【正文】 數(shù)分鐘過渡到生物學(xué)死亡。由于存在使室速惡化為室顫的風(fēng)險，所以不能用于室速且有脈搏的患者。A開通氣道。B人工呼吸。（2）按壓位置是●胸骨中下1／3處；按壓的頻率是至少100次/分；（3）按壓力度使●胸骨壓低至少5cm，放松時手不能離開胸壁；★知識點：⑴確立心臟驟停后給予最基本的生命支持方法是：人工呼吸、胸部按壓；⑵心臟復(fù)蘇后出現(xiàn)心搏停頓或嚴重心動過緩，最好的治療：人工心臟起搏。⑷：電除顫（1）●第一次、第二次、第三次都是360J （2）●電除顫分同步和非同步；區(qū)別：心電圖內(nèi)有沒有R波：存在R波的選同步、不存在R波的選非同步。室顫一旦診斷立即用非同步的電除顫，三次都用360J。：（1）原則：●保持循環(huán)功能穩(wěn)定是一切復(fù)蘇湊效的先決條件。（3）●腦水腫：是復(fù)蘇后又昏迷的原因，也是腦復(fù)蘇治療的重點。原發(fā)性高血壓★概述：高血壓以體循環(huán)動脈壓升高、周圍小動脈阻力增高，心排血量和血容量增加為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。95%以上的高血壓病人無明確病因，為原發(fā)性高血壓又稱為高血壓病；1%～5%的病人血壓升高僅為某些疾病的一種表現(xiàn)，稱之為繼發(fā)性高血壓?；静∫蚴沁z傳（占40％）和環(huán)境（占60％）相互作用的結(jié)果，環(huán)境因素中鈉鹽攝入量與血壓正相關(guān)，鉀攝入量與血壓負相關(guān)，飲食低鈣與高血壓有關(guān)。此外精神高度緊張者、長期服用非甾體類消炎藥、避孕藥，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）50％有高血壓。⑶眼底改變可反映高血壓的嚴重程度、與高血壓病情平行，視網(wǎng)膜小動脈從痙攣到硬化，可引起視網(wǎng)膜出血。注：當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同級別時，以較高的級別作為標(biāo)準(zhǔn)。心臟每博量每博量↑→收縮壓↑→脈壓↑（舒張壓升高不明顯）心率心率↑→舒張壓↑→脈壓↓（收縮壓升高不明顯）外周血管阻力外周阻力↑→舒張壓↑→脈壓（收縮壓升高不明顯）主動脈和大動脈的順應(yīng)性老年人動脈硬化→大動脈彈性貯器作用↓→血壓波動大，脈壓↑循環(huán)血量和血管容量的比例失血時→循環(huán)血量↓→動脈壓↓原發(fā)性高血壓危險的的分層：危險因素吸煙、高脂血癥、心血管疾病家族史、發(fā)病年齡男＜55歲，女性＜65歲、肥胖（指數(shù)大于28kg/m2）腦血管事件概率（10年內(nèi)）①低度危險組高血壓1級，無危險因素，治療以改善生活方式為主，6個月后無效，再給藥物治療。15～20％③高度危險組高血壓1～2級，伴3個以上危險因素，或高血壓3級，無危險因素，必須藥物治療。（有合并糖尿病都是極高危）＞30％★高血壓1級：低到極高危；高血壓2級：中到極高危；高血壓3級：高危、極高危；三、臨床表現(xiàn)（一）心（心衰、左室肥厚）；腦（高血壓腦病、腦血管病、危象）；腎（慢性腎衰竭）；血管（主動脈夾層）。最有診斷價值是核磁共振成像。（二）類型惡性高血壓 又稱急進性高血壓。①病理特點 ：以腎小動脈纖維樣壞死為突出特征。②臨床特點：起病急驟、多見于中青年，舒張壓持續(xù)≥130mmHg，頭痛、視力模糊、眼底出血、滲出和視乳頭水腫，以腎損害為突出表現(xiàn)，表現(xiàn)為持續(xù)性蛋白尿、血尿、管形尿，可伴腎功能不全，進展迅速，預(yù)后很差，常死于腎功能衰竭、腦卒中或心力衰竭。脈壓增大可能因為大動脈彈性減退，順應(yīng)性降低。③靶器官并發(fā)癥常見。