【正文】 胸腔積液穿刺抽液每周可2～3次，首次抽液＜700ml，以后每次抽液量＜1000ml氣胸行閉式引流，插管部位多在鎖骨中線外側(cè)第2肋間或腋前線4～5肋間。氣胸穿刺抽氣點(diǎn)在患側(cè)胸鎖骨中線第2肋間。積氣量占該側(cè)胸腔容量的20％時(shí)需進(jìn)行治療。誘因：胸內(nèi)壓增高的因素，如咳嗽、噴嚏、大笑、用力過(guò)猛、航空、潛水作業(yè)等。惡性胸腔積液反復(fù)抽液，向胸腔注入抗腫瘤藥物和少量糖皮質(zhì)激素；外科胸膜固定術(shù)。)急性抗感染治療，全身及胸腔內(nèi)給藥；反復(fù)抽膿和閉式引流。糖皮質(zhì)激素可以預(yù)防結(jié)核性胸膜炎患者的胸膜肥厚。大量抽放胸水引起的“復(fù)張后肺水腫”和“胸膜反應(yīng)”的鑒別：復(fù)張后肺水腫胸膜反應(yīng)表現(xiàn)肺水腫的表現(xiàn)：氣促、咳泡沫狀痰、肺部濕啰音類似休克的表現(xiàn)：心悸、面色蒼白、脈細(xì)處理吸氧、糖皮質(zhì)激素、利尿劑停止抽液、%腎上腺素②抗結(jié)核治療③糖皮質(zhì)激素 療效不肯定。）①抽液治療：由于結(jié)核性胸膜炎的胸水蛋白含量高，容易引起粘連，原則上應(yīng)盡快抽盡胸腔積液。六、治療結(jié)核性胸膜炎（防止結(jié)核性胸膜炎患者出現(xiàn)胸膜肥厚最有效的方法：抽取胸腔積液。B超：是敏感性最高的檢查胸腔積液的無(wú)創(chuàng)性診斷方法。包裹性積液：呈“D”字型。小于300 X線不可見(jiàn)。④積液量進(jìn)一步增加，出現(xiàn)呼吸困難，縱隔向健側(cè)移位。②積液量＜300～500ml，可無(wú)明顯癥狀?！町?dāng)ADA與LDH判斷結(jié)果矛盾時(shí)以ADA為準(zhǔn)。②判斷是結(jié)核性，還是腫瘤性?腫瘤性：胸水PH＞、ADA25～45U/L、LDH＞500U/L（腫瘤性、胸水并發(fā)細(xì)菌感染）、CEA＞20ug/L。 ②漏出液是由于液體漏出→故無(wú)炎性細(xì)胞→顏色清亮、透明→大分子量的蛋白質(zhì)不能漏出→因此蛋白定性陰性→胸水蛋白/血清蛋白降低（＜）→比重降低（＜）→由于沒(méi)有炎性細(xì)胞滲出→故細(xì)胞計(jì)數(shù)下降（＜100106/L）→少量細(xì)胞也為淋巴細(xì)胞，無(wú)大量中性粒細(xì)胞。 陰性（可以認(rèn)為是小于）漏出液。10. 結(jié)核性胸膜炎療程：先聯(lián)合用藥23個(gè)月，然后異煙肼口服一年。定位：B超?！Y(jié)核性干性胸膜炎；，不能維持。（乳酸脫氫酶）：500IU 提示惡性胸液。二、胸腔積液的主要病因和積液性質(zhì)見(jiàn)下表：漏出性胸水滲出性胸水膿胸（滲出性）血胸（滲出性）乳糜胸（滲出性）充血性心衰縮窄性心包炎上腔靜脈阻塞肝硬化腎病綜合征急性腎炎腹膜透析粘液性水腫藥物過(guò)敏胸膜炎膈下感染胸膜惡性腫瘤肺梗塞系統(tǒng)性紅斑狼瘡類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎氣胸胸部手術(shù)各類肺感染肺結(jié)核胸穿后感染胸外傷氣胸食管瘺肺結(jié)核惡性腫瘤肺梗塞腦外傷氣胸胸導(dǎo)管外傷胸導(dǎo)管阻塞三、漏出性胸水和滲出性胸水的鑒別漏出液滲出液原因液體漏出所致炎癥所致液體滲出外觀無(wú)色或淺黃色，不凝固深色、草黃、血性，自行凝固透明度透明或半透明混濁比重 