【正文】 d)]勞動強(qiáng)度 消瘦 正常 超重臥床 。附表2 血糖代謝異常的診斷 靜脈血糖（mmol/L）項(xiàng)目 空腹 餐后2小時（口服葡萄糖75g）正常人 ＜ ＜糖尿病 ≥ ≥（或隨機(jī)血糖）糖耐量減退（IGT） ＜ ~空腹血糖調(diào)節(jié)受損（IFG） ~ ＜計(jì)算熱能及營養(yǎng)素?cái)z入，制訂營養(yǎng)處方。（8）心電圖、超聲心動圖。（5）尿微量白蛋白/尿肌酐（UmA1b/Cr）（6）血壓。（3）肝功能全套。 標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）=身高（cm）－105或 標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）=[身高（cm）－100]（2）計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)，根據(jù)附表1（BMI）判斷體型： 體質(zhì)量指數(shù)（BMI）=體重（kg）/[身高（m）]2 附表1 中國成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南（2003年）項(xiàng) 目 體重過輕 體重正常 超重 肥胖體質(zhì)量指數(shù)（kg/㎡） ＜ ~ 24~ ≥28腰圍（cm）男性 ≥85 女性 ≥80 查看化驗(yàn)單及相應(yīng)檢查（1）空腹血糖（FBS），餐后2h血糖（PBS），糖化血紅蛋白（HbA1C），75g葡萄糖耐量試驗(yàn)：血糖/胰島素/C肽（0分鐘、30分鐘、60分鐘、120分鐘）。（3）飲食情況：攝入食物頻度調(diào)查（近2~3個月）。三、腸外營養(yǎng)治療流程盡可能采用營養(yǎng)風(fēng)險篩查(NRS2002) ≥3分營養(yǎng)風(fēng)險營養(yǎng)正常[2]腸道功能異常腸外營養(yǎng)營養(yǎng)處方（必要時營養(yǎng)支持組（NST）會診）腸內(nèi)營養(yǎng)輸注途徑周圍靜脈導(dǎo)管（PVC）中心靜脈導(dǎo)管（CVC或PICC）≤3d不能耐受或無法達(dá)標(biāo)＜3分腸道功能正常營養(yǎng)評估1周后恢復(fù)飲食達(dá)到營養(yǎng)需要營養(yǎng)不良或代謝并發(fā)癥調(diào)整營養(yǎng)配方、劑量和方法停藥＞3d營養(yǎng)評估營養(yǎng)支持組（NST）會診無需營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持組（NST）會診四、鼻飼操作流程指引核對 估姓名、醫(yī)囑、食物要求 確定鼻飼時機(jī)評估 知患者/家屬鼻飼的操作方法及目的告 知1． 操作者：洗手2． 用物：清潔注射器、紗布、溫開水3． 鼻飼液：保持在38~40℃左右4． 患者的體位準(zhǔn)備實(shí) 施1． 確定鼻飼管在胃內(nèi)2． 鼻飼前用溫開水20mL沖吸管道，緩慢灌入鼻飼液，每次進(jìn)食完畢用20~50mL溫開水沖洗管道，胃管末端返折，固定胃管3． 鼻飼后觀察有無腹脹、腸鳴音情況及大便性質(zhì)實(shí) 施準(zhǔn)確記錄鼻飼量、時間及胃殘液量觀察與記錄實(shí) 施五、部分常見疾病營養(yǎng)治療流程（一）糖尿病營養(yǎng)治療流程 詢問病史（1）癥狀：有無“三多一少”，有無并發(fā)癥（心腦血管、腎臟、眼、植物神經(jīng)）的表現(xiàn)。 