選用高血壓宜用硝苯地平。危象發(fā)生時，出現(xiàn)頭痛、煩躁、眩暈、惡心、嘔吐、心悸、氣急及視力模糊等嚴重癥狀，以及伴有動脈痙攣累計相應(yīng)的靶器官缺血癥狀。1）高血壓急癥：指血壓顯著升高并伴有靶器官損害，如高血壓腦病，顱內(nèi)出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血，急性腦梗死伴嚴重高血壓等。2）高血壓亞急癥：指血壓顯著升高但不伴有靶器官損害，如圍手術(shù)期高壓，急進型或惡性高血壓。急進型高血壓和惡性高血壓的三大臨床表現(xiàn)（考點）：◆舒張壓持續(xù)≥130mmHg；◆腎臟損害：如持續(xù)蛋白尿、血尿與管型尿；◆眼底改變：如視力模糊、視乳頭水腫。補充：臨床上將高血壓性眼底分為4級：其中2級指良性高血壓；4級指惡性高血壓?；颊吒哐獕狠^輕。患者血壓較前升高，一般無自覺癥狀，心腎功能尚好。多數(shù)患者同時有顯著動脈硬化，血壓持續(xù)很高，有心、腎功能損害。有的患者心、腦及腎還有較嚴重損害。（3）腦血管?。耗X出血、腦血栓形成、TIA等，沒有腦栓塞。（4）主動脈夾層：特點：劇痛+心動過速+血壓升高，伴有虛脫表現(xiàn)。⑶高血壓腦病產(chǎn)生的是腦水腫，不是肺水腫。二．繼發(fā)發(fā)性高血壓腎實質(zhì)性高血壓=高血壓+尿改變、腎功能不全病因：最常見的繼發(fā)性高血壓，主要原因：為水鈉潴留及細胞外液增加。腎血管性高血壓=高血壓+血管雜音（上腹部和背部肋脊角處）病因：由腎動脈狹窄引起，導(dǎo)致腎臟缺血。 ?●診斷金標(biāo)準(zhǔn)：腎動脈造影（考點）?●禁用ACEI或ARB原發(fā)性醛固酮增多癥臨表：●高血壓伴低血鉀（?？键c）醛固酮增多（保Na，排鉀），血鉀降低。注：題目中只要出現(xiàn)高血壓、低血鉀就是原發(fā)性醛固酮增多癥。皮質(zhì)醇增多癥（庫欣綜合征）臨表：①高血壓；血壓不是很高，140～150mmHg。 地塞米松抑制試驗和ACTH興奮試驗陽性有助于診斷。 庫欣綜合征=庫欣病+非庫欣病主動脈縮窄：由于先天性的大動脈炎所致。嗜鉻細胞瘤：發(fā)作時血壓驟升伴劇烈頭痛，心悸，發(fā)作間期血壓可正?！嚢l(fā)性高血壓。劇烈運動時血壓很高，伴頭痛、心悸，最可能是嗜鉻細胞瘤。高血壓的診斷：⑴在未服用降壓藥物情況下，2次或2次以上非同日多次測量血壓所得的平均值。四、治療降壓目標(biāo)及原則①改善生活行為：減輕體重（體重指數(shù)）控制在25kg/m減少鈉鹽攝入、補充鉀鹽和鈣、減少脂肪攝入、限制飲酒、增加運動。妊娠高血壓，舒張壓達到（90mmHg）③目標(biāo)：（1）目前主張血壓控制目標(biāo)值140/90mmHg；●（2）老年收縮期高血壓患者，血壓控制：收縮壓140～150mmHg，舒張壓90mmHg，但不低于65～70mmHg 糖尿病或者慢性腎病合并高血壓患者，血壓控制130/80mmHg；慢性腎小球腎炎患者尿蛋白1g／d控制在130／80mmHg；尿蛋白1g／d控制在125／75mmHg。記憶歌訣：1415小孩90后、6570是老年人1380糖腎病。④用藥原則：小劑量開始，聯(lián)合用藥，盡量用長效制劑，保持血壓夜間和白晝穩(wěn)定。記憶：對血脂有影響：BD（β－受體阻滯劑、利尿劑） 對血脂無影響：AC(血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑) 伴糖尿病并有微量蛋白尿：ACEI，伴有妊娠者：鈣通道阻滯劑，伴痛風(fēng)者：ARB。②合并腎功能不全者可選ACEI、鈣拮抗劑、甲基多巴，不宜選噻嗪類。（β受體阻滯劑可改善心肌梗死的長期預(yù)后）④前列腺肥大者可加用α受體阻滯劑?？蛇x用α1受體阻滯劑。⑧合并抑郁癥、支氣管哮喘，不宜選用β受體阻滯劑。