【正文】 胸腔積液的穿刺抽液點在腋前線5肋間、腋中線6～7肋間、腋后線或肩胛線7～8肋間。一些?？嫉臄?shù)據(jù)積氣量少于該側(cè)胸腔容量的20％，不穿刺抽氣。慢性考慮外科胸膜剝脫術(shù)。如全身毒性癥狀嚴(yán)重、大量胸水，可在抗結(jié)核藥物治療同時，加用潑尼松。如果沒有這個選激素，激素用于預(yù)防。不隨體位改變而變動。胸腔積液氣胸肺氣腫肺炎實變胸廓患側(cè)飽滿患側(cè)飽滿桶狀對稱呼吸運動患側(cè)減弱患側(cè)減弱兩側(cè)減弱患側(cè)減弱氣管位置向健側(cè)移位向健側(cè)移位居中居中語顫減弱或消失減弱或消失兩側(cè)減弱患側(cè)增強呼吸音減弱或消失減弱或消失減弱支氣管呼吸音羅音無無無濕羅音X線：積液量大于300ml～500ml可出現(xiàn)肋膈角變鈍。五、臨床表現(xiàn)、鑒別及檢查①呼吸困難是最常見的癥狀，可伴胸痛和咳嗽。四、良、惡性胸水的鑒別良性胸水惡性胸水PH＜＞含糖量＜20＞60類粘蛋白＞1＜1鐵蛋白＜500＞500胸水LDH＜200＞500LDH同工酶以LDHLDH3為主以LDH2為主胸水LDH/血清LDH＜＞腺苷脫氨酶ADA＞100＜45胸水癌胚抗原CEA＜20＞20（伴血CEA增高）脫落細(xì)胞無腫瘤細(xì)胞可見細(xì)胞細(xì)胞記憶：胸水性質(zhì)的鑒別可按以下步驟進行：①首先區(qū)分是滲出液，還是漏出液？ 根據(jù)胸水外觀、比重、蛋白定量或定性、LDH等，判斷是滲出液，還是漏出液。11．Rivalta試驗：陽性（可以認(rèn)為是大于）滲出液。：首選X線。，只有臨床表現(xiàn)：滲出和炎癥感染有關(guān)（炎癥致使毛細(xì)血管通透性增加，東西都出來了），漏出的只是壓力的改變（與炎癥無關(guān)系）。（4）血性胸液：在中老年人應(yīng)慎重考慮惡性病變。發(fā)病機制：胸膜毛細(xì)血管靜水壓的增高。乳糜性胸水：蘇丹Ⅲ染色陽性（紅色），乳糜溶于乙醚，胸液澄清。（女的針線活）：陣發(fā)性干咳，刺激性咳嗽。有胸腔積液不能手術(shù)。轉(zhuǎn)移性肺癌最常見鼻咽癌轉(zhuǎn)移。鑒別診斷：肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫、結(jié)核性滲出性胸膜炎。（三）診斷最經(jīng)濟、簡便的影像學(xué)檢查：側(cè)位支氣管分層攝片。小斑片陰影，毛刺狀，癌性空洞見于偏心性空洞（內(nèi)壁凹凸不平）。三、檢查（一）X線。血小板減少性紫癜。歌訣：孔小球陷同垂無汗（瞳孔縮?。ㄑ矍虬枷荩ㄍ瑐?cè)眼瞼下垂）（面部無汗）。 杵狀指（趾）。均分布于肺的周邊。生長較慢，轉(zhuǎn)移較晚，手術(shù)切除率高，對放、化療敏感性不如小細(xì)胞癌。多起源于大的支氣管，周邊型少見。大體分型：1).中心型(像樹干)起源于主支氣管、肺葉支氣管，靠近肺門?！　√匕l(fā)性肺纖維化最主要的臨床表現(xiàn)是隱襲性進行性呼吸困難。彌漫性肺間質(zhì)纖維化▲重點：彌漫性肺間質(zhì)疾病是指發(fā)生于肺泡壁及肺泡周圍組織的疾病。支氣管造影：主要用于術(shù)前準(zhǔn)備。四、實驗室和其他檢查胸片：首選（1）支氣管柱狀擴張——軌道征（柱子像鐵軌）；（2）支氣管囊狀擴張——卷發(fā)征（毛囊里有卷發(fā)）。支氣管疾病最常見咯血是支擴。二、病因和發(fā)病機制最常見病因為嬰幼兒期支氣管肺組織感染(常見的是銅綠假單胞菌)和支氣管阻塞。特殊概念：干性支氣管擴張：肺結(jié)核纖維組織增生和收縮牽拉，可導(dǎo)致支氣管變形擴張，由于多發(fā)生在上葉，引流較好，痰量不多或無痰。在有效抗生素治療下，影響肺膿腫療效的主要原因是膿液引流不暢，痰液不易排出。