【正文】 ，一般不需要安置臨時心臟起搏器；④禁用電復(fù)律（易導(dǎo)致心室顫動，致命性）、人工起搏。⑤肺心病心衰使用洋地黃，易容易中毒。以室性期前收縮多見，可呈多發(fā)、多形或多源性；⑶各種異位心律：如房撲、房顫、室上速、非陣發(fā)性交界性心動過速、室性心動過速、雙向性心動過速。誘發(fā)洋地黃中毒因素：注射鈣劑、長期服用噻嗪類利尿劑、同時服用利血平、同時服用阿司匹林。記憶歌訣：肥厚梗阻二尖窄 急性心梗伴心衰 二度高度房室阻 預(yù)激病竇不應(yīng)該。（舒張性心衰禁用、快速心率者效果更好）2）禁忌癥：（每年必考1分）①預(yù)激合并房顫；②二度或高度房室傳導(dǎo)阻滯；③病竇；④單純性舒張性心衰如肥厚型心肌病；心包縮窄導(dǎo)致的心衰。②●心衰+心臟擴大=洋地黃（西地蘭）。療效：減少住院率，改善癥狀，提高運動耐量，但不能提高生存率。記憶歌訣：二窄一梗阻（二尖瓣狹窄、主動脈瓣狹窄及左心室流出道梗阻）●（3）正性肌力藥：（洋地黃類）重點、難點、考點（心室率快速的房顫患者特別有效）藥理作用：抑制心肌細胞膜上Na+K+ATP酶，使細胞內(nèi)Na+ 升高、K+降低，Na+與Ca2+交換，使細胞內(nèi)Ca2+升高，從而正性肌力、抑制傳導(dǎo)（房室交界區(qū)自律性）、直接興奮迷走神經(jīng)。記憶：腎衰，腎窄，高鉀，低壓和孕婦5）血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）：一般不引起咳嗽，可用于不能耐受ACEI的患者，替代ACEI治療。ACEI 類適應(yīng)癥：心衰伴有高血糖；逆轉(zhuǎn)心肌肥厚（左心室）；慢性心衰患者。4）ACEI（普利家族）：降低死亡率，擴血管，抑制水、鈉潴留，抑制交感張力，防止心室重塑。2）硝酸酯類（硝酸甘油）：主要擴張靜脈和肺小動脈，降低前負荷 。()，最大不超過10 ug/()。（2）血管擴張劑：（鈣離子拮抗劑不主張使用）1）硝普鈉、哌唑嗪：同時擴張動脈和靜脈，降低心室的前、后負荷?！景北降?保鉀)、阿米洛利(保鉀)】★高血壓性心臟病導(dǎo)致舒張功能障礙，引起右心衰，首選利尿劑氫氯噻嗪。不良反應(yīng)低血鉀。作用部位遠曲小管。①噻嗪類：痛風(fēng)和高血糖患者禁用（可引起高尿酸血癥和高血糖）。藥物治療（●先利尿后強心）（1）利尿劑：首選。血漿ANP及BNP水平可作為評定心衰的進程和判斷預(yù)后的指標(biāo)。舒張功能：評價心臟舒張功能的主要指標(biāo)是E/A【記憶：恩愛（E/A）舒服（舒張功能）】，【E早A晚】?心動周期中舒張早期心室充盈速度最大值為E峰，舒張晚期（心房收縮）心室充盈最大值為A峰，正常時E/A。收縮功能：評價主要指標(biāo)是射血分數(shù)（EF）。中心靜脈壓（CVP）正常6～12mmHg，右心衰時升高。肺淤血（特征性）—肺靜脈壓＞25～30mmHg，可出現(xiàn)間質(zhì)性肺炎（Kerley B線）急性肺泡性肺水腫—肺門“蝴蝶影”。五、實驗室檢查X線：肺淤血程度可反應(yīng)左心衰的嚴重程度。多由于心包腔內(nèi)壓力升高）—大量心包積液、右心衰（合并心包積液）、縮窄性心包炎、肺氣腫、支氣管哮喘；水沖脈（緊握病人手腕掌面，將其手臂過頭，則有明顯的急促有力的沖擊感。胸腔積液更多見于全心衰時，以雙側(cè)多見，如為單側(cè)則以右側(cè)更為多見，可能與右膈下肝淤血有關(guān)。鑒別：體循環(huán)淤血（關(guān)閉不全，心臟泵血差，造成血不動，形成體循環(huán)淤血）：右心衰體循環(huán)高壓（高壓，使左心的血射不出去，造成左心衰）：左心衰全心衰：左心衰+右心衰=全心衰左、右心衰的臨表同時存在可考慮全心衰。