【正文】 （九）、泌尿系統(tǒng)合并癥 病因： ⑴、循環(huán)容量減少→急性腎功能衰竭：如毛細血管滲漏綜合征、嚴重胃腸失水、感染性休克。 ⑤、多巴胺：21ug/kg/分 ivgtt。高?；颊撸ǜ尾∈贰⒋簖g、強化療史、CML等患者）用： 5%GS 500ml / ivgtt CI 24h qd(8d+30d) 肝素 100U/kg / ⑶、治療： ①、限制鈉鹽，注意水電解質(zhì)平衡。 ⑹、氮質(zhì)血癥，腎功能衰竭。 ⑵、肝功能異常：膽紅素↑、AKP↑、SGOT↑、凝血酶原時間延長。 ⑸、藥物損傷：MTX+CSA、硫唑嘌呤。 ⑶、cGvHD。 ⑸、每日注意肌肉功能鍛煉。 GvHD患者的飲食：臨床表現(xiàn)進食方式不耐受表現(xiàn)胃腸痙攣大量腹瀉胃腸蛋白丟失血清白蛋白降低小腸梗阻或腸鳴音減少惡心、嘔吐禁食TPN胃腸痙攣少見腹瀉500ml/d大便潛血（—）惡心、嘔吐少見等滲少渣飲料開始60ml/23h不足的營養(yǎng)經(jīng)靜脈補充腹瀉次數(shù)增加腹痛增加嘔吐增加無或少見 胃腸痙攣大便成形口服固體食物q34h食物要求：少乳糖、纖維 少脂肪、低酸度 無刺激性不足的營養(yǎng)經(jīng)靜脈補充同上無胃腸痙攣大便正常血清白蛋白正常逐漸恢復正常飲食同上 用類固醇激素期間的注意事項： ⑴、高鈣飲食。 ①、CSA 6mg/kg q12h 交替使用 ②、PRD 1mg/kg/d ③、反應停 ④、丙種球蛋白⑶、二線治療：上述治療療效差者可加用以下藥物：①、PUVA對皮膚及口腔病變較好。③、PuVA光療。②、甲基強的松龍。b、 眼部受損（Schirmer試驗濕度僅5mm）。 GvHD分型：（Sullivan 1953）1 、局限型，具有以下2項或1項者：①、皮膚局限性損害。 ③、注意水電解質(zhì)平衡，避免水負荷過重，必要時用利尿劑。③、再治療1周無效者：確定病因者，換用針對性治療。 ④、阻塞性呼吸困難，支氣管擴張劑。 治療原則：很多肺部合并癥對BMT患者來說都是致死性的，應緊急處理，尤其是肺出血、肺水腫。 ⑦、ECG。 ③、痰卡氏肺囊蟲檢查。④、慢性阻塞性肺病：GvHD所致，見于晚期。原蟲：卡氏肺囊蟲、衣原體（少見）。 ⑷、對因處理：如考慮GvHD加甲基強的松龍。 ⑷、aGvHD、cGvHD。 ⑽、對癥：表面麻醉止痛。 ⑹、白色念珠菌感染：制霉菌素+碘甘油局部涂抹。 ⑵、預處理開始前反復向患者交代嗽口，口腔護理的重要性。 ⑷、出血。 ⑵、藥物：致粘膜炎。⑺、藥物：MTX、硫唑嘌呤、SMZco。⑶、去 T細胞異基因骨髓移植。E、+34月，IgG，IgM恢復正常，IgA在BMT后數(shù)年一直低下。⑶、血小板：+5日左右降至低點，+20日左右逐漸上升，+37周升至3050109/L，+6個月左右恢復正常。 ⑹、培養(yǎng)出致病菌加用針對性抗生素（見附表）。 ⑵、每24小時以靜脈管的每腔抽血培養(yǎng)1次。 ⑺、復發(fā)。 ⑶、肺部合并癥。 ⑽、水與電解質(zhì)紊亂。 ⑹ 、肝臟合并癥（以VOD為代表）。八、骨髓移植后合并癥（一）、概況 早期合并癥：⑴、骨髓衰竭與全血細胞減少，伴各種感染，出血。⑼、尿GLU(+), 不用胰島素；尿GLU(+++++), 每10g葡萄糖加入1u胰島素；尿GLU(+++), 每4g葡萄糖加入1u胰島素，并立即抽血糖檢查。