【正文】 ⑵、藥物：氨基糖甙類(lèi)抗生素、萬(wàn)古霉素、二性霉素B、CSA、Bu、Cy、DHPG、無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷、SMZco、大劑。 ⑧、PGE2。 ⑥、如出現(xiàn)肝性腦病：限制食用蛋白 口服乳糖 支鏈氨基酸 ivgtt。 ④、安體舒通與小劑量速尿交替使用，血肌酐。 ②、白蛋白 25g ivgtt Bid 。 ⑵、。 ⑺、活檢示肝小葉靜脈及其他小靜脈血管腔閉塞。 ⑸、全身液體潴留，體重增加5%。 ⑶、肝腫大。 VOD的診斷依據(jù)： ⑴、骨髓移植后20日內(nèi)多見(jiàn)。 ⑹、胃腸外營(yíng)養(yǎng)。 ③、真菌：白色念珠菌多見(jiàn)，其他真菌也可見(jiàn)。⑷、感染：①、病毒：HBV、HCV、HDV、CMV、VZV、HSV、腺病毒。 ⑵、aGvHD。 ⑹、注意查血鉀。 ⑷、減少鹽攝入量。 ⑵、 Vit D 400U qd。④、青霉胺。②、硫唑嘌呤、甲基芐肼、CTX。⑵、一線治療：一旦出現(xiàn)cGvHD，盡早治療，尤其是廣泛cGvHD。④、其他免疫抑制劑：CTX、MTX、6MP、硫唑嘌呤。②、MoAb(AntiCDCDCDCD25等)。③、加強(qiáng)感染的防治。 GvHD累及器官：器官aGvHDcGvHD皮膚常見(jiàn)常見(jiàn)肝常見(jiàn)常見(jiàn)腸常見(jiàn)少見(jiàn)結(jié)合膜少見(jiàn)常見(jiàn)呼吸道少見(jiàn)常見(jiàn)免疫系可見(jiàn)可見(jiàn)食道可見(jiàn)漿膜炎可見(jiàn)肌炎可見(jiàn)孿縮可見(jiàn)陰道可見(jiàn)造血系可見(jiàn)泌尿系可見(jiàn) aGvHD的治療： 一線治療：①、調(diào)整CSA劑量（在腎功可耐受的情況下）。c、 唾液腺或口腔粘膜有本病病理改變。 ②、除上述局限性表現(xiàn)外尚有：a、 肝臟病理呈慢性重癥肝炎或肝硬化。②、本病所致的肝功損害。（七）、GvHD aGvHD分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：見(jiàn)陸道培《白血病治療學(xué)》。 ④、酌情用CTX等化療藥。 ②、吸氧，必要時(shí)氣管插管，輔助呼吸。病因不明者用大劑量甲基強(qiáng)的松龍：16mg/kg/d iv。DHPG 5mg/kg ivgtt qid14d→qd大蒜素 50ml ivgtt Bid紅霉素 ②、上述治療無(wú)效者：加用強(qiáng)力霉素。 ⑤、針對(duì)不同特殊情況的處理見(jiàn)后。 ③、PO2降低者，吸氧。 ①、去除病因，對(duì)因治療。 ⑩、必要時(shí)開(kāi)胸活檢，病理檢查及上述病原培養(yǎng)。 ⑧、支氣管鏡檢+活檢，肺泡灌洗液做細(xì)菌、結(jié)核菌、霉菌的鏡檢+培養(yǎng)及病毒學(xué)檢查。 ⑥、胸大片，正側(cè)位。 ④、血?dú)夥治觥? ②、病毒培養(yǎng)，尿白細(xì)胞CMV病毒培養(yǎng)。⑤、肺結(jié)核。③、支氣管肺炎：感染、細(xì)菌、真菌。真菌：白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、酵母菌、軍團(tuán)菌。 間質(zhì)性肺炎：（X片示彌漫性間質(zhì)性患者，尤其在+30日前，應(yīng)注意排除VOD所致的水負(fù)荷過(guò)重，滲漏綜合征，左心衰，ARDS等）：①、 感染性（100日以前多見(jiàn)）：病毒：CMV最多見(jiàn)，HSV、VZV、EBV、腺病毒、呼吸道合胞病毒、麻疹病毒均可見(jiàn)。 ⑸、嚴(yán)重者可用嗎啡止瀉。 ⑶、胃腸外營(yíng)養(yǎng)，注意水電解質(zhì)平衡。 處理： ⑴、禁食。 ⑶、繼發(fā)感染：各種細(xì)菌、霉菌、病毒。（五）、胃腸炎及腹瀉 病因： ⑴、放療致粘膜炎。 ⑼、口腔干燥，人工唾液。 ⑺、皰疹病毒感染：無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷 Tid, DHPG。 ⑸、細(xì)菌感染所致：10%雙氧水嗽口，全身性滅滴靈+廣譜抗生素。 ⑶、MTX致粘膜炎，甲酰四氫葉酸鈣嗽口。 口腔并發(fā)癥防治： ⑴、骨髓移植10日前，清除口腔病灶。 ⑸、aGvHD：粘膜炎、潰瘍。尚可見(jiàn)HSV、VZV感染。如MTX、CTX、AraC、馬利蘭、VP16。（四）、口腔合并癥的病因及防治 病因： ⑴、全身照射：引起腮腺炎、口腔粘膜炎，唾液減少致口腔干燥。⑻、多次輸血產(chǎn)生同種異體抗體。⑹、免疫功能異常引起自身免疫性溶血性貧血或血小板、粒細(xì)胞減少。⑷、植入的有核細(xì)胞數(shù)量太少。⑵、ABO血型不合的骨髓移植，在異型血型抗體滴度高時(shí)，可使白細(xì)胞、血小板延長(zhǎng)恢復(fù)。造血及免疫功能延長(zhǎng)恢復(fù)的原因：⑴、大劑量放療、化療損傷骨髓基質(zhì)。C、+34個(gè)月，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常，但CD4/CD8比例約在1年后恢復(fù)正常。⑷、免疫功能：A、+4個(gè)月后，中性粒細(xì)胞趨化功能恢復(fù)正常。⑵、紅細(xì)胞：+2周左右，血網(wǎng)織紅細(xì)胞逐漸升高，46周達(dá)高峰，+36月紅細(xì)胞計(jì)數(shù)達(dá)正常。 ⑺、不同部位感染的常見(jiàn)病源及經(jīng)驗(yàn)性處理（見(jiàn)第一部分白血病節(jié)）。 ⑷、上述治療2448小時(shí)體溫不降者加萬(wàn)古霉素1g ivgtt q12h(或環(huán)丙沙星 ivgtt). ⑸、上述治療2448小時(shí)體溫不降者加二性霉素B+SFC。 ⑶、立即應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性抗生素。 骨髓移植后中性粒細(xì)胞109/L期間發(fā)熱處理常規(guī)： ⑴、查找感染灶。 ⑻、繼發(fā)腫瘤。 ⑹、生長(zhǎng)障礙與內(nèi)分泌紊亂。 ⑷、不育。 晚期并發(fā)癥：⑴、慢性GVHD ⑵、免疫缺陷與感染。 ⑾、排斥。 ⑼、心臟合并癥。 ⑺、泌尿系合并癥（以出血性膀胱炎為代表）。 ⑷、急性GVHD. ⑸、肺部合并癥（以間質(zhì)性肺炎為代表）。 ⑵、口腔合并癥。 TPN期間監(jiān)測(cè)指標(biāo) 項(xiàng)目第一周以后氮平衡* qdqd24h尿BUNqdqd血電解質(zhì)qdqod生化11qdbiw血?dú)夥治鯾iwbiw血氨qwqw液體出入量qwqw體重qwqw血液分析Ⅰbiwbiw *氮平衡=蛋白質(zhì)入量/[尿BUN(g/d)+4] 熱卡計(jì)算1g糖=4kcal1g脂肪=9kcal1g蛋白質(zhì)=4kcal1g氮=1g氮=2530g肌肉（濕）10%乳化脂肪（intralipid）=235kcal七、骨髓植活的證據(jù) 紅細(xì)胞抗原 紅細(xì)胞與白細(xì)胞同功酶 HLA抗原 細(xì)胞遺傳、Y染色體、標(biāo)記染色體、異常染色體 免疫球蛋白 分子遺傳學(xué)，限制性片段長(zhǎng)度多態(tài)性，染色體特異性探針。⑽、不可突然停止所有TPN，應(yīng)以10%GS iv 12h 后停。 ⑻、TPN治療期間如出現(xiàn)低PO4血癥：補(bǔ)充復(fù)方磷注射液。⑹、TPN治療期間如出現(xiàn)低血鈣，10%葡萄糖酸鈣10ml iv qd，直到血鈣糾正。⑷、水樂(lè)維他需加入無(wú)電解質(zhì)的GS滴入，避光。每周做血清濁度試驗(yàn)1次，即滴完乳化脂肪后6小時(shí)抽血離心2000rpm10分鐘，觀察上清，如仍混濁，改為隔日靜滴500ml。 TPN配方舉例819% 14S或18F氨基酸 1000ml10% 乳化脂肪 500ml50% (40%)GS 500800ml(6001000ml)5% GNS 5001000ml安達(dá)美（Addael） 10ml水樂(lè)維他（Soluvit） 1支15%氯化鉀 2060ml 靜脈注射方法⑴、將氨基酸液于葡萄糖（鹽）液混合，以4%氨基酸，25%GS的濃度以中心靜脈管輸入，24小時(shí)均勻滴入。 