【正文】 化膿性腦膜炎的腦脊液混濁，細(xì)胞數(shù)顯著增加，蛋白增加，糖和氯化物降低，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性；結(jié)核性腦膜炎腦脊液呈毛玻璃狀，靜置后有薄膜形成，蛋白增加、糖降低不如化膿性腦膜炎顯著，培養(yǎng)可見抗酸桿菌?？菇Y(jié)核治療后，肝功能升高，應(yīng)先停利福平，保留其他藥物；若停藥后出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱，癥狀加重，此時(shí)不加結(jié)核藥，單一每周1～2次鞘內(nèi)異煙肼和地塞米松。結(jié)核性腦膜炎最嚴(yán)重的病變與顱底有關(guān)，成人展神經(jīng)損害最常見。腰椎穿刺確診。正確的預(yù)防性的化療能減少60～80％的發(fā)病率。3個(gè)E.：男：0—15血沉升高為肺結(jié)核活動(dòng)期?！镒⒁猓?. 預(yù)防肺結(jié)核的最主要措施是隔離和有效治療排菌病人。②早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者最有效的途徑是胸片檢查健康者。（經(jīng)正規(guī)治療，遺留薄壁空洞，痰菌陰性，可不處理）1選用胰島素治療的糖尿?。孩偬悄虿『喜⒅囟然顒?dòng)性肺結(jié)核?。虎谔悄虿『喜⒎谓Y(jié)核伴重度營(yíng)養(yǎng)不良。常規(guī)加用激素的結(jié)核病是結(jié)核性腦膜炎。不可用于原發(fā)性肺結(jié)核。有條件可氣管插管等。置患者頭低足高45176。垂體后葉素可收縮小動(dòng)脈，使肺循環(huán)血量減少而達(dá)到止血，但冠心病、高血壓、心衰患者和孕婦禁用。對(duì)癥治療：⑴小咯血，多以安靜休息、消除緊張、患側(cè)臥位（防止病灶擴(kuò)散）、可用氨基己酸等藥物止血。⑤類赫反應(yīng)：采用強(qiáng)力殺菌藥利福平后，菌體和代謝產(chǎn)物刺激機(jī)體出現(xiàn)少量胸腔積液。③肺結(jié)核病灶已硬結(jié)，痰結(jié)核菌陰性，一般情況佳的治療是不需要治療。⑥結(jié)核菌抑菌藥物：乙胺丁醇（E） 對(duì)氨水楊酸鈉（P） 卡那霉素（K）。④結(jié)核菌全殺菌藥物：異煙肼（H） 利福平（R） 鏈霉素（S）。分群生長(zhǎng)部位結(jié)核分枝桿菌特點(diǎn)敏感藥物A群結(jié)核桿菌巨噬細(xì)胞外、干酪灶生長(zhǎng)繁殖快、致病力強(qiáng)、傳染性大異煙肼＞鏈霉素＞利福平B群結(jié)核桿菌巨噬細(xì)胞內(nèi)、空洞壁繁殖速度緩慢（半靜止?fàn)顟B(tài)）吡嗪酰胺＞利福平＞異煙肼C群結(jié)核桿菌干酪灶中半靜止?fàn)顟B(tài)，偶爾繁殖利福平＞異煙肼D群結(jié)核桿菌病灶中完全休眠，無致病力和傳染性無任何藥物敏感★知識(shí)點(diǎn)：①患者對(duì)利福平、吡嗪酰胺過敏，需要氨基糖苷類治療，需遵循先鏈霉素，后卡那霉素或阿米卡星（丁卡）；②結(jié)核預(yù)防性化療適用于PPD皮試強(qiáng)陽(yáng)性者。（5）鏈霉素（SM、S）：部位：巨噬細(xì)胞外；抑制蛋白質(zhì)合成；不良反應(yīng)為耳毒性、腎毒性和前庭功能損害。（4）乙胺丁醇（EMB、E）：不良反應(yīng)為視神經(jīng)損害，可引起球后視神經(jīng)炎（可用大劑量維生素B1和血管擴(kuò)張藥物治療）、兒童不用。若出現(xiàn)黃疸立即停藥，并行保肝治療。部位：巨噬細(xì)胞內(nèi)外；對(duì)C菌群獨(dú)特作用?？梢鸪榇?，癲癇慎用。也是結(jié)核性腦膜炎首選藥。部位：巨噬細(xì)胞內(nèi)外；對(duì)A菌群（致病力強(qiáng)、傳染性大）作用最強(qiáng)。間歇化療：氨硫脲不適于間歇化療。耐藥性：①聯(lián)合用藥后中斷治療或不規(guī)則可產(chǎn)生耐藥性。短程化療6～9個(gè)月。七、治療化療原則：早期、規(guī)律、全程、適量（不是足量）、聯(lián)合使用敏感藥物。 ②肺結(jié)核合并糖尿病，X線特點(diǎn)干酪樣滲出為主。