右心衰和心包積液的最可靠的鑒別是奇脈。 三水：水腫、胸水、腹水 兩大：肝腫大和壓痛、頸靜脈充盈或怒張 其他：右心奔馬律、收縮期吹風(fēng)性雜音、紫紺 。（2）體征：①肝頸靜脈回流征陽性（特征性），頸靜脈充盈或怒張（最常見的疾病是三尖瓣關(guān)閉不全）； ②下垂性對稱性凹陷水腫（雙下肢腳踝最常見）； ③右心奔馬律（胸骨左緣第4肋間聞及舒張期奔馬律）。主要器官：肝、脾、胃腸道。高血壓引起的急性左心衰首選硝普鈉（考點）急性肺水腫是左心衰呼吸困難最嚴重的形式。 ③舒張期S3奔馬律（心衰特有體征之一）注：心源性哮喘（也叫夜間陣發(fā)性呼吸困難）有高血壓史，禁用腎上腺素；支氣管哮喘無高血壓史，禁用嗎啡（抑制呼吸）；氨茶堿兩者都可用。 ②隨著病情的發(fā)展演化成夜間陣發(fā)性呼吸困難（心源性哮喘），可自行緩解。臨床表現(xiàn)：3大臨床表現(xiàn)1)呼吸困難：勞力性呼吸困難→端坐呼吸→夜間陣發(fā)性呼吸困難（心源性哮喘）→急性肺水腫（咳粉紅色泡沫痰）。Ⅳ級（心衰Ⅲ度）：【在底樓喘氣】休息時就有不適。Ⅱ級（心衰Ⅰ度）：【快速走路、爬樓梯】日常活動產(chǎn)生氣促等不適，休息正常。用NYHA分級（用于心衰無心梗）：美國紐約心臟病學(xué)會記憶：沒有心?；蛘卟皇羌毙缘木褪荖O心梗，為NYHA。Ⅰ級：無肺部啰音和第三心音；Ⅱ級：肺部啰音＜1/2肺野；有左心衰竭；（兩肺底）Ⅲ級：肺部啰音1/2（急性肺水腫）；（兩肺滿布）Ⅳ級：心源性休克（血壓小于90/60mmHg）Killip分級記憶：1無2啰半；3腫4休克；注意：心梗的臨床表現(xiàn)：疼痛是心梗最早、最突出的癥狀。輕度心衰：行走距離426～550m；中度心衰：150～425m；重度心衰：150m。心衰的分度—6分鐘步行試驗：評定慢性心力衰竭運動耐力的方法。 階段C：有心力衰竭癥狀并有心臟結(jié)構(gòu)病變。心衰的發(fā)展階段分級：階段A：有心力衰竭危險（如有高血壓、心絞痛、代謝綜合征、使用心肌毒性藥物），無心臟結(jié)構(gòu)性病變。無心衰癥狀的原因是交感腎上腺素系統(tǒng)調(diào)節(jié)的結(jié)果，因此有神經(jīng)內(nèi)分泌激活。三、心衰分類及分級心衰的分類急性（以急性左心衰常見，表現(xiàn)為急性肺水腫）、慢性左心衰（肺循環(huán)淤血）、右心衰（體循環(huán)淤血）、全心衰低排出量型、高排出量型——最?？际湛s期、舒張期無癥狀心衰、充血性心衰——最?？肌镏R點：⑴高排出量心衰常見于甲亢、動靜脈瘺、腳氣病、貧血和妊娠；低排出量型心衰常見于心肌病，心臟瓣膜病?！锸湛s性心力衰竭：收縮末期心室容量減小、射血分數(shù)降低、代償性心肌肥厚、心臟擴大、心排出量下降。排鈉排水，利尿，擴血管。二、病理生理（一）收縮功能不全代償機制Frankstarling機制增加前負荷→回心血量↑→心臟作功增高。前負荷后負荷定義心肌收縮前所負載的負荷心肌開始收縮時所遇到的負荷類型心室舒張末期壓（心室舒張末期容積、心房內(nèi)壓力）大動脈壓影響因素靜脈回心血量、射血后心室內(nèi)剩余血量動脈血壓調(diào)節(jié)途徑異長調(diào)節(jié)異長調(diào)節(jié)+等長調(diào)節(jié)⑵心排出量與心臟前后負荷、心率、心肌收縮力、回心血量有關(guān)，與心房大小、動脈血壓無關(guān)?！ⅲ孩俟谛牟　⑿墓Ｊ切乃プ畛Ｒ娫?；②冠狀動脈硬化是心梗最常見原因； ③呼吸道感染最常見、最重要的誘因；④房顫誘發(fā)心衰最重要的心律失常。 呼吸道感染是心力衰竭最常見，最重要的誘因。?記憶：關(guān)（關(guān)閉不全）心（先心?。