【正文】 助于心衰診斷和預(yù)后判斷，對(duì)未經(jīng)治療的患者，如其水平正常，則可排除心力衰竭的診斷。七、治療：（必考內(nèi)容、難點(diǎn)）首先控制感染。改善癥狀最快的藥物。還可干擾血脂、膽固醇代謝。②速尿（襻利尿藥）：降低有效循環(huán)血量（容量下降），故減輕前負(fù)荷。③螺內(nèi)酯（安體舒通）：保鉀利尿，故高鉀禁用。房顫發(fā)作應(yīng)控制心室率。（副作用氰化物中毒）適應(yīng)癥：①高血壓引起的急性左心衰②晚期心力衰竭患者。最常見的副作用是低血壓，要與多巴酚丁胺合用。初始滴速為10 ug/min微克3）硫氮唑酮、酚妥拉明：主要擴(kuò)張動(dòng)脈，降低后負(fù)荷。小劑量開始。禁忌癥：低血壓；雙腎動(dòng)脈狹窄；無尿性腎衰竭（血肌酐225umol/L）；血鉀；妊娠哺乳期婦女。禁忌癥：對(duì)于那些依賴升高的左室充盈壓來維持心排血量的阻塞性心瓣膜病，如二尖瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣狹窄及左心室流出道梗阻的患者不宜應(yīng)用強(qiáng)效血管擴(kuò)張劑。地高辛（）、毛花苷C(西地蘭)(速效)：心衰伴快速房顫者、毒毛旋花子苷K(速效)：冠心病心衰。1）適應(yīng)癥：為減慢心室率藥物，不能用于復(fù)律①●心衰+房顫=洋地黃（西地蘭）；冠心病+房顫；心衰+竇性心動(dòng)過速。風(fēng)心病心衰+房顫。⑤單純二尖瓣狹窄伴竇性心律而無右心衰的患者；⑥急性心梗24小時(shí)內(nèi)，除非合并房顫或（和）心腔擴(kuò)大；⑦洋地黃中毒或過敏時(shí)；⑧；⑨心率低于60次/分。3）洋地黃中毒：（必考點(diǎn)、死記）用洋地黃期間心室率突然變得規(guī)整時(shí)（心率小于60，節(jié)律規(guī)整），應(yīng)警惕中毒的可能，要立即停藥。①心律失常最常見的心電圖表現(xiàn)：●室早，其中室早二聯(lián)率最常見 快速房性心律失常+房室傳導(dǎo)阻滯最具特異性⑴心率：顯著是竇性心動(dòng)過緩，也可竇性行動(dòng)過速；⑵期前收縮：最多見且最具診斷價(jià)值。⑷各種傳導(dǎo)阻滯：以房室傳導(dǎo)阻滯最多見，可以不完全性到完全性。②胃腸道反應(yīng)：●厭食是最早表現(xiàn)③中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：●黃視、綠視、視力模糊（黑朦）。（4）其他正性肌力藥物:1）多巴酚丁胺（β受體激動(dòng)劑）：增加室性心律失常和死亡率。（5）β阻滯劑：美托洛爾（洛爾家族）雖負(fù)性肌力，抑制交感神經(jīng)興奮。①起始和治療期間，必須強(qiáng)調(diào)“體重恒定”，即無明顯液體潴留，且利尿劑已維持在最合適的劑量。②副作用及禁忌癥：急性心衰禁用?！窠砂Y：支氣管痙攣性疾病?！镉洃洠孩賹?duì)提高急性心肌梗死生存率無影響藥物—硝酸酯類。③對(duì)降低慢性心力衰竭總死亡率有肯定作用—血管緊張素轉(zhuǎn)換抑制劑。⑤能抑制心室重構(gòu)—ACEI、β阻滯劑。三、頑固性心衰的定義及對(duì)策定義：頑固性心衰又稱難治性心衰，是指盡管經(jīng)ACEI合（或）其他血管擴(kuò)張劑，以及利尿劑和洋地黃系統(tǒng)治療，癥狀仍不能緩解。