【正文】 （考點(diǎn)）急性心肌梗死病因：?最常見的病因是：冠狀動(dòng)脈硬化●斑塊血栓形成（90%）。變異性心絞痛又叫冠狀動(dòng)脈痙攣性心絞痛。（即用藥控制不了者，就手術(shù)治療）。③阿司匹林：小劑量可減少穩(wěn)定型心絞痛患者發(fā)生心梗的可能性。②鈣拮抗劑（CCB）：地爾硫卓、維拉帕米及硝苯地平，變異性心絞痛首選?！襞c硝酸酯類藥物合用：降低心肌耗氧量，減輕不良反應(yīng)。（合并肥厚型梗阻性心肌病不宜應(yīng)用）(2)緩解期治療：可用硝酸酯類、β阻滯劑、CCB、阿司匹林。肋間神經(jīng)痛與肋軟骨炎：刺痛或灼痛，多為持續(xù)性而非發(fā)作性，疼痛與咳嗽、呼吸有關(guān)，常發(fā)生在1~2個(gè)肋間，并不局限于前胸。心電圖可有非特異性STT改變。診斷心絞痛最常用方法是心電圖；⑵陣發(fā)性心前區(qū)疼痛，疑為心絞痛，首選長程心電圖；⑶診斷心絞痛、冠心病、最準(zhǔn)確的方法是冠脈造影。是明確診斷，確診，是心梗最可靠的方法，狹窄≥50%具有病理意義，狹窄70~75%以上會嚴(yán)重影響血供。放射核素：是診斷心絞痛最有價(jià)值的無創(chuàng)檢查。（1）陽性標(biāo)準(zhǔn)：●ST段呈水平型、下斜型壓低≥（），持續(xù)兩分鐘。心電圖負(fù)荷試驗(yàn)：是診斷冠心病最常用的非創(chuàng)傷性檢查方法（首選方法）。癥狀無發(fā)熱，惡心，嘔吐、血壓高或無顯著變化有發(fā)熱，惡心，嘔吐等全身癥狀表現(xiàn)為白細(xì)胞增多；血壓常降低、甚至休克。（三）臨床表現(xiàn)心絞痛和心肌梗死臨床表現(xiàn)的鑒別（必考點(diǎn)）心絞痛（5大特點(diǎn)）心肌梗死誘因體力勞力、情緒激動(dòng)、受寒、飽食等沒有誘因部位胸骨體中、上段之后，可向左肩、左臂內(nèi)側(cè)或后背放射，一般不放射至右肩、右臂內(nèi)側(cè)。④預(yù)后差異很大。④發(fā)作時(shí)ST抬高的變異型心絞痛。②1個(gè)月內(nèi)新發(fā)心絞痛。不穩(wěn)定型心絞痛：由冠狀動(dòng)脈不穩(wěn)定的斑塊所致，輕微活動(dòng)就可以誘發(fā)。（二）根據(jù)病情發(fā)展過程分類：穩(wěn)定型心絞痛：也叫勞力性心絞痛：勞動(dòng)誘發(fā)，停止活動(dòng)可消除。（4）也叫冠狀動(dòng)脈痙攣性心絞痛梗死后心絞痛：在急性AMI不久或數(shù)周后發(fā)生的心絞痛。（3）首選藥物為鈣通道阻滯劑：硝苯地平或地爾硫卓、硫氮酮。暫時(shí)性的ST段抬高（心電圖特異性表現(xiàn)），★知識點(diǎn)：ST段上抬考慮：急性心肌梗死、變異型心絞痛、急性心包炎（合并發(fā)熱）。自發(fā)性心絞痛：一般不發(fā)生心肌缺血，為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。肥胖為次要危險(xiǎn)因素。（1）女性患者常在絕經(jīng)后，HDL減少（HDL對心臟有保護(hù)作用）（2）獨(dú)立因素：血漿脂蛋白血脂異常、高血壓和糖尿病為可控制因素。 記憶：煙齡長，二高糖；★注：喝酒（無論多少）絕對不是危險(xiǎn)因素。記憶：對心絞痛和心梗犯罪了，遭（左）強(qiáng)（前）奸（降）了。