┣埃ㄇ柏摵桑┓蛟u（貧血）價（甲亢）★解題注意：心室舒張末期壓、心室舒張末期容積、心室舒張末期充盈量含義相當(dāng)，都指前負荷。（3）前負荷（容量負荷）增加（前途無量）1）心臟瓣膜關(guān)閉不全如二尖瓣關(guān)閉不全，主動脈瓣關(guān)閉不全2）左，右心或者動靜脈分流性先心病如間隔缺損，動脈導(dǎo)管未閉，動靜脈瘺等。（收壓后）；如高血壓、主動脈瓣狹窄（左心室后負荷）和肺動脈瓣狹窄、肺動脈高壓（右心室后負荷）。（1）原發(fā)性心肌損害：缺血性心肌損害（冠心病、心肌梗死）我國心力衰竭最常見的病因。臨床特點：心肌肥厚；心腔大小正常；左心室射血分數(shù)正常；左室舒張期充盈降低；左室舒張末壓力增高（A峰＞E峰）。②舒張期心力衰竭：左室充盈受損，使肺靜脈壓增高，回流受阻而導(dǎo)致肺循環(huán)淤血，見于冠心病和高心病所致左心室肥厚、肥厚型心肌病。心血管內(nèi)科考綱基礎(chǔ)知識五、心力衰竭（掌握）：病因和病理生理；六、高血壓病（掌握）：常見病因和降壓藥物應(yīng)用；七、冠心?。ㄕ莆眨海?）心絞痛的發(fā)病機制；（2）急性心肌梗死的發(fā)病機制；八、心臟瓣膜?。ㄕ莆眨翰∫?；九、心律失常（了解）：心律失常藥物的作用機制。相關(guān)專業(yè)知識心力衰竭（掌握）（1）臨床癥狀；（2）診斷要點；（3）輔助檢查；（4）治療要點高血壓?。ㄕ莆眨?）臨床癥狀；（2）診斷要點；（3）輔助檢查；（4）治療要點冠心?。ㄕ莆眨?）危險因素；（2）分型；（3）輔助檢查；（4）心電圖和血清心肌酶學(xué)改變；（5）治療要點心臟瓣膜?。ㄕ莆眨?）臨床癥狀；（2）診斷要點；（3）X線和超聲心動圖檢查；（4）治療要點心律失常（掌握）（1）臨床癥狀；（2）診斷要點；（3）心電圖表現(xiàn)；（4）治療要點心肌疾病（掌握）（1）臨床癥狀；（2）診斷要點；（3）X線、心電圖和超聲心動圖檢查；（4）治療要點心力衰竭★病例題：①勞力性呼吸困難+夜間憋醒+不能平臥=左心功能不全②頸靜脈充盈+肝大和肝頸靜脈反流征陽性+雙下肢水腫=右心功能不全③高血壓+呼吸困難(活動后、夜間陣發(fā)、端坐呼吸) +左心擴大=左心衰④水腫(踝水腫、重度水腫、四肢凹陷性水腫、體重增加) +胸腔積液+肝大、肝頸征(+)=右心衰一、病因與誘因①心力衰竭是出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血的表現(xiàn)，因此心力衰竭又稱充血性心力衰竭；無論左心衰、還是右心衰都是被動性淤血；心力衰竭早期由于心肌收縮代償，心排出量可維持在正常范圍內(nèi)。舒張性心衰一般先于或同時與收縮功能障礙出現(xiàn)，不會晚于收縮功能障礙出現(xiàn)，心搏出量降低，但代表收縮功能的射血分數(shù)（LVEF）可正常?；静∫颍河洃洠呵胺颍ㄇ柏摵桑?，后夫（后負荷），不給力（心肌收縮力減弱）。（2）后負荷（壓力負荷）增加：動脈壓力增高。?記憶：后夫（后負荷）提刀（高血壓）宰（狹窄）肥（肺動脈高壓）羊 記憶：落后了就有壓力了，就是狹窄+壓力增加。3）高動力循環(huán)（全身循環(huán)血容量增多）如慢性貧血，甲亢等。解題思路:腔靜脈→右房→三尖瓣→右室→肺動脈→肺→肺靜脈→左房→二尖瓣→左室→主動脈瓣→主動脈2誘因：感染、心律失常（房顫）和治療不當(dāng)依次是心力衰竭最主要的誘因。發(fā)病的基本機制：心室重構(gòu)，是導(dǎo)致心力衰竭發(fā)病和死亡的直接原因。★概念：⑴前負荷和后負荷。⑶全身血管阻力由動脈口徑?jīng)Q定；靜脈系統(tǒng)容納全身60～70％的循環(huán)血量；腎血流量為心排出量的20％。