小于的全是漏出性Rivalta試驗(yàn)（李凡他試驗(yàn)陰性（可以認(rèn)為是小于）陽(yáng)性（可以認(rèn)為是大于）蛋白定性（定量）陰性（＜30g/L）陽(yáng)性（＞30g/L）細(xì)胞計(jì)數(shù)細(xì)胞數(shù)＜100106/L白細(xì)胞＞500106/L細(xì)胞分類以單核細(xì)胞、間皮細(xì)胞為主中性、淋巴、紅細(xì)胞為主胸水蛋白/血清蛋白＜＞胸水LDH/血清LDH＜＞腺苷脫氫酶ADA陰性＜25u/L可能陽(yáng)性＞45u/LLDH200IU200IU，500IU提示惡性腫瘤或已并發(fā)細(xì)菌感染★注意：：滲出的全是大于，漏出的全是小于。（5）乳糜性胸液：主要見(jiàn)于損傷，如主動(dòng)脈瘤破裂、胸導(dǎo)管破裂等。（3）膿性胸液：見(jiàn)于嚴(yán)重感染疾病，如金葡菌肺炎并發(fā)胸腔積液。分為兩類： 毛細(xì)血管靜水壓增高（與心臟有關(guān)）：包括充血性心衰、縮窄性心包炎、血容量增加、上腔靜脈受阻。（2）漏出液：最常見(jiàn)的疾?。盒模ㄓ倚乃ィ└危ǜ斡不┠I（腎病綜合征）疾病。一、胸水的病因及性質(zhì)(根據(jù)積液的性質(zhì)和化驗(yàn)結(jié)果分為5類)（1）滲出液(最常見(jiàn))：由于胸膜通透性增加或壁層胸膜淋巴引流障礙，最常見(jiàn)的疾?。褐星嗟慕Y(jié)核性胸膜炎，發(fā)病機(jī)制是胸膜通透性增加。ADA感染、結(jié)核＞45u/L，腫瘤＜40u/L。； 胸腔積液▲漏出與滲出：滲炎，蛋白總量＞30g/L，胸水蛋白量/血漿蛋白量＞，可自凝。，橢圓陰影肺癌。+痰中帶血惡化。（肺門(mén)）還是周圍。注意：：肺癌，支擴(kuò)，肺膿腫。手術(shù)治療：肺癌首選手術(shù)，手術(shù)治療是最重要和最有效的手段。五、治療非小細(xì)胞肺癌治療原則：Ⅰ～Ⅲa期采用手術(shù)為主，Ⅲ期放療為主，Ⅳ期化療為主。肺結(jié)核易于周圍型肺癌混淆。鑒別肺結(jié)核球：病變常位于上葉尖后段或下葉背段（勾肩搭背）。四、診斷對(duì)40歲以上長(zhǎng)期吸煙（指數(shù)＞400年支）。最有價(jià)值的定位診斷是CT。周圍型：確診用經(jīng)胸壁穿刺活檢。（二）纖維支氣管鏡和活檢: 首選，對(duì)中心型肺癌可以做確診。周圍型肺癌。重要和首選的手段中央型肺癌。多見(jiàn)于鱗癌（生長(zhǎng)慢，轉(zhuǎn)移晚，手術(shù)好）。骨及骨關(guān)節(jié)病變。血液系統(tǒng)。內(nèi)分泌系統(tǒng)：（1）分泌促腎上腺皮質(zhì)激素，引起Cushing綜合征；（2）分泌促性激素，引起男性乳房發(fā)育；（3）分泌抗利尿激素，引起稀釋性低鈉血癥；（4）異生性甲狀旁腺樣激素分泌，引起高鈣血癥；（5）5羥色胺分泌過(guò)多造成類癌綜合征（副癌綜合征）。癌侵犯縱隔，壓迫上腔靜脈，回流受阻，產(chǎn)生頭面部、頸部和上肢水腫以及胸前部淤血和靜脈曲張；；（4）Horner（霍納）綜合征（頸交感神經(jīng)綜合癥）：肺尖部肺癌又稱肺上溝瘤（Pancoast瘤），壓迫頸交感神經(jīng)，引起同側(cè)眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷，同側(cè)額部與胸壁少汗或無(wú)汗。