【正文】 顫。3. ●首選植入起搏器：適用癥狀明顯，心室率明顯緩慢者。1. 阿托品只可用于阻滯部位位于房室結(jié)。三度：●大炮音（特異表現(xiàn)）；心房與心室活動各自獨立，心房率心室率。一度：每個心房沖到都能傳導到心室但PR間期＞二度I型：RP間期進行性延長，直到一個P波不能下傳到心室，相鄰RR間期進行性縮短，此型常見、?？肌＃繕耍盒氖衣市∮?0次，運動時小于100次室顫缺血性心臟病，抗心律失常的藥物，嚴重缺氧缺血，預激綜合征合并房顫伴極快心室率，電擊傷意識喪失，呼吸停頓，心音消失，脈搏無，血壓為0。3. 第1心音強弱不定，心室律絕對不規(guī)則，脈搏短絀．，代之以f波，頻率350－600次／分（洋地黃治療，因其可延長房室結(jié)不應期，減慢心室率）48h需抗凝再復律，口服華法林：復律前3周，復律后4周．不適宜用華法林的可以改用APC，凝血酶原國際標準化率（INR）－。孤立性房顫：發(fā)生在無心臟病變的中青年?！∨cQRS波關(guān)系恒定，由一個房早觸發(fā)（室上速特異性治療），其次維拉帕米，西地蘭，普羅帕酮3.●室上速合并預激綜合征用普羅帕酮、利多卡因、胺碘酮。，心律絕對規(guī)則－250次／分（考題中經(jīng)常出180177。，乏力，心功不全，P波規(guī)律＞100次／分．去除病因誘因，應用禁忌者可選非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（維拉帕米、地爾硫卓）竇緩，乏力，心功不全，低血壓，休克，P波規(guī)律＜60次／分，去病因誘因，異丙腎，嚴重的用起搏器房早風心二尖瓣病變，冠心病，高血壓，甲亢，低血鉀．，形態(tài)與竇性P波略不同＞，繼續(xù)觀察，暫不處理．普羅帕酮室早冠心病，心瓣膜病，高血壓，心肌病，甲亢，洋地黃中毒和低血鉀?！锍Ｊ褂玫乃幬铮ǔ？键c）：改善急性左心衰————————————————————————利尿劑心衰伴有高血糖—————————————————————————ACEI慢性收縮性心衰—————————————————————————ACEI心衰伴房顫/心臟擴大————————————————————洋地黃心衰+高血壓（高血壓引起的急性左心衰）——————————— 硝普鈉洋地黃中毒引起的室性心動過速————————————————利多卡因洋地黃中毒引起的陣發(fā)性室性心動過速———————————苯妥英鈉洋地黃中毒引起的房顫——————————————— 苯妥英鈉/利多卡因任何原因引起的心律失常+血流障礙———————————————電復律室上速合并預激綜合征首選治療和首選藥物——————射頻消融或普羅帕酮室上速不伴有心衰—————————首選腺苷，其次選維拉帕米（異搏定）室上速伴有心功能不全————————————————————洋地黃室性心率失常——————————————利多卡因、胺碘酮或普羅帕酮
加速性心室自主節(jié)律（緩慢性室速）————————————— 阿托品近端房室傳導阻滯———————————————————————阿托品慢性持續(xù)性房顫———————————————————胺碘酮或普羅帕酮