引起心肌病變的各種病因中，目前國內(nèi)外最常見的是冠心病。缺血性心臟病最常見的病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈供血不足（心肌缺血）的原因：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（至少一支狹窄＞70％）、主狹、主閉、梅毒性主動(dòng)脈炎、肥厚型心肌病、先天冠狀動(dòng)脈畸形、甲亢，不包括二尖瓣狹窄和心肌炎。④心肌梗塞的癥狀： 疼痛發(fā)熱過速心 惡心嘔吐失常心 低壓休克衰竭心。特點(diǎn)：遠(yuǎn)端小血管栓塞、休息胸痛。心電圖異常，心肌酶、心動(dòng)圖正常。急性心肌梗死是冠狀動(dòng)脈內(nèi)完全閉塞性血栓形成。心絞痛分穩(wěn)定型心絞痛（典型勞力性心絞痛）和不穩(wěn)定型心絞痛。冠心病的病理生理基礎(chǔ)包括冠狀動(dòng)脈痙攣、冠狀動(dòng)脈血栓形成、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、破裂斑塊內(nèi)出血。注意：確診后需終身用藥的疾病——原發(fā)性高血壓、糖尿病。作用機(jī)制適用證主要副作用硝普鈉擴(kuò)張動(dòng)靜脈，降低前后負(fù)荷各種高血壓急癥惡心嘔吐、肌肉顫動(dòng)、硫氰酸中毒硝酸甘油擴(kuò)張靜脈、選擇性擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和大動(dòng)脈急性心力衰竭、急性冠脈綜合征時(shí)高血壓急癥心動(dòng)過速、面部潮紅、頭痛和嘔吐尼卡地平鈣通道阻滯劑，降壓同時(shí)改善腦血流量高血壓危象、急性腦血管病時(shí)高血壓急癥心動(dòng)過速、面部潮紅地爾硫卓鈣通道阻滯劑，降壓同時(shí)改善冠脈血流量，控制快速室上性心律失常。禁用利血平、速尿。②合理選擇降壓藥 首選硝普鈉。①采用靜脈給藥、迅速降低血壓。孕婦得了高血鉀容易導(dǎo)致腎動(dòng)脈狹窄，別緊張，用甲基多巴胺來治療高血壓急癥 是指短時(shí)間內(nèi)（數(shù)小時(shí)或數(shù)天）血壓＞200mmHg/ 130mmHg。注解：老周得了冠心病，心情大變，喝酒加鹽導(dǎo)致糖尿病，改道喝粥預(yù)防心臟病。③糖尿病 選用ACEI、ARB、CCB、D。有并發(fā)癥和合并癥的降壓治療①冠心病、心力衰竭高血壓合并穩(wěn)定性心絞痛——B+C；高血壓合并心肌梗死病史——A+B；高血壓合并無癥狀左心衰——A+B；高血壓合并有癥狀左心衰——A+B+D。α受體阻滯劑前列腺肥大，糖、脂代謝無影響，（哌唑嗪）體位性低血壓降壓治療方案兩聯(lián)聯(lián)合方案：A+C、A+D、B+C、B+D。心衰，病竇綜合征、傳導(dǎo)阻滯，硝苯地平常致反射性心動(dòng)過速ACEI心衰，心梗后，左室肥厚，糖尿病微量蛋白尿。卡維地洛還有擴(kuò)張血管特性（具有α受體阻滯作用）哮喘、COPD，病竇綜合征、高度房室傳導(dǎo)阻滯，周圍血管病，高血脂、急性心衰CCB各種類型高血壓，如糖尿病、冠心病、外周血管病、老年收縮期高血壓。