胸腔積液合并同側(cè)肺不張，氣管和縱隔不移位。中央型肺癌多見(jiàn)咯血。大細(xì)胞肺癌高度惡性，多發(fā)生于周邊肺實(shí)質(zhì)鱗腺癌具有腺癌和鱗癌的組織結(jié)構(gòu)二、臨床表現(xiàn)多見(jiàn)于中老年人。支氣管肺泡癌為腺癌的一個(gè)亞型，大體形態(tài)有單個(gè)結(jié)節(jié)型，多發(fā)結(jié)節(jié)型和彌漫型。腺癌女性多見(jiàn)，與吸煙無(wú)密切關(guān)系，主要起源于支氣管粘液腺。傾向于管腔內(nèi)生長(zhǎng)，常早期引起支氣管狹窄，導(dǎo)致肺不張或阻塞性肺炎。對(duì)放、化療敏感。解剖學(xué)分類中央型肺癌約占3/4，以鱗癌和小細(xì)胞癌多見(jiàn)周圍型肺癌約占1/4，以腺癌多見(jiàn)組織學(xué)分類小細(xì)胞肺癌在肺癌中惡性度最高，患者年齡較輕，4050歲左右，多有吸煙史。2).周圍型（像樹(shù)枝）起源于肺段支氣管以下，在肺周邊部分。肉眼類型中央型最多見(jiàn)，組織學(xué)類型鱗癌最多見(jiàn)。治療特發(fā)性肺纖維化首選藥物是糖皮質(zhì)激素肺癌45歲以上+間斷咳嗽+左肺門(mén)影增大+左鎖骨可見(jiàn)花生米大小淋巴結(jié)+淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移＝肺癌。雙肺彌散分布的毛玻璃影。彌漫性肺間質(zhì)疾病的病理特點(diǎn)是肺間質(zhì)纖維化。注意：大量咳痰者有二：支擴(kuò)（100～400ml/d）和肺膿腫（300～500ml/d）；放置收集痰液，分3層為肺膿腫，4層為支擴(kuò)。五、并發(fā)癥慢性呼衰和慢性肺心病、肺膿腫、鄰近或遠(yuǎn)隔器官膿腫、休克或窒息六、治療（主要是保持呼吸道通暢和控制感染，必要時(shí)手術(shù)治療）治療基礎(chǔ)疾病；控制感染；改善氣流受限（支氣管舒張劑）；清除氣道分泌物（拍背、霧化吸入、體位引流、化痰）；手術(shù)（指證：反復(fù)感染、大咯血、病變范圍局限，藥物控制不佳，手術(shù)必須明確出血部位），決定手術(shù)的決定因素是病變范圍。有CT選他，沒(méi)有選x線。高分辨CT（HRCT）：最好且常用，確診手段。體征：背部固定而持久的粗濕啰音（特征性），杵狀指。干性支氣管擴(kuò)張：以反復(fù)咯血，無(wú)咳嗽咳痰等癥狀，病變好發(fā)位于引流良好的上葉支氣管，不易發(fā)生感染。三、臨表慢性咳嗽+大量膿痰+反復(fù)咯血（50％～70％）；黃綠色膿痰，久置分層。誘因：嬰幼兒期有麻疹、百日咳、支氣管肺炎等病史（支擴(kuò)的病人題目中會(huì)提示小時(shí)候得過(guò)這類疾病）；α1抗胰蛋白酶缺乏。3大臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽、大量膿痰、反復(fù)咯血（支擴(kuò)的特異性表現(xiàn)，只要題目中出現(xiàn)“反復(fù)咯血”，就只有一個(gè)病：支擴(kuò)）咯血：支擴(kuò)、肺結(jié)核、肺癌、二狹，但支擴(kuò)為反復(fù)咯血。以反復(fù)咯血為主，可無(wú)異常肺部體征中葉綜合征：右肺中葉支氣管細(xì)長(zhǎng)，有內(nèi)、外、前三組淋巴結(jié)圍繞，常因非特異性或結(jié)核性淋巴結(jié)炎而壓迫支氣管，引起右中葉不張和反復(fù)感染。