預激綜合癥并快速房顫———————————————胺碘酮或普羅帕酮治療尖端扭轉(zhuǎn)型室速時不宜選用普羅帕酮類型病因臨床表現(xiàn)ECG治療病態(tài)竇房結(jié)綜合征頭暈、暈厥，心率慢50次/分　＜50次－過速綜合征：竇速和房性心律失常交替出現(xiàn)。（胺碘酮不良反應肺間質(zhì)纖維化）Ⅳ類：阻斷慢鈣通道，維拉帕米、地爾等。Ⅲ類：阻斷鉀通道，延長動作電位時限。氟卡尼、恩卡尼、普羅帕酮等。美西律、苯妥英鈉、利多卡因等?？岫?、普魯卡因胺、丙吡胺等。⑤宜用Ⅰa、Ⅰc類藥；Ⅰc和Ⅲ類可預防發(fā)作。③伴房撲、房顫者立即行電復律治療，藥物治療可選用普魯卡因胺或普羅帕酮（心律平）。治療方面：①無癥狀無需治療，②WPW綜合征發(fā)作正向房室折返心動過速可以刺激迷走神經(jīng)，無效者首選腺苷或維拉帕米注射，無效時該用普萘洛爾。診斷最有價值是臨床心內(nèi)電生理檢查。臨床表現(xiàn)本身無癥狀，有預激者，心動過速可為房室折返過速（80％）、房顫（15～30％）、房撲（5％）；最常伴發(fā)室上性心動過速?！镱A激綜合癥不屬于主動性異位心律。解剖基礎主要是房室旁路（kent束）。治療：與心跳驟停相同。ECG特點：①正弦波圖形，波幅大而規(guī)則；②頻率150～300次/分，（通常＞200次/分）不能分清QRS波、ST段、T段。十二、室撲病因：①常見于缺血性心肌?。虎谘娱LQT間期的藥物、嚴重缺氧缺血、WPW綜合征并房顫等。禁用ⅠA、ⅠC（易引起室性心律失常）。減慢心室率可用維拉帕米、異搏定。治療：針對原發(fā)疾病進行治療。②心室率規(guī)則或不規(guī)則，心房率300次/分時，心室率150次/分（最常見2：1傳導）。心電圖特征為：①P波消失，規(guī)律鋸齒狀撲動波（F波），撲動波之間等電線消失，在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)最為明顯。臨床表現(xiàn)：有不穩(wěn)定的傾向，可恢復竇性心律或進展為心房顫動，心率可快可慢，可規(guī)則可不規(guī)則?！锝】等丝捎胁煌耆杂沂鲗ё铚?；也可胸骨左緣2級收縮期吹風樣雜音。 3. ●首選起搏器：心室率緩慢者。治療：一度和二度I型：無需治療。阻滯的部位在房室結(jié)，心室率40~60次/分；如位于浦肯野，心室率40次/分。歌訣：PR差不多三度：特點： ，●房室分離心室率（記憶：你家的房子大于臥室）●考點。二度II型：心房沖動傳導突然阻滯，P波后QRS波可有可無，PR間期恒定不變，QRS波規(guī)律性脫落。注：排除一度和三度，如果題干中的描述實在不明白就選它。運動員好發(fā)，一般無法診斷。十、房室傳導阻滯：病因：●常見于冠心?。ㄓ沂冶诨蛳卤谛墓＃?，心肌炎，心肌病，急性風濕熱，藥物中毒電解質(zhì)紊亂、結(jié)締組織病和原發(fā)性傳導束退化癥。心電圖：QRST波群消失，極不規(guī)則，無法辨認。臨床表現(xiàn)：意識喪失，抽搐，呼吸停頓甚至死亡，血壓為零。●記憶：靜8動9輕10九、室顫病因：最常見于缺血性心肌病。首選地高辛。②目的使INR的比值維持在●。INR：口服華法林的抗凝效果如何，用INR（凝血酶原時間的國際標準化率）來監(jiān)測。：血壓下降用電復律。只能用胺碘酮。治療：復律：；（出現(xiàn)血流動力學障礙）就用電復律●注：急性房顫控制心室率，慢性房顫要復律：●胺碘酮和普羅帕酮（考點）復律藥物和減慢心率藥物是兩碼事。2)持續(xù)性：2448小時以上。預防時控制心率。分類：陣發(fā)性；持續(xù)性；永久性。 4.●洋地黃為減慢心室率藥物，不是復律藥（考點）：●3個月以上。 2.●洋地黃中毒禁用電復律。方法有2：1.●減慢心室率的藥物：洋地黃或β受體阻滯劑（洛爾）。1）初次發(fā)作的房顫：短時間（2448小時內(nèi)）終止：無需藥物治療、觀察。（R–R絕對不規(guī)則）；，房顫在V1導聯(lián)最為明顯。6）心電圖特點：（首選檢查）1.●p波消失，大小不等f波連成串。