阿米巴性：甲硝唑輕癥者：阿莫西林、2代頭孢重癥者：頭孢他叮、頭孢吡污厭氧菌感染：加甲硝唑或替硝唑膿液引流/痰液引流祛痰、霧化、舒張支氣管、體位引流（體位應(yīng)使膿腫處于最高位）、纖支鏡沖洗引流祛痰、霧化、舒張支氣管、體位引流、纖支鏡沖洗引流。金葡菌（最多見）、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌感染所致支氣管擴張、支氣管肺癌、肺結(jié)核空洞等繼發(fā)感染可導(dǎo)致繼發(fā)性肺膿腫二、好發(fā)部位吸入性肺膿腫—右肺（單發(fā)）血源性肺膿腫—兩肺外野（多發(fā)）吸入性肺膿腫：仰臥位—上葉后段或下葉背段原發(fā)性肺結(jié)核—上葉下部或下葉上部近胸膜處吸入性肺膿腫：坐位—下葉后基底段繼發(fā)性肺結(jié)核—上葉尖后段和下葉背段吸入性肺膿腫：右側(cè)臥位—右上葉前段或后段支氣管擴張—左下葉和左舌葉支氣管臨床表現(xiàn)肺膿腫支氣管擴張發(fā)病年齡壯年，男多于女兒童或青年起病緩急70～90％為急性起病多慢性經(jīng)過典型表現(xiàn)高熱、咳嗽、咳大量膿臭痰慢性咳嗽伴膿痰和反復(fù)咯血痰液特性量多（可達300～500ml/d）大量膿臭痰放置后分3層量多（100400ml/d），合并感染時呈黃綠色臭膿痰。肺炎克雷白桿菌和大腸桿菌的主要耐藥機制為產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBLs）。病變呈大葉或小葉分布或二者兼有?？死装讞U菌肺炎：又稱肺炎桿菌，屬于腸桿菌屬，為革蘭陰性桿菌，是最早被認(rèn)識可以引起肺炎的革蘭陰性桿菌。治療——補充血容量（低右或平衡液）；控制感染、血管活性藥物；激素臨床表現(xiàn)青壯年，發(fā)病前常有受涼、淋雨史；高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、咳痰、胸痛，痰呈鐵銹色。肺炎鏈球菌肺炎肺炎球菌肺炎的?？继攸c發(fā)病情況占社區(qū)獲得性肺炎的50％，最易發(fā)生大葉性肺炎。兩者一對一關(guān)系。有“臭”字—厭氧菌?！锝忸}要領(lǐng)：（呼吸窘迫綜合癥），氧療不管用，只能用PEEP（呼吸末正壓通氣），由于缺氧，不是動靜脈分流。⑸胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48h病變擴大≥50％。我國制定的重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)：⑴意識障礙?？谠E：一個老伯(克雷白桿菌)，在院子里鐘綠色（綠膿桿菌）蔬菜，老伯的工作是搬磚（磚紅色膠凍樣痰）的。（三）患病環(huán)境分類社區(qū)獲得性肺炎（CAP）：最常見病原體為肺炎鏈球菌。間質(zhì)性肺炎：病變僅在肺間質(zhì)，癥狀輕，體征少，見于支原體、衣原體、卡氏肺囊蟲感染。旅游歸來高熱、干咳、胸痛、X線下肺片狀陰影，最常見病原體是軍團菌。醫(yī)院獲得性肺炎可通過胃腸道和口咽部定植菌（胃食管反流）、通過人工氣道吸入的致病菌引起。致病力與細(xì)菌產(chǎn)生凝固酶有關(guān)中、低熱咳嗽咳痰少量粘痰，或膿痰、血痰易膿氣胸少量白色粘液痰X線肺下葉斑片狀浸潤、無空洞單個/多個液氣囊腔，X線易變性雙肺彌漫性結(jié)節(jié)性浸潤首選藥物紅霉素①耐青霉素酶的半合成青霉素；②耐甲氧西林金葡菌（MRSA）——萬古霉素、替考來寧利巴韋林、阿昔洛韋（無首選）次選藥物利福平、四環(huán)素、SMZ（氨基甙類和青霉素、頭孢菌素類抗生素?zé)o效）阿糖腺苷、金剛烷胺（無次選）★解題關(guān)鍵點：特征性痰液①鐵銹色痰——肺炎鏈球菌肺炎；②紅棕（磚紅）色膠凍痰——克雷伯桿菌肺炎。