病變重或繼發(fā)感染時(shí)?？陕劶跋滦夭?、背部固定的持久的較粗濕啰音（左肺）。慢性肺膿腫最常見(jiàn)的并發(fā)癥是支氣管擴(kuò)張X線胸片呈現(xiàn)空洞的肺部疾病肺膿腫圓形透亮區(qū)和氣液平面，四周被濃密炎癥環(huán)繞，膿腔內(nèi)壁光整空洞性肺結(jié)核空洞壁較厚，無(wú)氣液平面，肺內(nèi)存在結(jié)核灶，同側(cè)或?qū)?cè)有小片狀條索狀陰影肺鱗癌可發(fā)生壞死液化，形成空洞，空洞壁較厚，呈偏心性，內(nèi)壁凹凸不平，可有肺門(mén)淋巴結(jié)腫大肺囊腫繼發(fā)感染囊腫內(nèi)有氣液平面，四周炎癥反應(yīng)輕，肺炎球菌肺炎假空洞征（肺部炎性浸潤(rùn)吸收速度較快所致）支氣管擴(kuò)張癥★支擴(kuò)好發(fā)部位支擴(kuò)左下葉 （大量咳痰——支擴(kuò)、肺膿腫→多見(jiàn)于下葉）干性支擴(kuò)左上葉 （無(wú)痰——干性支擴(kuò)→多見(jiàn)于上葉）原發(fā)性肺結(jié)核上葉下部或下葉上部近胸膜處繼發(fā)性肺結(jié)核上葉尖后段和下葉背段肺膿腫（吸入性多見(jiàn)，見(jiàn)于右葉）坐位：右下葉后基底段仰臥：右上后、或下葉背段右側(cè)：右上葉前段/后段▲復(fù)習(xí)要點(diǎn)：支氣管擴(kuò)張指直徑＞2mm的近端支氣管由于管壁肌肉和彈性組織破壞引起的異常擴(kuò)張。療程為8～12周，停用抗生素的指征是X線片示空洞和炎癥消失。治療：治療原則是抗生素治療和膿液引流。早期或干性支擴(kuò)無(wú)異常體征；病重或繼發(fā)感染者可有濕羅音；慢性支擴(kuò)可有杵狀指（趾）致病菌吸入性肺膿腫多為厭氧菌血源性肺膿腫多為金黃色葡萄球菌引起感染的常見(jiàn)致病菌為：銅綠假單胞菌、金葡、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌抗感染治療吸入性（原發(fā)性）：首選青霉素血源性：耐β內(nèi)酰胺酶青霉素類、頭孢；耐西林類金葡菌，用萬(wàn)古霉素。放置后分4層：上層為泡沫，下懸膿性粘液，中為混濁粘液，底層為壞死組織沉淀物。繼發(fā)性肺膿腫：（開(kāi)始肺就有問(wèn)題）小兒肺膿腫則以支氣管異物阻塞導(dǎo)致最多見(jiàn)。首選依米配能+西司他丁?！　》窝卓死装讞U菌多見(jiàn)于老年、營(yíng)養(yǎng)不良、慢性酒精中毒、慢性支氣管肺疾病及全身衰竭患者?！　】死装讞U菌肺炎可出現(xiàn)組織壞死，有空洞或多發(fā)性膿腫形成，可并發(fā)膿胸，少數(shù)可并發(fā)心包炎和腦膜炎。霧化器等吸入治療器械污染雖少見(jiàn)，但常呈聚集性發(fā)病。主要為內(nèi)源性感染，即口咽部定植菌隨分泌物誤吸。并發(fā)癥感染性休克 胸膜炎、膿胸、心包炎、腦膜炎和關(guān)節(jié)炎肺肉質(zhì)變★知識(shí)點(diǎn)革蘭陰性桿菌的主要致病機(jī)制是產(chǎn)生內(nèi)毒素；肺炎球菌為革蘭陽(yáng)性球菌，是口腔及鼻咽部的正常菌群，免疫功能低下時(shí)致病，主要致病機(jī)制是其高分子多糖體的莢膜對(duì)組織的侵襲作用?？诮羌氨侵苡袉渭儼捳睿环螌?shí)變時(shí)叩診濁音、觸覺(jué)語(yǔ)顫增強(qiáng)、聞及支氣管呼吸音。