藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)資格認(rèn)定申請(qǐng)表-附件1doc(參考版)
2025-07-18 06:54本頁(yè)面
【正文】 十一、報(bào)送申請(qǐng)表及電子軟盤一式2份?！ 【?、形式審查日期由省級(jí)食品藥品監(jiān)督管理局(藥品監(jiān)督管理局)填寫?！ ∑?、電話和傳真號(hào)碼均應(yīng)填寫區(qū)位號(hào)。 五、住院人數(shù)（人次/年）、門急診量（人次/日）填寫近3年的。 三、機(jī)構(gòu)所有制形式、醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型、經(jīng)營(yíng)性質(zhì)和床位數(shù)填寫應(yīng)與《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》中相一致。附件1: 受理編號(hào)： 藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)資格認(rèn)定申請(qǐng)表 申請(qǐng)單位： （公章） 所 在 地： ?。ㄊ?、自治區(qū)、直轄市） 申請(qǐng)日期： 年 月 日 初審日期： 年 月 日 形式審查日期： 年 月 日 受理日期： 年 月 日 國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局
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