⑩心率較快者可用β受體阻滯劑。②激活A(yù)T2，拮抗AT1的效應(yīng)。①阻滯胞外Ca2+經(jīng)鈣通道進入血管平滑肌內(nèi)②減輕ATⅡ和α1受體的縮血管效應(yīng)。降壓特點降壓緩慢3～4周達最大作用降壓緩慢6～8周達到最大作用較快較快、強力劑量與療效正相關(guān)起效緩慢平穩(wěn)，2～3周達高峰代謝影響改善胰島素抵抗減少尿蛋白，對血脂無影響減少尿蛋白，擴張出球小動脈對血脂無影響。②抗高血壓藥注意 (1)酶尿不用孕. (2)杯阻不能肺. (3)尿杯不用糖尿病. (4).心衰不用鈣杯。,前者干擾糖耐量,③ACEI可增加腎小球濾過率和腎血流量，降低高血壓伴糖尿病腎病患者的微量白蛋白尿，減緩肌酐清除率的下降。各類治療藥物的常見適應(yīng)癥和禁忌癥藥物類型適應(yīng)癥（高血壓合并下列情況）禁忌癥和慎用利尿劑輕、中度水腫；老年收縮期高血壓；心衰、妊娠。β受體阻滯劑快速性心律失常，心梗后、勞力性心絞痛，肥厚梗阻型心肌病。分二氫吡啶類（硝苯地平）和非二氫吡啶類（維拉帕米和地爾硫卓），前者增強交感神經(jīng)活性，后者相反。雙側(cè)腎動脈狹窄，高血鉀，妊娠腎衰竭，肌酐＞265μmol／L或3mg/dlARB不存在干咳，是ACEI不良反應(yīng)的替換藥，氯沙坦、纈沙坦。三聯(lián)聯(lián)合方案：包括D的各種組合。注：4種組合都包括B，記憶為“心肝寶貝 Baby”（冠心病、心力衰竭）②慢性腎功能衰竭 選用ACEI、ARB。高血壓治療藥物的記憶歌訣（必背）：老人心衰利尿：老年人高血壓、高血壓伴心衰者，用利尿劑率快絞痛洛爾：高血壓伴有心率快、心絞痛者，用洛爾（β受體阻滯劑）B能預(yù)防心梗：B受體阻滯劑用于心梗的二級預(yù)防老周冠心變心：老年人、外周血管疾病、冠心病、變異性心絞痛喝酒加鹽糖尿：喝酒的、吃鹽多的、糖尿病改道喝粥預(yù)防：都用鈣通道阻滯劑（硝苯地平、維拉帕米、地爾硫卓），它還能預(yù)防動脈粥樣硬化。肥胖心衰心梗：肥胖的人、心衰的人、心梗的人糖腎更是緊張：糖尿病合并腎病的人都用血管緊張素孕婦高鉀腎窄：孕婦，高血鉀，腎動脈狹窄別緊張，甲基來：別用血管緊張素，用甲基多巴胺注解：肥胖容易導(dǎo)致心衰心梗，出現(xiàn)糖尿病腎病更是緊張。伴心腦腎眼大動脈損害。24H內(nèi)降20～25％，48H內(nèi)BP≥160/100mmHg，1～2W降至正常。也可用硝酸甘油、尼卡地平、地爾硫卓。③控制性降壓：24h內(nèi)降20～25％，48h內(nèi)Bp≥160/100mmHg，1～2W降至正常。高血壓危象、急性冠脈綜合征頭痛、面部潮紅拉貝洛爾α+β受體阻滯劑妊娠、腎衰時高血壓急癥頭暈、體位性低血壓、傳導(dǎo)阻滯。心絞痛一、概述 ①冠心病分為5型：無癥狀性心肌缺血、心絞痛、心肌梗死、缺血性心肌病和猝死。冠狀動脈栓塞非冠狀動脈疾病。穩(wěn)定型心絞痛是冠狀動脈粥樣硬化狹窄＞75％；不穩(wěn)定型心絞痛是冠狀動脈斑塊破裂不完全血栓形成。②急性冠脈綜合征包括（ACS）：不穩(wěn)定心絞痛，非ST段抬高性心梗及ST段抬高性心梗以及心源性猝死。共同的病理基礎(chǔ)：冠狀動脈內(nèi)粥樣斑塊破裂、出血、不全或完全血栓形成、冠狀動脈不完全或完全性閉塞。不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段之間的主要差別是CKMB≥正常上限的2倍或肌鈣蛋白升高。⑤心絞痛是冠狀動脈供血不足，心肌急劇、暫時性的缺血缺氧所引起的臨床綜合征。缺血性胸痛持續(xù)大于30分鐘要考慮急性心肌梗死可能。動脈粥樣硬化導(dǎo)致器官病變最常見的是冠狀動脈。左前降支是冠狀動脈粥樣硬化的好發(fā)部位，是心肌缺血導(dǎo)致心絞痛、心梗發(fā)作的“罪犯血管”。