（注：心臟各瓣膜未見異常的房顫，排除風心病二狹，就是孤立性房顫）3)房顫的心室率是大于150.4）房顫最主要的并發(fā)癥：體循環(huán)栓塞（腦栓塞）栓子來自于●左心房，左心耳。 房顫最常見的疾?。猴L心病。不宜選用普羅帕酮。先天性長QT間期綜合征治療應選用β受體阻滯劑。當室性期前收縮發(fā)生在舒張晚期、落在前面T波的終末部可誘發(fā)室速。頻率200～250次／分，QT間期﹥。首選阿托品，加快竇性頻率或心房起搏可消除本型室速?！咎厥忸愋偷氖倚孕膭舆^速】一、加速性心室自主節(jié)律（緩慢型室速）：本型室速常發(fā)生于急性心肌梗死再灌注、心臟手術(shù)、心肌病、風濕熱與洋地黃中毒。如果沒有選胺碘酮、普羅帕酮。注：心室奪獲+房室分離、室性融合=室速。持續(xù)性室性心動過速最容易發(fā)生血流動力學障礙。③房室分離融合波：房室分離：p波與QRS波群沒有固定關(guān)系。心室率100－250次／分，心律規(guī)則。非持續(xù)性：時間30秒，無明顯癥狀。持續(xù)性室速：（時間30秒或30秒，但出現(xiàn)了血流動力學障礙）。⑤預防室上速發(fā)作的最好方法：●射頻消融（金標準）（常考點）1）病因：●最常見于冠心病特別是急性心梗后最常見。★任何血流動力學障礙的心臟病都需用電復律。④直流電復律:并發(fā)了血流動力學障礙（心絞痛、低血壓、充血性心衰）。③室上速合并預激綜合征（?？键c）：（由旁路引發(fā)的折返性室上速首選）（心律平）（禁忌癥器質(zhì)型心臟病）。4）治療：①●刺激迷走神經(jīng)：只有室上速能通過刺激迷走神經(jīng)而好轉(zhuǎn)（特點） 刺激迷走神經(jīng)的方法：按摩頸動脈竇；valsalva動作，誘導惡心；面部冰敷。II、III、aVF導聯(lián)P波倒置。?QRS波群規(guī)則，如果QRS波群不規(guī)則（寬大畸形）則為室內(nèi)差異性傳導或束支傳導阻滯。（考題中經(jīng)常出180177。（通常由一個房早突發(fā)）；第一心音強度恒定；心律絕對規(guī)則。六．陣發(fā)性室上速（室上速）:發(fā)生在竇房結(jié)部位的心動過速為竇速室上速的特點：1)沒有誘因；通常無器質(zhì)性心臟病，發(fā)生機制主要為折返機制。2）（考點）心肌梗死并室早或室速、室顫，治療都首選利多卡因。記憶歌訣:室早一出現(xiàn)，周期必提前（QRS波群提前出線），QRS寬大又畸形，他與p波不相干。病因：冠心病，心瓣膜病，高血壓，心肌病，甲亢，洋地黃中毒和低血鉀。其后有一完全性代償間歇。癥狀明顯或伴室上速時可用β阻滯劑、普羅帕酮。其后有一不完全性代償間歇。特點：有提前出現(xiàn)的P‘波。有癥狀可用阿托品，異丙腎，嚴重的用起搏器。病因：見于正常人、運動員或睡眠狀態(tài)，急性下壁心肌梗死、甲低、阻塞性黃疸。三．竇性心動過緩：小于60次/分，常伴竇性心律不齊?？捎糜诜屎裥凸Ｗ栊孕募〔　Ｖ委煟簾o癥狀無需治療．針對病因，解除誘因，一般不要藥物。二．●竇性心動過速：指心率大于100次/分，其他正常。治療：無心動過緩相關(guān)癥狀（暈厥，活動耐力下降及心肌缺血等）的患者，不需治療，僅需定期觀察。（考點：心室率緩，心房率快）臨床表現(xiàn)：頭暈、乏力、暈厥。24動態(tài)心電圖特征：頻發(fā)竇性靜止6秒。⑴P波、ST：房早室早瞥一眼，室速室顫怪簡單；房顫P波月亮彎，二度阻滯不難看。⑵QRS：V1和V5區(qū)分右和左，V1上為右，V5上為左；寬大是完束，高尖為室肥。解題步驟：心律整齊：正常、竇速、竇緩、室上速；心室肥厚；心肌缺血、心梗；左右束支阻滯、一三度房室傳導阻滯。