⑾舒張性心力衰竭的治療機(jī)制主動(dòng)舒張功能障礙——Ca2+不能及時(shí)被肌漿網(wǎng)回?cái)z、泵出胞外心肌肥厚——順應(yīng)性降低、充盈障礙典型病例原發(fā)性限制型心肌病、原發(fā)性梗阻性肥厚型心肌病檢查超聲心動(dòng)圖——E峰≤A峰（最實(shí)用的判斷舒張功能的方法）治療β受體阻滯劑——改善心肌順應(yīng)性鈣通道阻滯劑——降低心肌細(xì)胞內(nèi)鈣濃度，改善舒張功能→肥厚型心肌病ACEI——控制高血壓、改善心肌構(gòu)建→高血壓、冠心病硝酸酯類主要擴(kuò)張小靜脈，減輕前負(fù)荷，對(duì)逆轉(zhuǎn)左室肥厚、改善舒張功能無效無收縮功能障礙的情況下，禁用正性肌力藥物五、急性心衰：由心肌梗死引起（廣泛前壁心肌梗死最常見）；急性左心衰的病因（最常伴發(fā)急性左心衰的疾病是急進(jìn)性高血壓）破裂急性廣泛前壁心梗、室間隔破裂穿孔感染性心內(nèi)膜炎引起的瓣膜穿孔血壓↑惡性高血壓、輸液過多過快臨表突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、端坐位、咳粉紅色泡沫痰急性右心衰的病因——少見，多由大塊肺梗死所致的急性肺原性心臟病引起。發(fā)病機(jī)制：心臟收縮力突然減小→心排出量下降→肺靜脈壓增高→肺毛細(xì)血管增高（并非小動(dòng)脈）→血管內(nèi)的液體滲透到肺間質(zhì)和肺泡→形成急性肺水腫。四肢輪流結(jié)扎降低前負(fù)荷。可用抗泡沫劑，用50％酒精代替。（4）呋塞米20～40mg靜注，于2分鐘內(nèi)推完（最有效也是主要方法）。主要不良反應(yīng)是氰化物中毒，連續(xù)使用不超過24h。24小時(shí)后可以用。（7），緩解支氣管痙攣等。記憶歌訣：端坐吸氧腿下垂，強(qiáng)心（洋地黃）利尿（呋塞米20～40mg）打嗎啡（嗎啡3～5mg）擴(kuò)張血管硝普鈉（高血壓引起的急性左心衰）。二、病因：急性心臟收縮力下降。大面積急性肺栓塞；嚴(yán)重心律失常。三、診斷：有基礎(chǔ)病變存在，出現(xiàn)綜合血壓下降和周圍循環(huán)障礙（四肢末梢發(fā)涼、脈搏細(xì)弱）。正常心率起源于竇房結(jié)，稱為竇性心律。長(zhǎng)短與心率快慢有關(guān)～U波心室后繼電位，產(chǎn)生機(jī)制不明明顯增高見于低K+★記住心電圖的一些正常值：P波：3（半個(gè)大格）；QRS波：310/25格（2/5個(gè)大格）。正常（15～25橫格）。⑴P波、ST：小三大五竇速緩，三五之間無異變；一度三度阻滯劑，缺血梗死ST；P波缺如室上速，心律整齊難不住。心律不齊：房性（房早、房顫）；室上速；室性（室早、室速、室顫）；二度房室傳導(dǎo)阻滯。一．病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS）：病竇=頭暈、暈厥+心率＜50次＜50次。－心動(dòng)過速綜合征（快慢綜合征）：竇速和房性心律失常交替出現(xiàn)。阿托品試驗(yàn)陰性，診斷應(yīng)考慮迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)。若出現(xiàn)逸波心率小于40/分，心搏間隙大于3秒時(shí)，不論有無癥狀均應(yīng)安裝永久起搏器。病因：可見于健康人吸煙、飲茶或咖啡、飲酒、體力活動(dòng)及情緒激動(dòng)時(shí)。（兩大缺點(diǎn)：誘發(fā)哮喘和抑制心?。＃ňS拉帕米、地爾硫卓）。PR間期≥。治療：大于50次/分，無癥狀無需治療，去病因誘因。（房早）：病因：風(fēng)心二尖瓣病變，冠心病，高血壓，甲亢，低血鉀。PˊR＞，QRS波型態(tài)正常，＜2PP。治療：偶發(fā)房早不用治療，頻發(fā)無癥狀不需藥物。