【正文】 玉機真臟論》提出“五實”“脈盛，皮熱，腹脹，前后不通，悶瞀，此謂五實。四診合參，診斷：胃脘痛（胃寒）治法：溫中止痛，導滯消積方藥：高良姜 干姜 吳萸 木香 　　枳實 厚樸 神曲 三棱 　　　元胡 酒軍第三節(jié) 虛 實虛實是辨別邪正盛衰的一對綱領　　“邪氣盛則實，精氣奪則虛”《素問?通評虛實論》　　“實，言邪氣實，則當瀉；虛，言正氣虛，則當補”《景岳全書?傳忠錄》　　“論氣血，氣有盛衰，盛則為實，衰則為虛，血有虧瘀，虧則為虛，瘀則為實”《通俗傷寒論》一 、 虛 證虛證是對人體正氣虛弱各種臨床表現的病理概括。分析：高寒地帶，時值嚴冬，飽食受寒，食滯中焦，寒食相加，胃腑氣血升降、運行受阻而致胃脘疼痛。切診：脘腹痞滿，疼痛拒按，喜暖，余未見異常。舌苔白滿，中后部略浮一些黃色。來中醫(yī)科就診。 兩天前因食后受寒而致劇烈胃痛，曾經當地醫(yī)生給予內服阿托品片劑等，后來又注射阿托品針劑兩支，均未能止住疼痛，后注射度冷丁100mmg才止住。脈疾數，指紋青紫，已達命關。于1972年11月8日入院。舌淡紅，苔薄黃不燥，脈象浮數。 患者于8月9日晚間起，感周身疼痛，發(fā)燒，咳嗽，℃，經某醫(yī)院診為上呼吸道感染，治療后體溫很快降至正常，但11晚再次發(fā)燒，次日即來就診。喻家言）分析：假象——身熱目赤，異常大躁，索水，脈洪大； 細診——得水不欲咽，脈洪大而重按無力； 結論＿＿＿內有真寒，外顯假熱，陽虛欲脫治療＿＿＿回陽救逆寒熱真假的鑒別寒熱真假的鑒別要點： ①假象的出現，多在四肢，皮膚和面色方面，而臟腑、氣血、津液等方面的內在表現，是如實的反映了疾病的本質，故辨證時應以里證、舌象、脈象等作為診斷的依據②假象畢竟和真象不同，如假熱之面赤，是面色恍白而僅在顴頰上淺紅嬌嫩，時隱時現，而真熱的面紅卻是滿面通紅；假寒常表現為四肢厥冷，而胸腹部卻是大熱，按之灼手，或周身寒冷而反不欲近衣被；真寒是身卷臥，欲得衣被 　《景岳全書》提出試寒熱法：“假寒誤服熱藥，假熱誤服寒藥等證，但以冷水少試之。服后寒戰(zhàn)嘎齒有聲，以重棉和頭覆之，縮手不肯與診，陽微之狀始著，再與前藥一劑，微汗熱退而安。余曰：陽欲暴脫，外顯假熱，內有真寒，觀其得水不欲咽，情已大露，豈水尚不能咽而反可咽大黃、芒硝乎？天氣燠熱，必有大雨，此證頃刻一身大汗，不可救矣。假如口渴而能消水，喜飲冷食，煩躁，溺短赤，便結脈數，此熱也；假如口不渴或假渴而不能消水，喜飲熱湯，手足厥冷，溺清長，便溏，脈遲，此寒也”四、寒證與熱證的關系（一）寒熱錯雜：是指在同一病人身上存在著不同性質的癥狀上熱下寒：如《傷寒論》中的“黃連湯”證 胸中有熱，腹中冷痛，黃連湯主之上寒下熱：如胃脘冷痛，嘔吐清涎，又兼見尿頻，尿痛，小便短赤表寒里熱：《傷寒論》中“大青龍湯”證　　　發(fā)熱惡寒，身痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之表熱里寒：《傷寒論》中“桂枝人參湯”證　　　外證未解，而數下之，利下不止，桂枝人參湯主之（二）寒熱轉化 