⑸、第一日僅輸入計算的糖、氨基酸量的50%，以后逐日增加，35日后達全量。⑵、10%乳化脂肪500ml以普通靜脈管滴入不得加其他藥品，約8小時。 微量元素：Zn：3575umol Se：1015ug Cu：1520umol Fe：1mg I：0,10,2umol Mn：2040umol Cr：維生素：VitA 25000u 泛酸 20mg VitB1 15mg 菸酰胺 150mg VitB2 6mg 葉酸 VitB6 510mg VitC 500mg VitB12 1015mg VitD 100u VitK3 10mg VitE 5mg（二）、每日出入水量計算 入量：包括飲水量（ml）、內(nèi)生水量（300ml）、固體食物（蛋白質(zhì)100g=41ml水、脂肪11g=118ml水、糖類244g=135294水）。 鉀：1g=510mEq（15%KCl 2060ml）。1 鞘注MTX全部ALL患者在BMT后均應鞘注MTX 4次，每隔3周1次。1 葉酸葉酸 1 qid po (用MTX 期間)。 GMCSF、GCSF 根據(jù)病情使用GMCSF或GCSF，使用時，將+6日的MTX移到+5日，+6日開始使用GMCSF或GCSF，共用20日或粒細胞1109/L后3日停止使用。（二）、骨髓移植后治療常規(guī)（住潔凈室期間） 無菌飲食、無菌護理 包括眼、耳、鼻、口、皮膚、肛門、外陰的無菌護理。血氣分析5）、胸片 w1d6）、骨髓檢查：形態(tài)學檢查、染色體分析、DNA倍體免疫標志分析、基因分（如APL的RAR基因、CML的bcr/abl基因等有特異基因標志者）+30天。 計算骨髓血中肝素的含量及中和肝素的魚精蛋白量： 中和肝素的魚精蛋白量（mg）=術中所用1640液量50/80魚精蛋白經(jīng)另一靜脈通道輸入，iv 小壺。（四）、骨髓輸注常規(guī) 甲基強的松龍100mg iv 小壺（輸骨髓前半小時）。（三）、特殊情況骨髓的處理 供者、受者ABO血型大不合（A/B/AB→O或AB→A/B）： 此情況受者血漿中含有凝集供者紅細胞的抗體，會引起溶血反應。8）、麻醉師有權根據(jù)病情作必要的臨床處理及變更。4）、翻身后，必須建立2條靜脈通道，針頭在19號以上，其中1條輸自體血。 采髓過程中的注意事項：1）、一邊抽髓，一邊給患者靜脈輸液，所抽骨髓量與輸液量之比為1/。一次皮膚針眼可供多次骨穿用。 3）、帶病歷。 +2日：查血常規(guī)，局部消毒1次，換敷料1次。 中分子右旋糖酐 500ml ivgtt（對照不用）。 嚴重黏膜炎：常發(fā)生在骨髓移植后2日，由于CTX、中性粒細胞減少等原因，可持續(xù)至粒細胞計數(shù)109/L .四、骨髓移植階段處理常規(guī)（一）、采髓術前、術后供者處理常規(guī)2日前：完成詳細病史、體檢及常規(guī)檢查。 胰腺炎：發(fā)生率10%，2472小時后可緩解，局部敷冰袋可緩解癥狀。如年齡40歲或反復用過蒽環(huán)類藥物者，密切監(jiān)視心臟情況。3）、心肌病變、心包積液，以前用過蒽環(huán)類藥物者多見。 苯海拉明 25mg iv 小壺/輸 VP16前和輸 VP16半量時。 氟美松 10mg iv 小壺 1Pm 消毒車（注意詢問衛(wèi)生員消毒車情況）。 