出量：包括尿量（ml）、不顯性蒸發(fā)（600800ml）、呼吸蒸發(fā)（350400ml）、糞便排出（約100ml）、嘔吐量、腹瀉量、出汗（間斷中等出汗水500ml、鈉25mmol；持續(xù)中等出汗水1000ml、鈉50mmol；持續(xù)大量出汗水2000ml、鈉75mmol）。 鈣：510mEq （48mg/kg ，10%葡萄糖酸鈣16ml ）. 磷酸鹽：15mEq/1500kcal (復(fù)合磷注射液)。 鎂：1g=3mEq(25%MgSO4 )。 熱卡：40kcal/kg，有發(fā)熱或敗血癥者增加50%。六、骨髓移植后營(yíng)養(yǎng)支持（一）、骨髓移植后每日營(yíng)養(yǎng)需求量表 水：至少3000ml+嘔吐量、腹瀉量（體溫38 0C，增加5001000ml）。1 抗癆骨髓移植前胸片有結(jié)核灶或鈣化灶者，用2種抗癆藥治療。1 液體量每日進(jìn)水量至少3000ml，有額外失水者應(yīng)適當(dāng)增加，維持每日液體出入平衡。1 多種維生素骨髓移植后1年之內(nèi)，多種維生素 1 qd。用法為5ug/kg/d h qd 乳化脂肪乳化脂肪 500ml iv gtt qd （+1日+30日），以后視病情而定。甲酰四氫葉酸鈣 6mg / CSA1日+35日：5%GS 500ml / iv gtt q12h CSA +36日83日：CSA 4mg/kg po Bid+84日97日：CSA 3mg/kg po Bid+98日+119日：CSA 2mg/kg po Bid+120日180日：CSA 1mg/kg po Bid一般根據(jù)患者的血CSA濃度、腎功能、GvHD等情況進(jìn)行調(diào)整。 口服腸道消毒藥 1）、SMZco 1 Bid 2）、制霉菌素 50萬(wàn)u qid 3）、多粘菌素E 100 萬(wàn)u qid 4）、滅滴靈 Tid 5）、氟哌酸 Tid 預(yù)防性抗生素應(yīng)用粒細(xì)胞109/L時(shí)，每日用2種抗生素靜滴，每隔4日換藥1次，粒細(xì)胞109/L后，視病情而定。 第三個(gè)月：1）、血常規(guī)+BPC+RC qod2）、生化20+電解質(zhì) w2d3）、大便常規(guī)+OB w1d4）、尿Rt w1d5）、血型抗體滴度 w1d6）、胸片 w1d7）、骨髓檢查：形態(tài)學(xué)檢查、染色體分析、DNA倍體免疫標(biāo)志分析、基因分（如APL的RAR基因、CML的bcr/abl基因等有特異基因標(biāo)志者）+90天。7）、病毒學(xué)檢查：乙肝二對(duì)半、HCVAb、抗CMVIgM、抗CMVIgG。 收集總液量 ml，其中1640液量 ；肝素量 單位收集液中有核細(xì)胞總數(shù) 個(gè)骨髓有核細(xì)胞收集總量 個(gè)術(shù)后標(biāo)本送檢：祖細(xì)胞培養(yǎng) 免疫分析 細(xì)菌+霉菌培養(yǎng)注：骨髓有核細(xì)胞收集總量=收集液中有核細(xì)胞總數(shù)（收集總液量其中1640液量）外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)五、骨髓移植后受者檢查及治療常規(guī)（一）、檢查常規(guī) 第一個(gè)月： 1）、血常規(guī)+BPC+RC qd 尿Rt w1d 大便常規(guī)+OB w1d2）、生化20+電解質(zhì) w2d3）、咽、痰細(xì)菌和霉菌培養(yǎng) w1d4）、血清蛋白電泳、免疫球蛋白測(cè)定。（五）、采髓術(shù)記錄表受者名： 供者名： 主任醫(yī)師： 手術(shù)日期： 記錄者：術(shù)前診斷：手術(shù)名稱(chēng)：骨髓采集術(shù)抽髓醫(yī)師： 助手： 麻醉醫(yī)師：手術(shù)過(guò)程：在硬膜外麻醉下，供者取 位，于兩側(cè)髂前上棘抽骨髓血 ml；手術(shù)中，回輸自體儲(chǔ)存血 ml，晶體液 ml。每袋骨髓血的最后10ml應(yīng)留在輸液管中棄去。 非那根25mg im （輸骨髓前半小時(shí)）。 供者、受者ABO血型小不合（O→A/B/AB或A/B→AB）： 此情況供者血漿