一、危險因素吸煙、高血壓、年齡、高膽固醇血癥、糖尿病、父母早發(fā)冠心病史。性別、年齡為不可逆因素，見于40歲以上；男女比例為2:1，但女性絕經(jīng)后與男性之比相接近。吸煙為應(yīng)戒除因素。心絞痛（2~3分）（一）根據(jù)發(fā)病情況分類：勞力性心絞痛（也叫穩(wěn)定型心絞痛）(1)初發(fā)勞力型心絞痛：勞累性心絞痛病程1個月；(2)穩(wěn)定勞力型心絞痛：勞累性心絞痛病程1個月；(3)惡化勞力型心絞痛：次數(shù)增多，程度加重；同等程度勞累所誘發(fā)的胸痛發(fā)作次數(shù)、嚴重程度及持續(xù)時間突然加重，對硝酸甘油的用量也增加。（1）變異型心絞痛：為冠脈突然痙攣所致，屬于不穩(wěn)定性心絞痛。（2）多為女性在半夜或至凌晨發(fā)作（休息時發(fā)作）一般都30分鐘左右。（改道喝蛋粥）。隨時有再發(fā)梗死的可能。預(yù)后有急性心梗、猝死的危險，合并室性心律失常、傳導(dǎo)阻滯者療效差。 ●初發(fā)勞力型心絞痛、惡化勞力型心絞痛、變異性心絞痛、梗死后心絞痛常稱為“不穩(wěn)定型心絞痛”不穩(wěn)定型心絞痛的臨床特點：原為穩(wěn)定型心絞痛，在1個月內(nèi)發(fā)作頻率、程度加重、時限延長，休息狀態(tài)下或輕微活動即可誘發(fā)，硝酸甘油減弱或不能緩解。③休息狀態(tài)下或輕微活動即可誘發(fā)。首選鈣通道阻滯劑。低危組：發(fā)作時ST下移≤1mm，時間＜20分，中危組：發(fā)作時ST下移＞1mm，時間＜20分，高危組：發(fā)作時ST下移＞1mm，時間＞20分。相同，但可在較低位置或上腹部性質(zhì)壓榨（迫）性或緊縮性疼痛，也可由燒灼感但不尖銳不像針刺刀割，偶伴頻死的恐懼感相似，但程度更劇烈最早出現(xiàn)的癥狀疼痛持續(xù)時間短（35分鐘漸消失，15分鐘內(nèi)）長（數(shù)小時或12天）發(fā)作頻率頻繁不頻繁緩解方式硝酸甘油顯著緩解5min內(nèi)；停止勞動后可緩解；（特異性）硝酸甘油不能緩解心電圖ST段壓低（）；◆變異性心絞痛ST段抬高，但是暫時性抬高，與心梗相鑒別●ST段壓低為缺血，抬高為壞死；（喝高了倒著走）；?？杀憩F(xiàn)為與活動相關(guān)的咽痛75%患者有心律失常（室早）（四）輔助檢查發(fā)作時ECG：絕大多數(shù)心絞痛STT下移、倒置；變異性心絞痛可見ST段抬高。誘發(fā)心絞痛發(fā)作。（考點）（2）禁忌癥：●急性心梗、不穩(wěn)定性心絞痛、心衰、嚴重心律失常、急性疾病患者（凡是能夠誘發(fā)和加重病情都不做）。冠脈造影：“金標(biāo)準(zhǔn)”?！镏R點：⑴心絞痛診斷的最重要依據(jù)是典型癥狀。（五）鑒別診斷心臟神經(jīng)癥（嘆息樣呼吸+短暫刺痛）：為短暫數(shù)秒的刺痛或持久（幾小時）的隱痛，患者常有嘆息性呼吸，含硝酸甘油可“有效”也可“無效”。女性多發(fā)。（六）治療穩(wěn)定型心絞痛(1)發(fā)作期治療：~，12分鐘起效，約半小時后作用消失。①β阻滯劑（洛爾家族）：◆從小劑量開始、逐漸增量，以免發(fā)生體位性低血壓。◆禁忌癥：哮喘、變異性心絞痛、心動過緩、病竇、房阻、低血壓及心功能不良者。聯(lián)合用藥：β阻滯劑和鈣拮抗劑聯(lián)合用藥時要選用硝苯地平，因為地爾硫卓、維拉帕米減慢心率，抑制心肌收縮率的作用于β阻滯劑有相加作用。(3)冠脈搭橋術(shù)（CABG、冠脈旁路移植術(shù)）：適應(yīng)癥：①冠脈造影證實左主干病變或有嚴重3支病變的患者；②支架后狹窄；③有心梗并發(fā)癥。不穩(wěn)定型心絞痛：如果舌下含服無效，一般靜滴硝酸甘油，包括硝酸酯類、β阻滯劑、CCB、阿司匹林和低分子肝素。最佳方案：靜滴硝酸甘油+靜滴肝素。（心衰最常見原因：冠心病、心梗）?心肌缺血達●1小時以上