寒證化熱， 熱證化寒（三）寒熱真假：是指疾病在危重階段，可以出現一些癥狀與本質相反的“假象” 真熱假寒：“熱極似寒” 真寒假熱：“寒極似熱”證候真假真熱假寒－－內有真熱，外現假寒　　產生機理：邪熱內盛，陽氣郁而不能外達　　臨床表現：高熱伴四肢厥冷，惡寒或寒戰(zhàn)，神識昏沉，面色紫暗，脈沉；又見口鼻氣粗，口渴引飲，小便短黃，舌苔黃而焦干真寒假熱－－內有真寒，外現假熱　　產生機理：陰寒內盛，格陽于外（陰盛格陽）　　臨床表現：身熱煩躁，面紅如妝，神志躁擾又見下肢厥冷，小便清長，舌淡苔白，脈浮大但重按無力名案欣賞：陰盛格陽重證　　徐國珍傷寒六七日，身熱目赤，索水到前，置而不飲，異常大躁，將門窗洞啟，身臥地上，輾轉不快，要求入井，一醫(yī)視為熱，以大承氣湯與服。表熱：熱邪外襲肌表所致里熱：外邪入里化熱　　　　　 氣郁化火，食積化火　　　　 陰虛生內熱－－虛熱臨床表現：發(fā)熱喜涼，口渴飲冷，面紅目赤，煩燥不寧，痰黃涕濁，小便短赤，大便燥結，舌紅苔黃而干燥，脈數等。四、表里證的鑒別要點主要是審察其寒熱、舌象、脈象等變化發(fā)熱惡寒屬表，但熱不寒屬里表證小便清利，飲食如故里證有內臟系統的機能障礙有一分惡寒，就有一分表證　五、表證與里證的關系（一）表里同?。罕碜C和里證同一時期出現。分類：表寒證 傷風表證 表熱證特點：外感時邪 邪淺病輕 二、 里 證概念：里證是泛指病變部位在內，由臟腑、氣血、骨髓等受病所反映的證候。為虛弱，陽氣將絕之征注意：“室上性心動過速”，其心率可達160／分以上，但不屬于危癥及死癥促結代脈的鑒別三種脈均為節(jié)律異常的脈象，但促脈和結脈是無規(guī)律的歇止；代脈是有規(guī)律的歇止結脈和代脈是緩而有歇止；促脈是數而有歇止附 脈象類比、相兼脈和真臟脈一、相類脈比較脈位類：　浮－－浮、芤、虛、濡、洪　沉－－沉、伏、牢、弱脈率類：　遲－－遲、緩、澀、結　數－－數、洪、滑、促脈象類比、相兼脈和真臟脈脈寬類：　大（粗）－－大、虛、洪、芤、實　?。殻?、弱、濡、弦脈力類：　虛－－虛、弱、濡、微　實－－實、弦、緊二、相兼脈的主病規(guī)律? 概念：兩種以上的脈同時出現稱為相兼脈? 原因：（1）正氣有盛衰，邪氣常兼夾 （2）脈的位、數、形、勢、律? 主病各脈所主病之總和浮數脈＝浮（表）＋數（熱）表熱證沉數＝里熱弦數＝肝郁化火滑數＝痰熱六、怪脈/真臟脈病情深重，胃氣衰敗，真臟脈現無胃之脈：弦硬不柔，如循刀刃　 偃刀脈、彈石脈無根之脈：浮大無根，按之消失　 釜沸脈、魚翔脈、蝦游脈無神之脈：脈率無序，脈形散亂　 雀啄脈、屋漏脈、解索脈七、脈 癥 順 逆 與 從 舍脈癥的順逆 (1)脈癥相符 實證：新病，暴病陽脈，實脈 虛證：久病，緩病陰脈，虛脈 (2)脈癥不符 脈癥的從舍常用于寒熱、虛實的真假 (1)癥真脈假舍脈從癥 腹痛，便秘，舌紅苔黃胃腸燥熱 脈沉遲熱結胃腸，脈道不通 (2)癥假脈真舍癥從脈 四肢厥冷伴身熱煩渴舌紅假寒 脈洪數熱閉于內，格陰于外真熱小 