：（期前收縮最常見）無P，畸R，T反，＝2PP（無畸必反）。室性并行心律是室性期前收縮的特殊類型。心電圖特點(diǎn)：QRS波群提前出現(xiàn)，呈寬大畸形，其前無p波。治療：1）沒有器質(zhì)型心臟病，偶發(fā)室早，無需治療，觀察。如果沒有選胺碘酮、普羅帕酮3）如果并發(fā)血流動(dòng)力學(xué)障礙用電復(fù)律。2)室上速的三大體征：心動(dòng)過速●突發(fā)突止、心悸。3)心電圖改變：?室上速的心率規(guī)則在：150次/分，基本可以診斷室上速）。?●逆行P波：P波通常看不到。④●突發(fā)突止：通常由一個(gè)房早誘發(fā)。②藥物治療：●首選腺苷，如果無效用維拉帕米（心衰禁用，宜合并高血壓），也可以用西地蘭（心衰首選）。避免刺激迷走神經(jīng)，不能用西地蘭和維拉帕米。已用洋地黃者禁用。洋地黃中毒引起的室上速、室速均禁用電復(fù)律。2）分類：分界：30秒。最易促發(fā)血流動(dòng)力學(xué)障礙和心肌缺血。3）心電圖：（?？键c(diǎn)）記憶歌訣：室速就是室早多、TQRS正相反、●房室分離融合波、心室奪獲利卡因①室速就是室早多：3個(gè)或者3個(gè)以上的室早連續(xù)出現(xiàn)。②TQRS正相反：寬大畸形的QRS波 ；T波與QRS相反。心房和心室單獨(dú)跳動(dòng)，心房的沖動(dòng)和心室的沖動(dòng)融合到一起為室性融合波。④心室奪獲利卡因：很多寬大畸形的QRS波中偶然出現(xiàn)正常的QRS波稱為心室奪獲。4）治療：●室性心率失常首選利多卡因（考點(diǎn)）①?zèng)]有血流動(dòng)力學(xué)障礙，●首選利多卡因。②如果并發(fā)嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙（如血壓低，心衰等）用直流電復(fù)律。心電圖表現(xiàn)為連續(xù)發(fā)生起源于心室的QRS波群，心率60～110次/分，心動(dòng)過速的開始和終止呈漸進(jìn)性，由于心室與竇房結(jié)兩個(gè)起搏點(diǎn)輪流控制心室節(jié)律，融合常出現(xiàn)于心律失常的開始與終止時(shí)，心室奪獲很常見。二、尖端扭轉(zhuǎn)型室速：尖端扭轉(zhuǎn)是多形性室性心動(dòng)過速的一個(gè)特殊類型，因發(fā)作時(shí)QRS波群的振幅與波峰呈周期性改變，宛如圍繞等電位線連續(xù)扭轉(zhuǎn)得名。U波顯著。不宜應(yīng)用I A類或Ⅲ類藥物，可使QT間期更加延長(zhǎng)。對(duì)于基礎(chǔ)心室率明顯緩慢者，可起搏治療，聯(lián)合應(yīng)用β受體阻滯劑。（?？键c(diǎn)）房顫的特點(diǎn)：1)病因：最常見的是●風(fēng)心病的二尖瓣狹窄（?？迹?)沒有心臟病的中青年房顫患者叫做孤立性房顫。5）●房顫體征的3大特點(diǎn)：①S l第1心音強(qiáng)弱不定；②心律絕對(duì)不規(guī)則；③脈搏短絀：脈率小于心率（?？迹?。f波頻率：350600/分（記憶：3560）。治療： ：●3個(gè)月以內(nèi)。2）如果發(fā)作沒有停止用藥治療：首選胺碘酮●目的減慢心室率。2.●用藥后無效或有血流動(dòng)力學(xué)障礙的用電復(fù)律用電復(fù)律（考點(diǎn)）記?。盒乃?房顫=洋地黃（西地蘭）/胺碘酮注：（出現(xiàn)血壓下降）首選電復(fù)律。（考點(diǎn)） ：利多卡因或苯妥英鈉。抵抗體循環(huán)栓塞，服用抗凝藥物：首選華法林。