營養(yǎng)師接到臨床病區(qū)責(zé)任護(hù)士或內(nèi)網(wǎng)通知，以及接到營養(yǎng)會診邀請后，至病區(qū)依次開展?fàn)I養(yǎng)測評與辨證施膳指導(dǎo)，結(jié)果記入病程；依病情、膳食醫(yī)囑和營養(yǎng)評估結(jié)果擬定膳食食譜或營養(yǎng)治療計(jì)劃。病歷書寫應(yīng)認(rèn)真仔細(xì)，盡量做到資料完整準(zhǔn) 二．處理膳食醫(yī)囑的工作流程開始臨床醫(yī)師下達(dá)膳食醫(yī)囑通知臨床醫(yī)師更改膳食醫(yī)囑配膳員統(tǒng)計(jì)膳食醫(yī)囑單膳食醫(yī)囑分類普通膳食醫(yī)囑治療膳食醫(yī)囑POS機(jī)訂餐錄入《醫(yī)院營養(yǎng)訂餐管理系統(tǒng)歸入普通膳食醫(yī)囑結(jié)束膳食醫(yī)囑開具流程細(xì)則： 床位醫(yī)師正確開具住院患者膳食醫(yī)囑。特殊治療飲食(如限脂肪膳食、勻漿膳等)需要落實(shí)到廚師和配膳員的，一定要落實(shí)到位，并進(jìn)行督促檢查。然后由臨床醫(yī)師下達(dá)膳食或營養(yǎng)治療、臨床用藥醫(yī)囑。在病房查看病人和進(jìn)行人體測量期問，不要接聽手機(jī)和發(fā)送短信等活動，接聽手機(jī)應(yīng)在做完人體測量以后并到病房外面.營養(yǎng)評價：結(jié)合飲食攝入量或腸內(nèi)外營養(yǎng)制劑的計(jì)算、人體測量結(jié)果、胃腸道耐受情況、臨床表現(xiàn)、應(yīng)激情況、血生化指標(biāo)的變化等給予營養(yǎng)評價(不足或過剩)，結(jié)合主觀全面評價方法(SGA)、MNA評價法、BCA體成分測量或人體代謝動態(tài)測定分析等給予綜合評價。人體測量時的注意事項(xiàng)：一定要以同情、關(guān)心和體貼病人的服務(wù)態(tài)度，時刻為病人著想，注意言行舉止。 了解會診目的：由病房經(jīng)治醫(yī)生介紹病情或查閱病歷，了解病人的診斷、飲食醫(yī)囑、腸內(nèi)外營養(yǎng)支持方案、臨床表現(xiàn)、血生化結(jié)果等?；颊叱鲈汉鬆I養(yǎng)病歷暫放臨床營養(yǎng)科保存。對建立營養(yǎng)病歷的患者進(jìn)行三級營養(yǎng)查房、書寫病程記錄。）通過必要的營養(yǎng)檢測、評估和診斷，給予患者個體化營養(yǎng)支持/治療方案。臨床營養(yǎng)科工作流程（基本診療路徑）住院病人營養(yǎng)醫(yī)師進(jìn)行營養(yǎng)篩查與評估（采用ESPEN NRS2002，篩查結(jié)果放入大病歷）營養(yǎng)門診隨訪普通/特殊人群膳食 無營養(yǎng)風(fēng)險（篩查結(jié)果＜3分）有營養(yǎng)風(fēng)險（篩查結(jié)果≥3分） 主管醫(yī)師對有營養(yǎng)治療適應(yīng)癥的患者開營養(yǎng)會診醫(yī)囑每月復(fù)查/出院前營養(yǎng)狀況評估接到會診單24h內(nèi)主治以上或有會診資質(zhì)的營養(yǎng)醫(yī)師會診（填會診單），包括營養(yǎng)診斷，個體化營養(yǎng)治療 對營養(yǎng)治療5天以內(nèi)住院病人，營養(yǎng)醫(yī)師直接在電子系統(tǒng)上開具營養(yǎng)治療醫(yī)囑對需要連續(xù)營養(yǎng)治療5天及以上住院病人，營養(yǎng)醫(yī)師應(yīng)建立營養(yǎng)病歷，并書寫專門的營養(yǎng)治療醫(yī)囑單放入大病歷或直接在大病歷上開具營養(yǎng)治療醫(yī)囑 營養(yǎng) 