結主寒－－遲、緊、弱主熱－－數、洪、滑、促主虛－－虛、弱、細、濡主實－－實、弦、緊主痛－弦、緊、代、促（動、伏）主血瘀－澀、結主痰飲－滑、澀、弦、促、結主虛主濕－細、緩、濡主食積－滑、促、澀、緊（短）主陰竭陽脫－微、疾（散）1脈律失常－促、結、代脈診的意義一、辨別病情二、闡述病機三、指導治療四、推斷預后按　診一、按診的方法：觸、摸、按、叩按診的意義注意事項態(tài)度認真、舉止大方，遵守醫(yī)德手法輕柔、熟練敏捷，避免刺激先輕后重、由淺入深，密切觀察二、按診的內容按胸脅 按脘腹 按肌膚 按俞穴（一）按胸脅按胸部：虛里（心尖搏動處）正常－－　動而不緊，緩而不急異常－－微弱：宗氣虛　　　　其動應衣：宗氣外泄按脅下：（二）按脘腹（胃脘、腹部）按胃脘按大腹 按之充實，痛而拒按，叩之濁音實證 按之空虛，痛而喜按，叩之空聲實證辨腫脹：有波動感水臌；無波動感氣臌辨腸癰辨積聚辨蛔蟲 （三）按 肌 膚辨寒熱：肌膚熱而喜冷陽證、熱證肌膚冷而喜溫陰證、寒證察潤燥：肌膚濕潤汗出或津液未傷肌膚干燥無汗或津液已傷診腫脹水腫按之凹陷不起氣腫按之凹陷，隨之而起者審癰瘍陰證按之腫硬不熱，根盤平塌漫腫陽證按之高腫灼手，根盤緊縮按尺膚診“尺膚”：肘部內側至掌后橫紋處的一段皮膚　尺膚緩（松弛）－－主熱　尺膚急（繃急）－－主寒　尺膚熱甚 －－主熱　尺膚涼 －－主陽虛　尺膚柔潤溫和?。瓪庋{和　尺膚干澀 －－津枯，氣血虛 （四） 按 手 足辨手足冷熱 俱冷陽虛或陰盛 俱熱陰虛或陽盛辨手掌冷熱 手足心熱內傷發(fā)熱 麻疹患兒，中指尖獨冷發(fā)疹（五）按 俞 穴對病位判斷具有一定意義肺病：中府、肺俞、太淵肝病：期門、肝俞、太沖胃?。何赣?、足三里腸癰：右下腹壓痛，闌尾穴壓痛思考題F 名詞解解釋：水腫、氣腫、按尺膚F 如何鑒別水臌與氣臌、水腫與氣腫？　　第三章　八綱辨證學習目的掌握八綱基本證候的要領及臨床表現掌握八類證候的鑒別要點熟悉八綱證候間的關系重點八類證候的主要臨床表現八類證候產生的機理難點證候的相兼、挾雜、轉化證候的真假及其鑒別要點八綱辨證的概念概念：是指表、里、寒、熱、虛、實、陰、陽八個辨證的綱領　　 表里——辨別病位的淺深　　 寒熱——辨別疾病的性質　　 虛實——判斷邪正的盛衰　　 陰陽——劃分疾病的類別八綱辨證源流《內經》：“善診者，察色按脈，先別陰陽”《傷寒論》：六經辨證，分三陰三陽《景岳全書》：“陰陽篇”“六變篇”《傷寒質難》：正式提出“八綱”名稱第一節(jié)　表 里是辨別病位外內淺深的一對綱領　表里的相對性：　　表－－軀殼、腑、經絡　　里－－內臟、臟、臟腑　表里的狹義性：　　表－－身體的皮毛、肌腠、經絡　　里－－臟腑、骨髓表里辨證的意義表里辨證在外感病中有重要意義表證：邪淺病輕 表證入里：病進里證：邪盛病重 里證出表：病退一、 表 證概念：表證是指六淫邪氣經皮毛、口鼻侵入時所產生的證候，屬外感病的初期階段?！对\家正眼》：“弱為陽陷，真氣衰弱”《金匱要略》：“男子平人，脈虛弱細微者，喜盜汗也。2弱脈【脈象特征】極軟而沉細《脈經》：“弱脈極軟而沉細，按之欲絕指下”《脈理求真》：“沉細軟弱，舉之如無，按之乃得”脈力分類　弱脈　　主?。