結(jié)核性胸膜炎注意：原發(fā)性肺結(jié)核和繼發(fā)型肺結(jié)核的區(qū)別：原發(fā)伴肺門淋巴結(jié)腫大，繼發(fā)的不腫大！ ★知識(shí)點(diǎn)：☆X線空洞區(qū)分：①大片狀密度增高陰影，內(nèi)有空洞液平面—肺膿腫；②空洞同側(cè)或?qū)?cè)有小片狀或條索狀陰影—空洞型肺結(jié)核；③空洞呈偏心性，內(nèi)壁凹凸不平—肺Ca?！捐b別：肺Ca，塊狀影分葉狀，邊緣毛刺】（4）干酪樣肺炎：屬于繼發(fā)性浸潤(rùn)性肺結(jié)核。3）結(jié)節(jié)周圍可見衛(wèi)星灶。（3）結(jié)核球：1）邊界整齊，多小于3cm的類圓形結(jié)節(jié)，密度較高。慢性纖維空洞型肺結(jié)核最易導(dǎo)致肺心病。大葉性肺炎不移位。3. 肺紋理垂柳征（向患側(cè)移位）。（2）空洞性肺結(jié)核：流行病學(xué)意義是結(jié)核病菌重要的社會(huì)傳染源；特點(diǎn)：。（1）浸潤(rùn)性肺結(jié)核：最常見的繼發(fā)性肺結(jié)核，好發(fā)于上葉尖后段、下葉背段；病變演變最常見空洞形成和病灶沿支氣管播散。確診依據(jù)有眼底可見脈絡(luò)膜結(jié)核結(jié)節(jié)。（2）胸片示啞鈴型（特點(diǎn)）陰影，即原發(fā)病灶（位于上葉下部、下葉上部近胸膜處）（記憶：樓板）、引流淋巴管炎和肺門淋巴結(jié)腫大，形成典型的原發(fā)綜合征。肺結(jié)核分類標(biāo)準(zhǔn)及診斷要點(diǎn)：原發(fā)型肺結(jié)核血行播散型肺結(jié)核浸潤(rùn)性肺結(jié)核纖維空洞性肺結(jié)核好發(fā)年齡少年兒童嬰幼兒、青少年成人發(fā)病隱匿急性、亞急性、慢性緩慢慢性遷延好發(fā)部位通氣較大的部位全肺或雙上、中肺野鎖骨上下不定特點(diǎn)最易自愈的類型最嚴(yán)重的類型最常見的類型肺組織破壞嚴(yán)重X線原發(fā)綜合征表現(xiàn)（啞鈴狀陰影）急性、亞急性、慢性表現(xiàn)不同絮狀陰影，邊界模糊、可有結(jié)核球，空洞形成空洞（薄壁空洞、炎性陰影內(nèi)可見透光區(qū)）形成；胸膜增厚分5型（分型依據(jù)胸片）：原發(fā)型、血行播散型、繼發(fā)型、結(jié)核性胸膜炎、其他肺外結(jié)核：原發(fā)性肺結(jié)核：（1）包含原發(fā)綜合征和胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核，好發(fā)于兒童，PPD試驗(yàn)++，有結(jié)核病家庭接觸史。③注射48~72小時(shí)后測(cè)量記錄結(jié)果：硬結(jié)直徑=4mm為陰性（－）； 5~9mm為一般陽(yáng)性（+），10~19mm為中度陽(yáng)性（++），=20mm或20mm，但有水泡或壞死為強(qiáng)陽(yáng)性（+++）。②助強(qiáng)效應(yīng)：第一次PPD陰性者，1～2周復(fù)試時(shí)間呈現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)。①凡是陰性反應(yīng)的兒童，一般來說，表面沒有受到結(jié)核分枝桿菌的感染，但不能完全排除結(jié)核病。用于檢出結(jié)核分枝桿菌的感染，而非檢出結(jié)核病。④結(jié)核菌素試驗(yàn)（OT試驗(yàn)、PPD試驗(yàn)）：原理是Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)。一般在大咯血停止后2周以上才能進(jìn)行。②腫瘤、肺不張首選方法。注：肺結(jié)核曾正規(guī)治療，但痰菌一直陽(yáng)性，應(yīng)考慮非結(jié)核分枝桿菌感染或原發(fā)耐藥菌感染。 對(duì)疑診支氣管內(nèi)膜結(jié)核的病人，首選進(jìn)行痰結(jié)核菌檢查。痰中含菌量＞5000～10000個(gè)/ml可呈陽(yáng)性結(jié)果。最有意義是活動(dòng)性指標(biāo)。②痰找結(jié)核分枝桿菌：是確診肺結(jié)核的主要方法。