn)脾口酸：消化不良，肝氣犯胃口澀：燥熱傷津口咸：腎虛及寒水上犯口粘膩：濕濁，痰飲 六、問睡眠（一）失眠：難入睡 淺睡眠 早醒 多夢(mèng) 心腎不交，虛火上擾—煩躁多夢(mèng)，難入睡 心脾兩虛，血不養(yǎng)心—淺睡眠，早醒 膽郁痰擾，神志不寧—易驚醒，口苦 食滯胃脘，上干心神—腹脹，難入眠 “胃不和則臥不安”（二）嗜睡：氣虛 痰濕 陽衰 飯后易困—?dú)馓?，陽? 易困倦，體胖脘痞—痰濕困脾 精神極度疲乏，似睡非睡—心腎陽衰 八、 問 二 便（一）問大便 便次異常 （1）便秘—秘結(jié)不通或排便時(shí)間延長 熱秘：熱傷津液 冷秘：陰寒凝滯 氣秘：氣虛無力推動(dòng) 虛秘：血虛腸道失潤 （2）泄瀉—脾失健運(yùn)，水走腸間 水樣泄：脾失健運(yùn) 五更泄：腎陽虧虛，命門火衰，脾土失溫 濕熱泄：飲食不潔，濕熱內(nèi)蘊(yùn) 問 大 便便質(zhì)異常完谷不化——大便中有較多未消化的食物 脾腎陽虛，不能腐熟水谷溏結(jié)不調(diào)—— 大便時(shí)干時(shí)稀，稠結(jié)不爽 肝郁脾虛，肝脾不調(diào)膿血便——大便中夾有膿血粘液 痢疾，濕熱交阻腸間，脈絡(luò)受損 問大便排便感異常肛門灼熱—大腸濕熱里急后重—痢疾，濕熱內(nèi)阻腸道氣滯排便不爽—肝郁乘脾：腹痛作瀉，瀉后痛減 傷食：酸腐臭穢，瀉后痛減 濕熱蘊(yùn)結(jié)：瀉下黃糜，粘滯不爽滑瀉—腎陽虛衰肛門氣墜：脾虛中氣下陷（二）問 小 便尿量異常： （1）尿量增多 虛實(shí)證——?dú)獠换? 消渴證——腎虛 （2）尿量減少 里熱證——熱盛傷津 水腫病——肺、脾、腎功能失常 尿次異常（1）小便頻數(shù) 下焦?jié)駸幔盒”泐l數(shù)，短赤而急 腎氣不足：量多色清，夜間尤甚（2）癃閉：點(diǎn)滴而出為癃；點(diǎn)滴不出為閉 虛證：陽虛氣化無力，開合失司 實(shí)證：瘀血、結(jié)石阻塞 排尿感異常（1）小便澀痛：濕熱蘊(yùn)結(jié)，膀胱氣化不利（2）余瀝不盡：腎氣不固，膀胱失約（3）小便失禁：腎氣不固，下焦虛寒（4）遺尿：腎氣不固，膀胱氣化失約九、問經(jīng)帶十、問小兒第四章 切 診 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)診斷教研室 陳啟松脈診簡史扁鵲：已將脈診用于臨床實(shí)踐《內(nèi)經(jīng)》：“三部九候論”“獨(dú)取寸口”張仲景：“平脈辨證”王叔和：著《脈經(jīng)》，記載24種脈象李時(shí)珍：著《瀕湖脈學(xué)》，記載27種脈象周學(xué)霆：著《三指禪》，以緩脈為權(quán)衡標(biāo)準(zhǔn)黃宮繡：著《脈理求真》趙紹琴：著《文魁脈學(xué)》一、脈象形成的原理心臟是形成脈象的主要臟器　　“心主血，其充在脈”　“心藏脈、脈舍神”氣血是形成脈象的物質(zhì)基礎(chǔ)　　“氣為血帥，血為氣母”　“氣行則血行”　　“脈不自行，隨氣而至，氣動(dòng)脈應(yīng)”其他臟腑與脈象形成的關(guān)系 肺主氣，朝百脈　　脾主運(yùn)化，統(tǒng)血，為氣血生化之源；　　　　“脈以胃氣為本” 肝主藏血，調(diào)節(jié)血量　　腎藏精，為元?dú)庵桥K腑功能的動(dòng)力源泉二、診脈的部位和方法（一）脈診的部位遍診法（三部九候法）：　　上部、中部、下部仲景三部診法：寸口、趺陽、太蹊二、診脈的部位和方法寸口診法：寸口是指橈骨莖突內(nèi)側(cè)的一段橈動(dòng)脈。高大者宜疏，矮小者宜密，小兒用拇指定關(guān)法　舉：輕取　按：重取　尋：中取　　循法、推法、總按、單按　　總按　　單按錯(cuò)誤的診