經(jīng)抗菌治療后，高熱通常在24h內(nèi)消退；如體溫降而復(fù)升或3天仍不降者——肺炎球菌的肺外感染持續(xù)性發(fā)熱——耐青霉素的肺炎鏈球菌（PRSP）或混合感染、藥物熱易發(fā)生感染性休克尤其老年人；表現(xiàn)為血壓下降、四肢厥冷、多汗、發(fā)紺，而高熱、咳嗽、胸痛并不突出。病理改變（自然病程）充血期、紅色肝變期（鐵銹色痰）、灰色肝變期及消散期不易形成空洞肺炎球菌不產(chǎn)生毒素（致病力—莢膜），不引起原發(fā)性組織壞死，典型表現(xiàn)為肺實(shí)質(zhì)炎性變，并不累及支氣管。首選冷凝集實(shí)驗(yàn)。已知冷陽(yáng)性，首選x線，檢查為斑片狀陰影。如果是中老年就是肺癌（最好的）。5.. 肺炎鏈球菌只侵犯肺泡，不侵犯支氣管，因此不會(huì)出現(xiàn)支氣管炎的并發(fā)癥。有“膿”字—金葡菌，可忽略年齡。：曲松，噻肟。四、檢查最理想的標(biāo)本來(lái)源是經(jīng)纖支鏡應(yīng)用防污染標(biāo)本毛刷或防污染支氣管肺泡灌洗標(biāo)本。⑹少尿：尿量﹤20ml/h，或﹤80ml/4h，或急性腎衰竭需要透析治療。⑷血壓﹤90/60mmHg。⑵呼吸頻率﹥30/min。（如叩診濁音、觸診語(yǔ)顫增強(qiáng)和支氣管呼吸音）并發(fā)胸腔積液者，患側(cè)胸部叩診濁音，觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱，呼吸音減弱。：無(wú)感球流感（肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌）：有感金銅桿（金葡菌，銅綠假單胞菌，腸桿菌屬）院內(nèi)感染性肺炎發(fā)病增多的因素A 抗腫瘤化療；B 輔助呼吸；C 大量腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用；E 三代頭孢菌素的大量應(yīng)用。包括:綠膿桿菌、肺炎克雷白桿菌、腸桿菌屬等?？谠E：在院外（院外獲得性肺炎）踢足球（肺炎球菌）醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）：入院時(shí)不存在、也不處于潛伏期，而于入院48h后發(fā)生的肺炎。特點(diǎn)：沒(méi)有細(xì)胞壁，不能用B內(nèi)酰胺類，主要用大環(huán)內(nèi)酯類和四環(huán)素類。（二）病因分類細(xì)菌性肺炎，最常見(jiàn)的肺炎；非典型肺炎；病毒性肺炎；真菌性肺炎，如白色念球菌、放線菌；其他，如立克次體、弓形蟲(chóng)、原蟲(chóng)（卡氏肺囊蟲(chóng)）、寄生蟲(chóng)。小葉性（支氣管性）肺炎：常繼發(fā)支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、上感以及長(zhǎng)期臥床者，主要為金黃色葡萄球菌感染，可聞及濕性啰音，無(wú)實(shí)變體征和X實(shí)變征象；老弱病殘混合感，細(xì)支氣管為中心化膿性炎?；熀螅人阅撎?，最可能病原體是銅綠假單胞菌。齲齒拔除術(shù)后，發(fā)熱、臭痰，X線左下肺膿腫，最可能的病原體是厭氧菌。預(yù)防的措施內(nèi)源性有選擇性消化道脫污染和保持胃液酸度；外源性最重要是嚴(yán)格無(wú)菌操作、器械的消毒滅菌。②單純皰疹——肺炎球菌肺炎③膿氣胸——金葡菌