其他的肺炎病原還包括病毒（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等，SARS病毒、禽流感病毒等）、支原體、衣原體、立克次體、真菌（念珠菌、隱球菌、曲菌等）、原蟲、寄生蟲等?！锔攀觯悍窝资侵附K末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)在內(nèi)的肺實質(zhì)炎癥。②強心劑（最易發(fā)生洋地黃中毒的心臟病是肺心?。阂诉x用作用快、排泄快的制劑；毒K、毛花苷C（西地蘭）；常用劑量1/2～2/3；使用指征：感染已控制、呼吸功能改善、利尿劑無效、右心衰明顯且無感染、急性左心衰（心率不能衡量）。（2）氧療：降低肺動脈高壓的首選。升高呼酸），若長期使用排鉀利尿劑（醫(yī)源性因素）易出現(xiàn)低鉀低氯性堿中毒（代謝性）。最主要原因是PaCO2升高，治療最主要措施是機械通氣。（2）ECG（常考點）：電軸右偏；重度順鐘向轉(zhuǎn)位；RV1+Sv5≥；肺型P波，P波高而尖?！镏R點：⑴劍突下心臟抬舉樣搏動—右心室肥大；⑵肺動脈瓣區(qū)P2亢進—肺動脈高壓；⑶心臟相對濁音界縮小或叩不出—慢性阻塞性肺氣腫；⑷肝頸靜脈回流征陽性—右心衰。右室、右房擴大。（1）肺血管阻力增加的功能因素（最重要的因素）：：最關(guān)鍵因素，可通過治療恢復(fù)；。二、病因和發(fā)病機制：COPD是導(dǎo)致肺動脈高壓和肺心病的最常見原因，占80～90％；其次支氣管哮喘、支擴、重癥肺結(jié)核、塵肺。肺性腦病首要死亡原因。呼吸機的選擇：肺順應(yīng)性降低或氣道阻力增加―容量控制型呼吸機；有自主呼吸―同步壓力控制型呼吸機。治療：氧療（持續(xù)低流量）、機械通氣、抗感染、呼吸興奮劑、糾正酸堿平衡失調(diào)（糾正呼酸的同時，應(yīng)注意同時糾正潛在的代堿，通暢給予患者鹽酸精氨酸和補充氯化鉀）①呼吸興奮劑（尼可剎米、洛貝林和多沙普倫）使用原則：必須保持呼吸道通暢，呼吸肌功能正常，不可突然停藥，適用于中樞抑制為主、通氣量不足引起的呼衰。注：Ⅰ型呼衰高濃度吸氧但是未見效果，多是由于傳說中的肺動靜脈分流。治療：（1）保持呼吸道通暢是最基本、最重要的治療措施。PH在正常范圍代償性，在范圍之外是失代償。3mmol/L剩余堿正值——代堿；負(fù)值——代酸★☆判斷酸堿失調(diào)的解題技巧從發(fā)病原因大致推測出題者會考何種類型酸堿失調(diào)？考最多的就是“慢阻肺并呼衰”，COPD發(fā)生呼酸最常見，其次為呼酸并代堿、呼酸合并代酸、呼堿少見。PaO2降低， PaCO2上高。無論通氣/血流比值增高或降低，均影響肺的有效氣體交換，可導(dǎo)致缺氧，而無二氧化碳潴留。體征主要為急性肺動脈高壓體征和右心功能不全體征。應(yīng)用小潮氣量。氧合指數(shù)（必要條件）： PaO2 /FiO2＜200（PaO2 /FiO2＜300 ALI）?！罴毙院粑狡染C合癥（ARDS）：是原心肺功能正常，突然嚴(yán)重打擊造成急性肺水腫和進行性缺氧性呼吸衰竭。慢阻肺合并呼吸道感染，使呼吸衰竭加重。確診必須用動脈血氣分析， PaO2降低低氧血癥型（Ⅰ型），再看PaCO2升高高碳酸血癥型（Ⅱ型）Ⅰ換Ⅱ通。（重度哮喘的處理：“一補二糾氨茶堿、氧療兩素興奮劑” “一補”——補液 “二糾”——糾正酸中毒、糾正電解質(zhì)紊亂 “氨茶堿”——氨茶堿靜脈注射或靜脈滴注 “氧療”——氧療 “兩素”——糖皮質(zhì)激素、抗生素 “興奮劑”——β2受體興奮劑霧化吸入）哮喘非急性發(fā)作期的治療：必須個體化，聯(lián)合應(yīng)用，以最小劑量、最簡單的聯(lián)合、副作用最少，達到最佳控制為原則。不能控制口服β2受體中度規(guī)則吸入糖皮質(zhì)激素。②使用平喘藥時，一定要鑒別“支氣管哮喘”“心源性哮喘”，如一時無法鑒別，可先用氨茶堿緩解。用于預(yù)防發(fā)作，不適用急性發(fā)作時治療。