民勤協(xié)和醫(yī)院膽石癥(參考版)
2025-05-29 12:11本頁面
【正文】 實驗： WBC 多 20 109/L 中性粒細胞升高 ， 胞漿內(nèi)可出現(xiàn)中毒顆粒 血小板降低 ，最低 （ 1020) 109/L， 凝血酶原時間延長 ， 肝功能受損 ， 低氧血癥 ， 失水 、 酸中毒 、 電解質(zhì)紊亂 影像學檢查： B超實用 ， 床旁可進行 ， 了解膽道梗阻部位 ， 病變性質(zhì) ， 肝外膽管擴張情況； CT 診斷： 有五聯(lián)征表現(xiàn) ， 實驗室 ， 影像學 不具備五聯(lián)征 ， 但 T持續(xù) 39176。 大量細菌和毒素經(jīng)肝靜脈進入體循環(huán)引起全身化膿性感染 ， 多器官功能損害 細菌進入血液與膽道壓力關系： 膽道壓力 (20cm H2O)膽血返流 kpa(25cm H2O)血培養(yǎng)陽性率明顯升高 膽道壓力 肝膽汁分泌壓 放射標記的細菌可在血中出現(xiàn) 血中細菌： 革蘭氏陰性桿菌：大腸桿菌 、 克雷伯菌 、變形桿菌 、 假單孢菌 革蘭氏陽性菌：糞鏈球菌 、 腸球菌 厭氧菌 臨床表現(xiàn) : 多有膽道病史及膽道手術史 Reynolds五聯(lián)征： Charcot三聯(lián)癥（ 腹痛 、 寒戰(zhàn)高熱 、 黃疸 ） +休克 、 中樞神經(jīng)受抑制表現(xiàn) 體格檢查： T 3940176。肝充血腫大 光鏡下： 肝細胞腫脹 、 變性 、 匯管區(qū)炎性細胞浸潤 ， 膽小管膽汁淤積 ， 晚期肝細胞發(fā)生大片壞死 ， 膽小管可破裂形成膽小管門靜脈瘺 ，可形成多發(fā)性肝膿腫 ， 膽道出血 。 慢性膽囊炎 —膽囊壁纖維組織增生 、瘢痕化 、 膽囊粘膜消失 合并癥：膽管炎 、 胰腺炎 、 膽囊胃腸瘺 、 臨床表現(xiàn)： ?右上腹絞痛 誘因：飽餐油膩食物 、 夜間 （ 體位變化 ） ， 向右肩 、 肩岬 、 背部放射 ?伴隨癥狀：惡心 、 嘔吐 ?全身反應：有輕度發(fā)熱；寒戰(zhàn)高熱 —病重 （ 有積膿 、 穿孔 、 急性膽管炎 ） ；黃疸 —1025%， 膽色素通過受損膽囊粘膜進入血循環(huán)；炎癥引起 Oddi括約肌痙攣 ， 合并膽總管結石 體檢： 右上腹不同程度 ， 不同范圍壓痛 、 反跳痛 、 肌緊張 、 Murphy征陽性；可及腫大膽囊；彌漫腹膜炎 實驗室檢查： 85%WBC升高 （ 1215 109L；血清轉(zhuǎn)氨酶高； AKP；1/2血清膽紅素升高； 1/3血清淀粉酶升高 影像學檢查； B超：膽囊增大 、 壁增厚 ， 有雙邊征 ， 膽囊內(nèi)結石光團； 99mTcEHIDA檢查 ， 急性膽囊炎由于膽囊管梗阻 ，膽囊不顯影 ， 其敏感性水平 100%。狹窄近端擴張囊狀 、 圓筒狀 、 紡錘狀 、 亞鈴狀 ， 其中充滿色素樣結石及膽泥 ?膽管炎：慢性增生性 、 慢性肉芽腫性膽管炎 ， 易并發(fā)急性感染而發(fā)生急性梗阻性膽管炎 ?肝膽管癌：膽管長期受結石 、 炎癥及膽汁中致癌物質(zhì)的刺激 ——癌變 臨床表現(xiàn) ?合并肝外膽管結石 —表現(xiàn)與肝外膽管結石相似 ?未合并肝外膽管結石 —多年無癥狀；肝區(qū) 、 胸背 脹痛不適 ?發(fā)生梗阻 、 繼發(fā)感染 —寒戰(zhàn)高熱 —急性梗阻性化膿性膽管炎 ?雙側(cè)膽管梗阻 、 膽汁性肝硬化晚期 黃疸 ?并發(fā)感染 膽源性肝膿腫 膈下穿孔 穿破膈肌 、 肺 膽管支氣管瘺 咳吐黃色味苦的膽汁樣痰液 ?膽汁性肝硬化 —門脈高壓癥 ?病史長 ， 頻繁發(fā)生膽管炎 ， 進行性黃疸 、腹痛 、 發(fā)熱 、 消瘦 ， 50歲以上 ——膽管癌可能性 體檢： 肝呈不對稱性腫大 ， 肝區(qū)有壓痛及叩擊痛 診斷 “ 靜止期 ” 易誤診為肝炎 、 胃病 B超 、 PTC、 CT對確定診斷有重要意義 PTC、 X線特征 ?肝總管或左右肝管處有環(huán)形狹窄 ， 狹窄近端膽管擴張 ， 其中可見結石影 ?左右肝管或肝內(nèi)某部分膽管不顯影 ?左右葉肝內(nèi)膽管呈不對稱性 、 局限性 、紡錘性或亞鈴狀擴張 治療：以手術方法為主綜合治療 手術治療 原則： 盡可能取盡結石 ， 解除膽道狹窄及梗阻 ， 去除肝內(nèi)感染性病灶 ?高位膽管切開取石：沿膽總管縱形切口作肝總管及左右肝管切開 ， Y形切開 ， 顯露 12級肝管 —直視下切開矯正肝膽管狹窄 ， 取出結石 泥砂樣結石 ， 肝斷面切開膽管 ， 肝實質(zhì)切開膽管處置管沖洗 ?膽腸內(nèi)引流 高位膽管切開取石后 ， 多用肝管 、 肝總管空腸 RouxenY膽腸內(nèi)引流 理由：肝膽管狹窄切開整形后 ， 原位縫合容易再度狹窄；結石難取凈 —有利于殘留結石排出 ， 預防結石復發(fā) 左右肝管狹窄段長 ， 管壁增厚者 —應行一側(cè)或雙側(cè)膽管內(nèi)置 U管支撐 年 ?去除肝內(nèi)感染病灶 中西結合治療
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