噻嗪類（氫氯噻嗪）：血糖、血脂升高，糖尿病及高脂血癥病人慎用，痛風(fēng)患者禁用；保鉀利尿劑（螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶）：不宜與ACEI、ARB合用，腎功能不全者禁用；吲達(dá)帕胺，具有利尿和鈣通道阻滯劑擴(kuò)血管雙重作用，能有效降壓而較少引起低血鉀。長期使用可使糖尿病患者延緩慢性腎衰竭的發(fā)生和進(jìn)展。利尿劑因減少血容量,不應(yīng)用于孕婦。增加胰島素抵抗使血脂升高對血脂、血糖無影響使血脂、血糖、血尿酸增高不良反應(yīng)刺激性干咳，血管性水腫無刺激性干咳（10～20％），血管性水腫房室傳導(dǎo)阻滯，支氣管痙攣，抑制心肌收縮力、心動(dòng)過緩心率增快，面部潮紅，頭痛、下肢水腫低鉀血癥，血脂↑、血糖↑、血尿酸↑★記憶：①糖尿病不宜普萘洛爾；活動(dòng)性肝病不宜地爾硫卓；潰瘍不宜利血平。③減少腎小管鈉重吸收排鈉排水，減少細(xì)胞外容量，降低外周血管阻力。（無抑制激肽酶）抑制中樞和周圍的交感神經(jīng)張力，血流動(dòng)力學(xué)自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制。ACEIARBβ－RCCBD代表藥物卡托普利依那普利氯沙坦纈沙坦美托洛爾阿替洛爾二氫吡啶類（硝苯地平）、非二氫吡啶類（維拉帕米、異搏定）氫氯噻嗪氯噻酮主要機(jī)理①抑制周圍和組織的ACE②抑制激肽酶使緩激肽降解減少①阻滯AT1，阻斷ATⅡ的水鈉潴留、血管收縮與組織重建。⑨心臟傳導(dǎo)阻滯者，不宜用β受體阻滯劑及非二氫吡啶類鈣拮抗劑，可用ACEI。⑦伴妊娠者，不宜用ACEI和AT1拮抗劑，可選用甲基多巴。⑤老年人收縮期高血壓，選利尿劑、長效二氫吡啶類鈣拮抗劑⑥有高血脂、糖尿病、痛風(fēng)者不宜用利尿劑或β受體阻滯劑，以免血糖、血脂和尿酸升高。③合并冠心病、心絞痛者應(yīng)選β受體阻滯劑或鈣拮抗劑?！锔哐獕汉喜Y的11點(diǎn)選藥注意事項(xiàng)①合并心力衰竭，選ACEI、利尿劑，不選β受體阻滯劑和鈣拮抗劑。降壓藥物的種類及特點(diǎn)主要5類，（記憶A、B、C、D，即血管緊張轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI＋血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑ARB（A）、β受體阻滯劑（B）、鈣通道阻滯劑CCB（C）、利尿劑（D)。（3）收縮壓下降10～20mmHg或舒張壓下降5～6mmHg，3～5年內(nèi)腦卒中減少38%、心腦血管病死亡率減少20%，冠心病減少16%，心衰減少50%。合并腦血管意外，血壓降至150/100mmHg。②治療對象：高血壓≥160／100mmHg以上（2級以上的才用降壓藥，并不是所有的高血壓都用降壓藥）；高血壓合并糖尿病，或已有其它靶器官損害和并發(fā)癥；持續(xù)升高6個(gè)月通過改變生活行為不法控制者都必需用藥；高危和極高?；颊?。⑵高血壓出現(xiàn)心尖部舒張期奔馬律提示出現(xiàn)早期左心功能不全。血兒茶酚胺及24h尿VMA定性檢查，定位診斷：腎上腺CT。診斷—芐胺唑啉（酚妥拉明）降壓試驗(yàn)。臨表：下肢血壓降低，脈搏減弱；●兩上肢和兩下肢血壓不對稱（上肢血壓下肢血壓）；在胸部、背部或腹部有動(dòng)脈雜音。鑒別：庫欣綜合征：不管什么原因，只要分泌糖皮質(zhì)激素（ACTH）增多，就是庫欣綜合征； 庫欣?。