RR間距：HR＝1500/RR橫格數(shù)。波形代表的意義臨床正常值P波心房除極≤，＜（肢/胸導聯(lián)）P形態(tài)Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4～V6向上，aVR向下PR間期心房開始去極到心室開始去極～QRS波群心室肌去極全過程＜，＜（V1/V5）QRS波形沒有電軸偏移情況下，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ主波向上QRS波幅6個肢體導聯(lián)≥，6個胸導聯(lián)≥否則為低電位J點QRS的終末與ST段起始的交點一般在等電位上，可隨ST移位ST段心室緩慢復極過程任何導聯(lián)下移≤V1～V2上移≤；V3≤V4～V6上移≤T波心室快速復極過程時的電位變化振幅≥同導聯(lián)R波的1/10QT間期心室肌去極和復極全過程。心律失常心臟傳導系統(tǒng)：竇房結(jié)，房室結(jié)，房室束，左右房室束支，蒲肯野纖維（傳導最快），心室?。o自律性），其中有一個部分出問題，導致心律失常。室撲、室顫；心臟直視手術(shù)后。急性廣泛前壁心肌梗死，重癥心肌炎；急性心臟充盈或搏血障礙。記?。盒乃?高血壓=硝普鈉（考點）心源性休克一、概念：心臟在短時間內(nèi)心排出量急劇降低導致各器官嚴重灌注不足，引起全身微循環(huán)障礙，出現(xiàn)缺血、缺氧、代謝障礙及臟器損害為特征的綜合征。ACEI的藥物（普利）不能用于急性左心衰時的搶救。 西地蘭適應癥：心衰加房顫；心衰加伴有心臟擴大。（6）急性心梗24小時內(nèi)禁用洋地黃。（5）應用血管擴張劑：◆硝普鈉：高血壓引起的急性左心衰（常考點）； 用硝普鈉會引起低血壓：宜與多巴酚丁胺合用。（3）嗎啡3～5mg靜注，●是治療急性肺水腫的最有效的措施；但對伴有顱內(nèi)出血、神志障礙、慢性肺功能不全者，屬禁忌。（2）高流量吸氧（10～20ml/min純氧吸入）。急性左心衰搶救措施：（1）患者取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流。臨床表現(xiàn)：咳粉紅色泡沫痰（急性肺水腫→左心衰，可以用嗎啡），兩肺可聞及干啰音、喘鳴音和細濕啰音。頑固性心衰處置的第一步是努力尋找病因、設法糾正?！铴率荏w激動劑：多巴酚丁胺；β受體阻滯劑：倍他樂克；α受體阻滯劑：酚妥拉明。④不能降低慢性心力衰竭總死亡率藥物—洋地黃。②對提高慢性心力衰竭生存率無明顯作用—鈣通道拮抗劑。如COPD、支氣管哮喘（誘發(fā)哮喘）?！褚种菩募。ㄐ膭舆^緩、二度及二度以上房室傳導阻滯禁用）：能使心力衰竭惡化，心衰有癥狀者不能用，目前只有比索洛爾、卡維地洛和美托洛爾：心衰穩(wěn)定后，從小劑量來時癥狀，改善在用藥2～3個月后出現(xiàn)。尤其是擴張型心肌病并發(fā)的心衰，不但能控制心衰而且能延長患者存活時間，降低致殘率、住院率、減少心室重構(gòu)。但能提高運動耐量、降低死亡率。2）米力農(nóng)：有增加心臟猝死的可能性，短期用于難治性心衰，不宜長期用。④心電圖：快速房性心律失常伴傳導阻滯，伴有●STT改變魚鉤樣改變（注：只有魚鉤樣改變時，不能說明任何問題，只能說明患者使用過洋地黃類制劑，不能認為中毒，不用停藥）4）中毒處理：①立即停用洋地黃；②快速心律失常者：血鉀不低：●利多卡因（室性心動過速—室早，室速） ●苯妥英鈉（陣發(fā)性室性心動過速—室上性）；血鉀低：靜脈補鉀；（房室傳導阻滯禁用）③有房室傳導阻滯、緩慢心律失常：阿托品