護(hù)士錄入營養(yǎng)治療醫(yī)囑營養(yǎng)技師、營養(yǎng)護(hù)士執(zhí)行營養(yǎng)治療醫(yī)囑（腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)配制、治療膳食制作）對建立營養(yǎng)病歷的住院病人三級營養(yǎng)查房、書寫病程記錄 營養(yǎng)治療效果評價/出院前營養(yǎng)狀況評估（營養(yǎng)醫(yī)師）；出院時營養(yǎng)病歷暫放臨床營養(yǎng)科保存臨床營養(yǎng)科應(yīng)組織實(shí)施對入院患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查與評估（篩查結(jié)果記錄放入大病歷），對無營養(yǎng)風(fēng)險的患者定期復(fù)查；對存在營養(yǎng)風(fēng)險、且有營養(yǎng)治療適應(yīng)癥的患者在接到會診單后24h內(nèi)進(jìn)行營養(yǎng)會診。 食品毒檢“零差錯”。 住院患者治療飲食就餐率95％以上。 營養(yǎng)門診、營養(yǎng)會診“零差錯、零投訴”。 營養(yǎng)科工作人員每月不定期抽查臨床科室是否按照《住院患者營養(yǎng)評估制度》及時為新入院患者做營養(yǎng)的初步評估，不定期分析病區(qū)的營養(yǎng)不良發(fā)生率，將結(jié)果匯報科室副主任、主任，通過討論提出合理化建議及根據(jù)檢查出的問題提出整頓建議，并向標(biāo)準(zhǔn)化辦公室或醫(yī)療主管部門匯報督查情況。 營養(yǎng)技師應(yīng)根據(jù)藥品、食品等管理規(guī)范進(jìn)行營養(yǎng)治療產(chǎn)品的管理和儲存，執(zhí)行空氣、物品清潔消毒規(guī)范，注意儀器設(shè)備的維護(hù)與保養(yǎng)。 腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分發(fā)應(yīng)有交接制度，包括交接雙方簽名并注明日期。配制好的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑應(yīng)分裝入專用消毒過的容器中。 營養(yǎng)技師應(yīng)執(zhí)行“三查七對”制度，根據(jù)營養(yǎng)治療醫(yī)囑配制腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，儀器設(shè)備的使用應(yīng)遵守有關(guān)規(guī)范。 （八）腸內(nèi)營養(yǎng)配置室工作制度 腸內(nèi)營養(yǎng)配制室應(yīng)負(fù)責(zé)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的配制工作。 營養(yǎng)技師應(yīng)根據(jù)食品管理規(guī)范進(jìn)行營養(yǎng)治療膳食的管理和儲存，執(zhí)行空氣、物品清潔消毒規(guī)范，注意儀器設(shè)備的維護(hù)與保養(yǎng)，做好治療膳食的質(zhì)量監(jiān)控。 營養(yǎng)技師應(yīng)遵守營養(yǎng)治療核對制度，對制作好的治療膳食的質(zhì)量、發(fā)放對象檢查確認(rèn)后方可分發(fā)。 營養(yǎng)技師編制治療膳食食譜應(yīng)符合營養(yǎng)治療醫(yī)囑的原則，既要考慮膳食的營養(yǎng)成分、性狀和患者的接受程度，也要注意加工方法的選擇以減少營養(yǎng)素?fù)p失。