褐灰纱贵w引起的糖皮質(zhì)激素（ACTH）增高，就是庫欣病。②軀干肥胖、滿月臉、多毛癥；③典型皮膚紫紋；④肌肉無力，疲乏；⑤血糖升高；⑥閉經(jīng)、生欲喪失。診斷——安體舒通試驗(yàn)。治療首選安體舒通。臨表：30歲以下或55歲以上突然發(fā)生2,3級以上的高血壓，上腹部和背部肋脊角處有高調(diào)血管雜音，為舒張期或連續(xù)性雜音。臨表：發(fā)現(xiàn)血壓高時(shí)已經(jīng)有尿改變和腎功能不全。妊娠的妊高癥也可導(dǎo)致高血壓腦病的發(fā)生。★知識點(diǎn)：⑴高血壓危象：收縮壓上升為主，短暫，血壓易控制，但易復(fù)發(fā)；⑵高血壓腦?。貉獕哼^高，腦血管的調(diào)節(jié)障礙，腦灌注過多，腦水腫，顱高壓征。高血壓最嚴(yán)重的并發(fā)癥是腦出血。（2）高血壓腦?。憾虝r(shí)間血壓急劇升高（舒張壓持續(xù)≥130mmHg），突破了腦血管的自身調(diào)節(jié)機(jī)制，導(dǎo)致腦灌注過多，引起●腦水腫（本質(zhì)）和顱內(nèi)壓增高（頭痛、嘔吐和視乳頭水腫）治療：首選硝普鈉，近年來推薦硝酸甘油靜滴，起效快，副作用少?！瘼艏墸荷鲜鲆暰W(wǎng)膜病變均較嚴(yán)重，并有視乳頭水腫，即高血壓性視網(wǎng)膜病變?！瘼蠹墸阂暰W(wǎng)膜動(dòng)脈明顯局部收縮，并有出血、滲出及棉絮斑，即高血壓性視網(wǎng)膜病變。Ⅱ級：視網(wǎng)膜動(dòng)脈有肯定的局部狹窄，有動(dòng)靜脈交叉征。Ⅰ級：視網(wǎng)膜動(dòng)脈輕微收縮和紆曲。①急進(jìn)型高血壓（早期）：視網(wǎng)膜病變（III級眼底） ②惡性高血壓（晚期）：視乳頭水腫（IV級眼底）注：急進(jìn)型高血壓（早期）和惡性高血壓（晚期）是同一發(fā)病過程的不同階段，區(qū)別在于眼底改變。不需住院但需口服藥物治療。需住院和靜脈藥物治療。分為高血壓急癥和高血壓亞急證。并發(fā)癥●（1）高血壓危象：多因?yàn)槲窗磿r(shí)服藥，發(fā)生機(jī)制可能為交感神經(jīng)功能亢進(jìn)和血循環(huán)中兒茶酚胺過多，血壓急劇上升，舒張壓持續(xù)≥130mmHg影響重要臟器血液供應(yīng)而產(chǎn)生危機(jī)癥狀。④服降壓藥后，常因機(jī)體反射性調(diào)節(jié)血壓功能減退，易導(dǎo)致體位性低血壓。②部分由中年原發(fā)性高血壓延續(xù)而來，屬于收縮壓和舒張壓均增高的混合型。老年高血壓（年齡超過60歲）臨床特點(diǎn)：①半數(shù)以收縮壓升高為主，即單純收縮期高血壓。腎臟損害最為嚴(yán)重。約1％～5％高血壓發(fā)展而來，機(jī)制不明。首選治療控制血壓?！镏鲃?dòng)脈夾層：急起劇烈胸痛、血壓高、突發(fā)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、兩側(cè)脈搏不等，雙上肢血壓不等。20～30％④極高危險(xiǎn)組高血壓3級伴1～3個(gè)危險(xiǎn)因素，或高血壓1～2級，伴靶器官損害，需強(qiáng)化治療。＜15％②中度危險(xiǎn)組高血壓1級，伴1～2個(gè)危險(xiǎn)因素或高血壓2級不伴或伴有2個(gè)以下危險(xiǎn)因素，治療以改善生活方式加藥物為宜。