1)陣發(fā)性：小于24小時(shí)，可以自動(dòng)終止，不需處理。嚴(yán)重的減慢心率，可以用藥。不能自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，需要用藥物和電復(fù)律。注：普羅帕酮禁忌：器質(zhì)性病變（冠心病、心肌梗死）的病人出現(xiàn)房顫時(shí)?！癜返馔侨f能答案，不管房性還是室性心律失常都能選胺碘酮。 電復(fù)律之前要抗凝，口服華法林（首選）或者肝素。①房顫持續(xù)48小時(shí)以上，在復(fù)律前要持續(xù)抗凝3周，復(fù)律成功后繼續(xù)服用華法林4周?！裼洃洠撼?周）暮四（4周）3)永久性：治療：控制心室率和抗凝。?房顫控制心室率的標(biāo)準(zhǔn)：靜止時(shí)≤80次/分；動(dòng)態(tài)心電圖平均心室率≤90次/分；輕微活動(dòng)100次/分。嚴(yán)重缺氧缺血，預(yù)激綜合征合并房顫伴極快心室率，電擊傷。聽診：心音消失，脈搏觸不到，血壓無法測(cè)到。治療：非同步電除顫。心電圖：一度： PR間期恒定，但PR間期＞，QRS波沒有脫落。歌訣：一度無脫落、二度I型（●此型最常見、也最?？迹?RP間期進(jìn)行性延長(zhǎng)/不固定，直到一個(gè)P波不能下傳到心室， QRS波群不規(guī)律性脫落（文氏現(xiàn)象），相鄰RR間期進(jìn)行性縮短，竇性PP間期逐漸縮短，最后發(fā)生房搏脫漏。歌訣：有P臭得遠(yuǎn)（RP間期進(jìn)行性延長(zhǎng)），把蚊（文氏現(xiàn)象）子招來了。房室比例3：1；長(zhǎng)的PP間期與短的PP間期之間有成倍數(shù)的關(guān)系。4.●大炮音（特異表現(xiàn)）；5. 三度最易并發(fā)阿斯綜合征。心電圖特點(diǎn)：三度阻滯各顧各，P波QRS波均規(guī)則，不相關(guān)。二度II型及三度：1. 阿托品只可用于阻滯部位位于近端:即房室結(jié)、竇房結(jié)心率40； 2. 異丙腎上腺素可用于任何部位的房室傳導(dǎo)阻滯。（常考點(diǎn)）臨時(shí)和永久起搏器的使用：年輕的用臨時(shí)起搏器，年老的用永久起搏器。十一、房撲病因：可發(fā)生于無器質(zhì)性心臟病者，也可見于一些心臟病患者（風(fēng)心、冠心、高心、心肌病等）。按摩頸動(dòng)脈竇能突然成比例減慢房撲的心室率，停止按摩后又恢復(fù)至原先心室率水平。典型房撲的心房率通常為250～300次／分。③QRS波群形態(tài)正常，少數(shù)增寬畸形（出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯時(shí)）。最有效終止房撲的方法是直流電復(fù)律。房撲合并冠心病，充血性心衰者，應(yīng)選胺碘酮。根治房撲用射頻消融。臨床表現(xiàn)：意識(shí)喪失、抽搐；呼吸停止、呼吸音消失；血壓測(cè)不到。③有時(shí)與室速難以鑒別。十三、預(yù)激綜合征：又稱WPW綜合征，指心電圖呈預(yù)激表現(xiàn)，臨床上有心動(dòng)過速表現(xiàn)。可發(fā)生于任何年齡、男性多見，通常無其他心臟病，先心病如三尖瓣下移畸形、二尖瓣脫垂、心肌病可并發(fā)WPW綜合征。主動(dòng)性異位心律包括陣發(fā)性心動(dòng)過速、房早、室顫、房撲。可導(dǎo)致心衰、低血壓、死亡。心電圖表現(xiàn)（不能確診）：①竇性心博PR間期＜；②QRS升支起始部粗鈍（delta波），終末部分正常；③STT繼發(fā)性改變，與QRS主波方向相反。