褐麝枤馓撍セ驓庋闾摗　　￡柼摬荒軠剡\，鼓動無力　多見于元氣虛耗，陽氣衰微之人。此外，腫瘤，肝硬化等亦可見之?！《嘤尚皻馐?，正氣不衰，邪正搏擊所致脈長而洪數－－陽毒內蘊；為熱深、癲狂；　《脈經》：“浮洪大長者，風眩癲疾”脈長而弦－－為肝氣上逆，氣滯化火　《素問　脈要精微論》“長則氣治”正常人氣血旺盛，精氣盛滿，脈氣盈余1短脈【脈象特征】只現于關部，它部不顯李中梓：“兩頭低而沉下，中間突而浮起”《瀕湖脈學》“不及本位，應指而回，不能滿部”【臨床意義】短主氣病，有力為氣郁，無力為氣損　氣郁不能展，氣虛不能鼓動故脈短《診宗三昧》“胃氣厄塞，不能調暢百脈，或因痰氣食積，阻礙氣道，所以脈見短澀之狀”1弦脈【脈象特征】：端直以長，如按琴弦《脈經》“按之如弓弦狀”《脈訣刊誤》“狀若箏弦，從直中過，挺然于指下，曰弦”《瀕湖脈學》“如張弓弦，按之不移，綽綽如按琴瑟弦”脈的緊張度分類　弦脈【臨床意義】：主肝膽病、諸痛癥、痰飲、瘧疾等　弦為肝脈，為氣機不暢之象凡肝氣脅痛、腹痛、冷痹、疝瘕、瘧疾等多見弦脈《傷寒論》“脈弦者，必兩脅拘急”《金匱要略》“脈沉而弦者，懸飲內痛”　　　“咳家其脈弦，為有水，十棗湯主之”　　　“瘧脈自弦”《內經》“陽弦頭痛，陰弦腹痛”1芤脈【脈象特征】浮大中空，如按蔥管【臨床意義】失血　脈理：陰血不能維陽氣，陽氣浮散　《金匱要略》“脈極虛芤遲，為清谷，亡血，失精”　《景岳全書》“芤脈為孤陽脫陰之候，為失血脫血，為氣無所歸，為陽無所附”　1緊脈【脈象特征】脈形緊急，如牽繩轉索《脈經》“如切繩狀”《診家正眼》“緊脈有力，左右彈指，如絞轉索，如切緊繩”脈的緊張度分類　緊脈【臨床意義】主寒證、痛證、宿食　寒主收引，脈管內縮故緊　多見于寒邪內侵引起的傷寒發(fā)熱，頭痛咳嗽心腹痛或脹滿，嘔吐瀉利，陰疝痃癖等《脈訣刊誤》“緊為寒為痛”《金匱要略》“緊脈如轉索無常者，有宿食也”“緊脈，頭痛風寒，腹中有宿食不化也”1緩脈【脈象特征】一息四至，來去有怠　有二種意義　1）脈管柔和，脈來和緩，有悠然之意。 細脈【脈象特征】脈細如線，應指明顯，按之不絕《脈經》：“細脈，小大于微，常有，但細耳”《診家正眼》：“細直而軟，累累縈縈，狀若絲線，較顯于微”《瀕湖脈學》：“小于微而常有，細直而軟，若絲線之應指”脈的寬度分類　細脈【臨床意義】主氣血兩虛，諸虛勞損；主濕侵1）氣血不足，不能充盈脈道，則脈來細而無力凡久病氣血虧耗，年邁體弱，失血，盜汗，自汗，陽虛畏寒，虛脹，泄瀉等，可見到細脈《脈訣刊誤》：“主血少氣衰”《傷寒論》：“手足厥冷，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之”脈的寬度分類　細脈2）主濕侵：脾虛濕盛或感受濕邪，濕邪阻礙脈道，故脈細　凡濕邪傷人，或內困脾胃，或留滯經絡，?？梢姷郊毭}《金匱要略》：“太陽病關節(jié)疼痛而煩，脈沉細者，此名濕痹”《診宗三昧》“濕痹腳軟，自汗失精，皆有細脈”微脈【脈象特征】極細極軟，按之欲絕，若有若無主病：氣血虛甚，陽氣衰微正氣將絕，鼓動無力，故脈微欲絕