（七）治療膳食區(qū)域工作制度 治療膳食配制室負(fù)責(zé)治療膳食食譜的編制以及治療膳食、實(shí)驗(yàn)膳食、代謝膳食的制作和分發(fā)工作。 送餐前應(yīng)對所送膳食進(jìn)行留樣。 送餐員在送餐前應(yīng)核對科室、姓名、床號、住院號、品種、數(shù)量。消毒后的餐具要當(dāng)餐使用，不得長時間存放和隔餐、隔夜使用。標(biāo)準(zhǔn)：刷洗標(biāo)準(zhǔn)同上。標(biāo)準(zhǔn)：每月對餐具的高壓消毒進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，定期進(jìn)行監(jiān)督抽查，檢驗(yàn)消毒效果。③將刷洗過的餐具及餐車內(nèi)的托盤、半流質(zhì)容器、分發(fā)容器、工具等進(jìn)行高壓消毒。標(biāo)準(zhǔn)：車內(nèi)表面光滑、無油漬水跡，接口處無油垢。②餐車的刷洗：清理餐具后，將餐車的內(nèi)容物包括托盤、半流質(zhì)容器取出進(jìn)行刷洗，程序及要求同餐具要求。刷洗后用清水徹底沖凈。護(hù)理員①每餐后的餐具及時收回放到固定水池中浸泡刷洗。做餡用的肉、蛋、水產(chǎn)品要經(jīng)過粗加工處理后使用。⒀所用的調(diào)（佐）料符合衛(wèi)生要求，使用后加蓋，所使用的食品添加劑符合食品衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。⑾加工后的半成品及時使用或自然冷卻后放入冰柜內(nèi)保存。⑨操作間內(nèi)成品與半成品容器有明顯區(qū)別。⑦加工肉類原料（包括水產(chǎn)品）與蔬菜的刀、墩分開使用。⑤盛放蔬菜和肉類的器具分開使用，并配有明顯標(biāo)識。③準(zhǔn)備間洗菜池、洗魚肉池分開使用，不得混用。餐飲具操作、消毒崗位衛(wèi)生管理制度廚師組①嚴(yán)格按“洗手六步法”要求，上崗前作好清理工作。⑥帶手布、小毛巾，每天進(jìn)行高溫消毒。④分菜、端菜手指不得直接接觸食品，分餐工具不接觸患者餐具。②必須使用消毒后的餐飲具，未消毒的不得使用。④不得采購超過保質(zhì)期的食品及食品添加劑。②采購散裝食品應(yīng)做感官檢查，保證色、香、味、形正常，不采購腐敗變質(zhì)、霉變及其他不符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)要求的食品。 未取得體檢、培訓(xùn)合格證明者不得上崗。 從業(yè)人員健康檢查制度 從業(yè)人員上崗前和上崗后必須進(jìn)行健康檢查。 發(fā)現(xiàn)問題及時要求改進(jìn)，并與個人考核掛鉤。 （五）營養(yǎng)科食品衛(wèi)生管理制度 衛(wèi)生檢查制度 衛(wèi)生管理人員每天進(jìn)行衛(wèi)生檢查。 查對內(nèi)容包括：營養(yǎng)室管理人員查對烹調(diào)廚師是否按規(guī)定的食譜制作：營養(yǎng)室配膳主管查看配膳員是否按規(guī)定的食譜領(lǐng)取治療飲食種類；營養(yǎng)室配餐員將飯菜配送給患者本人時，最后一次查對配送的飲食種類是否與規(guī)定的食譜相符。 治療膳食食譜制定需根據(jù)季節(jié)變化定期輪換，遇重要節(jié)日需制定相應(yīng)的節(jié)日食譜。 營養(yǎng)科技師每天對審核通過的治療膳食醫(yī)囑制定相對應(yīng)的治療膳食食譜或飲食配方。 (三)治療膳食食譜制定制度 治療膳食醫(yī)囑處理流程參見第二部分“二”。軍需處對相關(guān)職能部門整改及處罰措施和效果進(jìn)行督查。