比如：165/110（2級/3級）以較高的級別為標(biāo)準(zhǔn)，故診斷為3級。血壓水平分級（mmHg）類別收縮壓舒張壓類別收縮壓舒張壓理想血壓＜120＜802級高血壓（中度）160～179100～109正常血壓＜130＜853級高血壓（重度）≥180≥110正常高值130～13985～89單純收縮期高血壓≥140＜901級高血壓（輕度）140～15990～99亞組：臨界收縮期高血壓140～149＜90 亞組：臨界高血壓140～14990～94★概念：①對收縮壓影響最大的因素是每搏輸出量（不是心輸出量）；②對舒張壓影響最大的因素是外周血管阻力。病理改變：細(xì)小動(dòng)脈痙攣及玻璃樣變→周圍血管阻力增加①交感神經(jīng)系統(tǒng)亢進(jìn)、②腎性水鈉潴留、③激活腎素AT醛固酮系統(tǒng)④血管內(nèi)皮功能異常⑤血管重建⑥胰島素抵抗→高血壓→①血壓升高②心（左心室肥厚、擴(kuò)大）③腦（微動(dòng)脈瘤、小動(dòng)脈硬化和血栓形成、腦?。苣I（小動(dòng)脈硬化、纖維化、腎衰）⑤視網(wǎng)膜（小動(dòng)脈痙攣硬化、視網(wǎng)膜出血、滲出）★注：⑴高血壓最常見并發(fā)癥是腦血管意外，最常見死因?yàn)槟X血管意外，⑵急進(jìn)性高血壓損害最嚴(yán)重的器官是腎臟、最常見死因腎功能衰竭（尿毒癥）。肥胖或超重是重要危險(xiǎn)因素。原發(fā)性高血壓是以血壓升高為主要表現(xiàn)的綜合征，是最常見的心血管疾病。根據(jù)病因可分為原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓兩大類。：(1)降溫；(2)脫水：常用20％甘露醇+地米（5~10mg，每6~12小時(shí)靜注）有助于避免或減 輕滲透性利尿?qū)е碌摹胺刺F(xiàn)象”；(3)防止抽搐：用氫麥角堿、安定、異丙嗪；(4)高壓氧治療；(5)促進(jìn)早期腦血流灌注。（2）●腦復(fù)蘇：是心肺復(fù)蘇最后成功的關(guān)鍵。（4）同步（同步就是與心跳一致）：除了室顫和室撲，其他的都選同步。（3）非同步（非同步就是用于不正常的、嚴(yán)重的）：室顫和室撲。⑶暈厥最常見的疾?。褐鲃?dòng)脈狹窄、肥厚梗阻性心肌病。胸外按壓/人工呼吸：●30：2（單雙人）注意要點(diǎn)：（1）按壓時(shí)患者必需處于水平位，頭部低于心臟，防止重力作用導(dǎo)致腦的血流減少。氣管插管是建立人工通氣最好方法?！瘢–AB）：C胸外按壓（縮短時(shí)間）：目的是為了建立人工循環(huán)。三．心臟驟停的三大臨床表現(xiàn)（識別）：1.●大動(dòng)脈波動(dòng)消失（頸，股動(dòng)脈）金標(biāo)準(zhǔn) 注：橈動(dòng)脈不算大動(dòng)脈2.●心音消失銀標(biāo)準(zhǔn)3.●意識喪失銅標(biāo)準(zhǔn)處理：：2025cm，拳擊12次，如果拳擊后不能復(fù)率，必須停。3.●肺心病患者出現(xiàn)室顫、心臟驟停以致突然死亡的最常見原因是急性嚴(yán)重心肌缺氧。二．病因?！駥?dǎo)致心臟驟停最常見的原因是：室性快速性心律失?！臼翌澓褪宜佟坑洃洠菏牵ㄊ遥┩ΓE停）舒（室速）暢（室顫），最常見的是室