六、肺結(jié)核的診斷和鑒別（記憶：肺結(jié)核的鑒別診斷“直言愛闊農(nóng)”“直”——慢性支氣管炎“言”——肺炎“愛”——肺癌“闊”——支氣管擴(kuò)張“農(nóng)”——肺膿腫）常用檢查方法①胸片：肺結(jié)核首選（簡(jiǎn)單經(jīng)濟(jì)方便快捷）檢查，也是早期診斷方法。觸診語(yǔ)顫增強(qiáng)、叩診呈濁音。④呼吸困難：多見于干酪樣肺炎、大量胸腔積液患者。肺結(jié)核大咯血最危險(xiǎn)的合并癥是窒息?？┭蟮蜔峥赡芤蛐≈夤軆?nèi)殘留血塊吸收或阻塞支氣管感染所致。②咯血：1/3～1/2的患者咯血。五、臨床表現(xiàn)全身癥狀：結(jié)核中毒癥狀，如低熱、盜汗、乏力和體重減輕等，育齡女性可有月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)。病情嚴(yán)重。發(fā)生在機(jī)體抵抗力較強(qiáng)、病變恢復(fù)階段。①滲出為主的病變 ：主要出現(xiàn)在初期階段或病情惡化復(fù)發(fā)時(shí)。肺結(jié)核的分期包括進(jìn)展期、好轉(zhuǎn)期和穩(wěn)定期。CD4+T細(xì)胞在結(jié)核病免疫過程中有重要作用。三、結(jié)核病的發(fā)生發(fā)展結(jié)核病免疫和遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)。易感人群：機(jī)體自然免疫力低下和獲得性特異性抵抗力低下者是結(jié)核病的易感人群。早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核病人最有效途徑是對(duì)有可疑結(jié)核癥狀者胸片和查痰。二、結(jié)核病在人群中的傳播傳染源：痰菌陽(yáng)性的繼發(fā)性肺結(jié)核患者是肺結(jié)核的主要傳染源。②蛋白質(zhì)：主要成分，誘發(fā)皮膚變態(tài)反應(yīng)，OT（結(jié)核菌素）試驗(yàn)?！囵B(yǎng)基情況：結(jié)核分枝桿菌——PNB（）、TCH（）；牛分枝桿菌——PNB（）、TCH（+）；非結(jié)核分枝桿菌——PNB（+）、TCH（）。主要人型感染，占90％。滅蚊； 預(yù)防性服藥：在疫區(qū)內(nèi)的人預(yù)防用伯氨喹；非疫區(qū)的人要預(yù)防用乙胺嘧啶；到疫區(qū)出差用伯氨喹；結(jié)核病肺結(jié)核▲病例題：①低熱、盜汗、乏力、體重下降=結(jié)核中毒癥狀③胸廓膨隆+氣管偏+語(yǔ)顫減弱+叩濁+呼吸音減弱+心界移位+心界叩不清=胸腔積液體征⑦糖尿病、老年人+中下肺野絮狀陰影+痰檢（）、抗生素?zé)o效＝肺結(jié)核。治療對(duì)象為1～2年內(nèi)有瘧疾史者、血中查到瘧原蟲者。不能用伯氨喹（引起溶血）：能殺滅所有紅細(xì)胞內(nèi)外期瘧原蟲；六、預(yù)防（不包括注射疫苗）根治瘧疾現(xiàn)癥病人：常用氯喹與伯氨喹聯(lián)合療法。殺“休眠子”。耐氯喹用青蒿素（我國(guó)）。五、治療（抗瘧疾最常見方案是氯喹加伯氨喹）：首選藥，能殺滅紅細(xì)胞內(nèi)的瘧原蟲。脾大； 貧血； 瘧原蟲檢查：寒戰(zhàn)發(fā)作時(shí)取血涂片，可以確診，必須在寒戰(zhàn)高熱初期采血才能檢出。脾大最常見體征肝大貧血惡性瘧疾貧血較明顯四、診斷（瘧疾確診血涂片、傷寒確診血培養(yǎng)）有在瘧疾流行地區(qū)、流行季節(jié)居住或旅游史，近年來有瘧疾發(fā)作史或近期接受過輸血。（二）間日瘧寒戰(zhàn)期寒戰(zhàn)持續(xù)10min～2h高熱期常達(dá)40℃或更高，持續(xù)2～6h（典型熱型間歇熱）大汗期體溫降至正?；蛘Ｒ韵拢瑲v時(shí)1～2h間歇期初發(fā)，發(fā)熱不規(guī)則，幾天后呈典型發(fā)作。臨床特點(diǎn)為間歇性寒戰(zhàn)、高熱、繼之出大汗而緩解，常有脾大與貧血。季節(jié)分布一般是夏秋季發(fā)病較多，在熱帶及亞熱帶地區(qū)四季都可發(fā)病。（瘧原蟲有4種，間日瘧和卵形瘧為48個(gè)小時(shí)，三日瘧原蟲為72個(gè)小時(shí)，惡性瘧原蟲為36－48個(gè)小時(shí)）二、