禁用洋地黃。④合并室上速者：根治首選射頻消融?？箍焖傩穆墒СＫ幬锏姆诸悾篒類：阻斷快速鈉通道，又可分為：　　Ia類：減慢動(dòng)作電位0相上升速度（Vmax），延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)限?！　b類：不減慢（Vmax），縮短動(dòng)作電位時(shí)限?！　c類：減慢（Vmax），輕微延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)限。Ⅱ類：β受體阻斷劑，普萘洛爾、美托洛爾、比索洛爾、阿替洛爾等。胺碘酮、索他洛爾等。★知識(shí)點(diǎn)：⑴對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響最大的是陣發(fā)性室性心動(dòng)過速；⑵心室率可快可慢，可規(guī)格也可不規(guī)格的是房撲；⑶逐漸開始和終止，又易復(fù)發(fā)的是竇性心動(dòng)過速；⑷心律完全不整，心音強(qiáng)弱不等，脈短絀的是房顫；⑸突發(fā)突止，常無器質(zhì)性心臟病的是陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速。（心室率緩，心房率快）竇速可見于健康人吸煙、飲茶或咖啡、飲酒、體力活動(dòng)及情緒激動(dòng)時(shí)。陣發(fā)性室上速，發(fā)生機(jī)制主要為折返機(jī)制、心悸。次/分，基本可以診斷室上速），但發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或原來存在束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，QRS可寬大畸形。（任何血流動(dòng)力學(xué)障礙的心臟病都需用電復(fù)律）（由旁路引發(fā)的折返性室上速首選）陣發(fā)性室速常見于器質(zhì)性心臟病，以冠心病特別是急性心梗后最常見（＜30秒）（＞30秒或30秒，但出現(xiàn)明顯的血流動(dòng)力學(xué)障礙）最易促發(fā)血流動(dòng)力學(xué)障礙和心肌缺血－250次／，（特異性）（胺碘酮等）。房顫常見于各種瓣膜疾病，最常見于“風(fēng)心二狹”。＞150次／分（肺栓塞），栓子來自左心房或心耳部。48h直接復(fù)律，IC類藥（普羅帕酮）可致室性心律失常，嚴(yán)重 器質(zhì)性心臟病患者禁用；有器質(zhì)性的用胺碘酮；有血流動(dòng)力學(xué)障礙的用電復(fù)律。波型，振幅和頻率極不規(guī)則，無法辨認(rèn)QRS波，ST段與T波●電除顫房室傳導(dǎo)阻滯常見于冠心?。ㄓ沂冶诨蛳卤谛墓＃募⊙?，心肌病，急性風(fēng)濕熱，藥物中毒電解質(zhì)紊亂、結(jié)締組織病和原發(fā)性傳導(dǎo)束退化癥。二度II型：心房沖動(dòng)傳導(dǎo)突然阻滯（P波后QRS波可有可無）但PR間期恒定不變。如位于房室結(jié)及其近鄰，心室率40~60次/分；如位于室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)的遠(yuǎn)端（浦肯野），心室率40次/分。2. 異丙腎上腺素可用于任何部位的房室傳導(dǎo)阻滯。心臟驟停與心臟性猝死★一．定義。，由心臟原因引起的自然死亡．●引起心臟性猝死最主要的原因是●冠心病及其并發(fā)癥（特別是有心肌梗死病史），引起心肌●缺血。●4～6分鐘內(nèi)開始發(fā)生不可逆腦損害，隨后