②白三烯（LT）調(diào)節(jié)劑：曲尼司特，扎魯司特；③其他（酮替酚，氯雷他定）④色甘酸鈉：非糖皮質(zhì)激素抗炎藥，預(yù)防哮喘發(fā)作，不能作為治療藥。（2）抗炎藥（控制哮喘發(fā)作藥）：是治療哮喘氣道炎癥的首選藥物。平喘治療。重度持續(xù)（第4級）：每日有癥狀，頻繁發(fā)作，經(jīng)常出現(xiàn)夜間哮喘癥狀，體力活動受限，F(xiàn)EV160%預(yù)計值或PEF60%個人最佳值，PEF或FEV1變異率30%。：最有價值的是長期咳嗽，咳痰，喘息病史。支氣管哮喘左心衰竭引起的心源性哮喘病史家族史、過敏史、哮喘發(fā)作史高血壓、冠心病、風(fēng)心病、二狹等病史發(fā)病年齡兒童、青少年多見40歲以上多見發(fā)作時間任何時間常于夜間發(fā)病主要癥狀呼氣性呼吸困難混合性呼吸困難，咳粉紅色泡沫痰肺部體征雙肺滿布哮鳴音雙肺底廣泛濕羅音和哮鳴音心臟體征正常左心界擴大、心尖奔馬律胸片肺氣腫征象肺淤血征、左心擴大治療支氣管解痙劑有效洋地黃有效（1）可同時用于兩種疾病的藥：氨茶堿（2）只能用于支氣管哮喘的藥：腎上腺素（或異丙腎）禁用嗎啡。春季發(fā)作喘息。 肺功能檢查。解析：早期：缺氧代償性呼吸加快CO2呼出過多CO2代表H2CO3，酸呼出多，則堿中毒（呼吸性）。支氣管激發(fā)試驗（BTP）（銀標(biāo)準(zhǔn)）：激發(fā)試驗陽性：FEV1下降≥20%為陽性，吸入激發(fā)劑為乙酰甲膽堿、組胺。支氣管舒張實驗（金標(biāo)準(zhǔn)）：陽性就是哮喘。運動激發(fā)試驗或舒張試驗診斷。嚴(yán)重患者HR↑、奇脈，胸腹反常運動，無哮鳴音（在輕度或重度病人哮喘發(fā)作，可不出現(xiàn)哮鳴音，稱寂靜胸），注：哮喘發(fā)作，出現(xiàn)雙肺呼吸音低，散在哮鳴音，提示病情嚴(yán)重。滿肺廣泛哮鳴音，呼氣相延長。支氣管哮喘分型：（1）外源性支氣管哮喘，多屬于第Ⅰ型或速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)； A 常有家族及個人過敏史；B 季節(jié)性明顯；C 緩解期肺哮鳴音消失；D 多在少年，兒童時發(fā)??；E 發(fā)作期間血清IgE水平增加。（四）神經(jīng)機制：與β受體功能低下和迷走神經(jīng)亢進有關(guān)。粘附分子介導(dǎo)白細(xì)胞的遷移。（二）氣道炎癥：氣道慢性炎癥是哮喘的本質(zhì)。（2）遲發(fā)型哮喘反應(yīng)：6小時左右發(fā)病，持續(xù)時間長，可達數(shù)天。二、病因：未明，與家族傾向的多基因遺傳（70～80％）有關(guān)，同時受遺傳和環(huán)境因素雙重影響。支氣管哮喘由嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞等多種細(xì)胞參與的氣道變應(yīng)性炎癥和氣道高反應(yīng)性為特征的疾病。九、治療和預(yù)防治療：（1）穩(wěn)定期治療：支氣管舒張藥（沙丁胺醇?xì)忪F劑、異丙托溴銨（對抗迷走神經(jīng)）等）；茶堿類；糖皮質(zhì)激素；祛痰藥；（2）急性加重期治療：持續(xù)低流量吸氧，發(fā)生低氧血癥者可導(dǎo)管吸氧，濃度28~30%；吸氧濃度（%）=21+4*氧流量預(yù)防：戒煙是預(yù)防COPD的重要措施★人工氣道經(jīng)鼻插管，護理不佳易導(dǎo)致并發(fā)癥：痰液引流不暢、鼻竇炎。七、鑒別診斷：COPD應(yīng)與支氣管哮喘、支氣管擴張、肺結(jié)核、肺癌等相鑒別。吸入支氣管擴張劑后FEV1/FVC＜70％及FEV1＜80％預(yù)計值，可確定為“不完全可逆性氣流受阻”。五、臨床表現(xiàn)①慢性咳嗽咳痰；②氣短或