（異長調(diào)節(jié)）心肌肥厚、心肌重塑克服后負荷阻力（心肌細胞數(shù)量不增加）交感腎素血管緊張素↑交感神經(jīng)興奮→去甲腎上腺素↑、ADH、醛固酮（保鈉保水排鉀排氫排氯）注意：不是迷走神經(jīng)興奮（負性變）心鈉肽和腦鈉肽（ANP、BNP）↑增高的程度與心衰的嚴重程度呈正相關(guān)。評定心衰進程和判斷預(yù)后的指標(biāo)。（二）舒張功能不全：主動舒張功能障礙；心室肌順應(yīng)性下降，心室充盈障礙。⑵無癥狀心衰是左室已有功能不全，射血分數(shù)（LVEF）降至正常50％以下而無心衰癥狀的階段。⑶腳氣?。盒⊙軘U張、周圍血管阻力降低、血循環(huán)加速、使回心血量↑、排出量↑。 階段B：有心臟結(jié)構(gòu)性病變，如左室肥厚，LVEF降低，但無心力衰竭癥狀。 階段D：終末期病人，難治性心力衰竭。平直的走廊，快走6分鐘的步行距離。三、心功能分級（難點）泵衰竭Killip分級（用于急性心梗）：記憶：有急性心梗的就要快（K）搶救，為Killip。必須有這個癥狀。Ⅰ級：【爬樓能爬頂樓】一般活動不產(chǎn)生氣促等不適。Ⅲ級（心衰Ⅱ度）：【走路】小于日?；顒泳彤a(chǎn)生不適。NYHA分級記憶：1無2輕3明顯；4級不動也困難（不能平臥）四、慢性心力衰竭（一）臨床表現(xiàn)左心衰：●左心衰=高血壓+勞力性呼吸困難（?？键c）癥狀：主要為●肺淤血+心排出量下降的表現(xiàn)。 ①勞力性呼吸困難可為首發(fā)癥狀（最早出現(xiàn)）。2)咳嗽可粉紅色泡沫痰（或者白色泡沫痰）3)兩肺底濕啰音和喘鳴音：①兩肺底常可聞及濕啰音（中小水泡音）和喘鳴音，并隨體位變化而改變； 心臟聽診可聞及②肺動脈第二心音（P2）亢進；A1不可能亢進。 左心衰的病人一般有高血壓病史，因為有體循環(huán)高壓。右心衰：最常見的疾病是●三尖瓣關(guān)閉不全（1）癥狀：主要是體循環(huán)淤血的表現(xiàn)。 消化道淤血：食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛和尿少、夜尿增多等?！镉洃洠孩庞倚乃サ捏w征： 三水兩大及其他。⑵右心衰和肝硬化的主要鑒別點：頸靜脈怒張、肝頸回流征陽性。⑶雙下肢水腫的病因：右心衰、舒張性心力衰竭、腎實質(zhì)疾病、心包積液。繼發(fā)于左心衰而形成的全心衰，左心衰肺淤血的癥狀減輕，要考慮并發(fā)右心衰?！镨b別診斷：心源性哮喘支氣管哮喘病 史老年人多見有高血壓、慢性心瓣膜病病史青年人多見 有過敏史癥 狀常在夜間發(fā)生，必須坐起，粉紅色泡沫痰冬春季易發(fā)，可平臥咳白色粘痰后可緩解呼吸困難體 征心臟病的體征、奔馬律、肺干濕啰音心臟正常，肺哮鳴音、桶狀胸X 線檢查心臟大 肺淤血心臟正常，肺氣腫征治 療強心利尿擴管有效氨茶堿、激素★知識點：交替脈（指脈律正常而脈搏強弱交替出現(xiàn)的一種病理現(xiàn)象，以坐位時明顯，往往提示左心功能不全）—左心衰、高心病、主狹、主閉、急性心肌梗死、擴張型心肌??；奇 脈（吸氣時脈搏顯著減弱或消失，又稱吸停脈。系脈壓差增大所致）—甲亢、腳氣病、嚴重貧血、動脈導(dǎo)管未閉。對未經(jīng)治療的患者，x線檢查結(jié)果正常時最有助于排除心力衰竭。肺動脈楔壓（PCWP）是反映左心功能不全的最佳指標(biāo)，正常6～12mmHg，左心衰時升高。六、診斷：心衰診斷首選超聲心動圖，用于心室的收縮和舒張。?正常左室射血分數(shù)（LVEF）50%，運動時至少增加5%；右心室射血分數(shù)（RVEF）應(yīng)40%左室射血分數(shù)最準(zhǔn)確的方法是：心臟核素檢查。血漿腦利鈉肽（BNP）測定：有