軍需辦確認(rèn)患者的不滿意事項(xiàng)及意見，并將跟患者核實(shí)后的問題反饋給相關(guān)的職能部門，要求相關(guān)部門對患者反饋的問題進(jìn)行核實(shí)，并提交整改措施。由營養(yǎng)科負(fù)責(zé)留存。營養(yǎng)科根據(jù)醫(yī)院發(fā)展需要，不定期對《醫(yī)院住院患者飲食滿意度調(diào)查表》內(nèi)容進(jìn)行修訂。 (1)滿意度調(diào)查方式：院務(wù)處軍需辦和營養(yǎng)科共同設(shè)計(jì)《醫(yī)院住院患者飲食滿意度調(diào)查表》，每年分上半年、下半年由食堂送餐員發(fā)放給患者及其家屬，患者將此表填寫完整后，由各科室送餐員收回。質(zhì)管小組每季度至少召開一次全體會議，認(rèn)真分析、研究當(dāng)季服務(wù)質(zhì)量情況，找出存在問題，制定整改措施。每日對營養(yǎng)食堂進(jìn)行自查，重點(diǎn)對食堂衛(wèi)生、各治療膳食的制作和分發(fā)情況進(jìn)行抽查。質(zhì)管小組由營養(yǎng)科主任、營養(yǎng)師、營養(yǎng)技師組成，具體負(fù)責(zé)醫(yī)院營養(yǎng)食堂的營養(yǎng)食譜定制、操作規(guī)范、分餐情況、食品衛(wèi)生等工作，以防止食物中毒的發(fā)生。 (11)一旦發(fā)生食物中毒或疑似食物中毒事故，應(yīng)及時提供留樣樣品，配合衛(wèi)生監(jiān)管機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)查處理。 (9)留樣的采集和保管必須有專人負(fù)責(zé)，配備經(jīng)消毒的專用取樣工具和樣品存放的專用冷藏箱。 (7)留樣食品必須保留48小時，時間到滿后方可倒掉。 (5)食品留樣必須立即密封，貼好標(biāo)簽后，必須立即存入專用留樣冰箱內(nèi)（5℃左右冷藏）。 (3)留樣食品取樣后，必須立即放入完好的食品罩內(nèi)，以免被污染。 (1)凡是食堂提供的每餐、每樣食品都必須由專人負(fù)責(zé)留樣。如故意破壞造成中毒事故，將當(dāng)事人交司法機(jī)關(guān)處理，如因工作疏忽造成中毒事故，對當(dāng)事人進(jìn)行扣發(fā)工資、辭退或進(jìn)行行政處分的處理。食品用工具、容器可用1~2%堿水或漂白粉溶液消毒。對中毒食物可采取沸煮15分鐘后掩埋或焚燒。 (2)對中毒食物的處理 在查明情況之前對可疑食物應(yīng)立即停止食用。若懷疑投毒則向公安部門報告。 食物中毒的報告和緊急報告制度——及時逐級報告 一旦發(fā)生食物中毒，營養(yǎng)科主管或分餐配餐員應(yīng)及時向上級領(lǐng)導(dǎo)報告，領(lǐng)導(dǎo)逐級匯報后由醫(yī)院感染科向市食品衛(wèi)生監(jiān)督檢驗(yàn)所報告。 l、成立食物中毒預(yù)防應(yīng)急小組 醫(yī)院成立應(yīng)急小組，由主管院務(wù)部的副院長任組長、由院務(wù)部主管飲食保障的副部長任副組長，成員由軍需處、營養(yǎng)科、營養(yǎng)室相關(guān)人員組成。庫房、冷藏室及冰箱等，每天進(jìn)行一般清潔整理，每周進(jìn)行1次徹底的清潔整理。食品存放須實(shí)行“四隔離”，即生與熟隔離；成品與半成品隔離。肉呈淡紅色，均勻，肥肉為白色，有固有的香味腸衣已霉變滑膩，變色、變脆有酸味及過度發(fā)軟鮮魚魚體表面清潔，鱗完整，肉為微粉灰色，有彈性，與骨不易分離不新鮮魚眼陷入，角膜不透明，鰓蒼白、褐色，有臭味，腹膨脹、肛突出；鱗灰暗，肉無彈性，整條魚置掌上兩端軟而下彎，肉與骨很易分離咸魚魚體表面清潔，鱗完整，肉