3日：輸液：10%GS 250ml / ivgtt Bid 15%KCl 5ml / 新青霉素Ⅱ 5g / 5%GNS 500ml / ivgtt Bid 羥氨芐霉素 5g / 10%GS 500ml / ivgtt qd 5% NaHCO3 80ml / 5%GNS 500ml / ivgtt qd / MeCCNU 200mg/ m2 生化電解質(zhì)。 5日： Cy / m2 液體總量 3000ml / (糖：鹽=1:1)。 ECG。 2）、藥浴進潔凈室。 11日： 1）、同家屬及單位負責人開會，手術簽字。（三）、白血病患者AlloBMT標準預處理常規(guī)1． 預處理常規(guī)日程安排A方案B方案12日 開始腸道消毒 11日 試照70cGy10日 藥浴9日 維持輸液 8日 維持輸液7日 維持輸液6日 開始別嘌呤醇5日 Cy 4日 Cy 3日 MeCCNU 200mg/ m22日 維持輸液 1日 全身照射，開始CSA， 停別嘌呤醇0日 骨髓輸注12日 開始腸道消毒11日 開始別嘌呤醇 10日 HU 2g/ 9日 AraC 2mg/ CI 8日 Bu 1mg/ 7日 Bu 1mg/ 6日 Bu 1mg/5日 Cy 4日 Cy 3日 MeCCNU 200mg/ m22日 維持輸液1日 維持輸液0日 骨髓輸注 2． 具體安排12日 ：1）、進消毒飲食（飲食經(jīng)高壓消毒后即食用，水果用洗必泰浸泡后洗凈去皮食用），持續(xù)至出潔凈室。3． 血Rt+BPC+RC4． ABO血型及抗體滴度、其他紅細胞血型。1 骨髓檢查：形態(tài)學檢查、染色體分析、DNA倍體免疫標志分析、基因分析（如APL的RAR基因、CML的bcr/abl基因等有特異基因標志者） 血淋巴細胞亞群分析（T、B、祖細胞標志）2 急性白血病：腦脊液常規(guī)、生化、壓力測定2 如為男性無孩子患者，可儲存精子。1 病毒學檢查：乙肝二對半、HCVAb、抗CMVIgM、抗CMVIgG。MLC4． ABO血型、血型抗體滴度及其他紅細胞血型和同功酶。6）結(jié)核史。手術簽字。有難以處理的事務，及時向上級醫(yī)師匯報。 ⑶、每日至少查房2次，上午、下班前各1次。如有照射、采髓手術，另找時間補休。 ⑶、周1周5夜班：8Am次日處理完所負責患者的醫(yī)囑、事務后離開病房休息。如非患者的原因，不得離開醫(yī)院。 ⑸、完成患者每日常規(guī)醫(yī)囑及上級醫(yī)師醫(yī)囑，及日常事務：如詢問標本采集否、化驗申請單、報告單粘貼等。危重患者多次或床旁監(jiān)護。如用Cy觀察表、用藥、化驗項目記錄表、出院小結(jié)表、中國骨髓移植登記表、用MoAb或rhGMCSF觀察表、病程記錄、身體測量表、上級醫(yī)師查房記錄等。如周一無負責患者的采髓手術或照射，補休一天。 ⑸、周6夜班：6PM至次日處理完病房事務、醫(yī)囑，向周日白班醫(yī)師交班后休息。如有死亡患者，填寫死亡記錄及死亡通知書。對病情變化的患者，寫交班報告，并向夜班醫(yī)師口頭交班。下班前寫所負責的患者的交班報告，對重病患者，應向86班醫(yī)師或夜班醫(yī)師交班。：值班醫(yī)師巡視病情不穩(wěn)定的患者。1Pm2Pm：住院醫(yī)師查房。周日：2．每日常規(guī)安排：交班會，全體醫(yī)護人員參加。 第二部分