【正文】 事后簽字也未再次核對藥物劑量。 【評折】 (一 )事件發(fā)生原因 ，粗心大意，未認真執(zhí)行“三查七對”制度。下午 14:30，總務(wù)護士發(fā)現(xiàn)搶救車少了 2 支苯巴比妥，追問中午值班護士，方知其為崔某注射了 10 倍劑量的藥物。 135 10 倍的藥物劑量 患者崔某，女， 8 個月，診斷 :雙下肢燙傷。 4．積極安撫患者，避免由于用錯藥而給患者造成心理負擔(dān)。 ，應(yīng)該立即報告醫(yī)師及護士長。對于科室備用的基數(shù)藥品，應(yīng)實行班班交接制度，每班檢查藥盒與藥物是否相符及藥物的有效期。 。樹立護士的責(zé)任心和慎獨精神，自覺將查對制度落實、貫穿于護理工作中。護士從標有“氯硝安定”的藥盒里拿出氟哌啶醇，說明藥物的管理存在問題，埋下了發(fā)生差錯的隱患。護士小王遇到緊急情況時，只心急為患者解除痛苦，而忽略了本職工作中的操作規(guī)范。本案例中護士甲未進行查對，缺乏 責(zé)任心，護士小王忽視了操作前和操作中的查對。 【評析】 (一 )事件發(fā)生原因 ，忽略了查對制度的認真執(zhí)行。高年資護士甲看過醫(yī)囑后急忙從標有“氯稍安定”的藥盒里拿出一支藥，順手遞給低年資護士小王，讓其為患者注射，小王看到患者很痛苦，很想幫其緩解焦癥狀，于是拿到藥后急忙消毒安瓿，抽吸藥液，立即給患者肌內(nèi)注射藥物。入院后生命體征平穩(wěn)， 夜間睡眠較差，一天晚上 20:00，獨自外出返回病室時突發(fā)心慌、惡心、出汗、呼吸困難、有瀕 死感。 ，對于因醫(yī)務(wù)人員過失致患者手術(shù)時間延遲給予致歉，以取得患者諒解。 2．當(dāng)護士發(fā)現(xiàn)患者信息與影像資料不符時，應(yīng)暫停操作，立即通知手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師共同查找原因。 (三 )應(yīng)該這 樣做 。對有疑間的資料，需要多方確認。 ，核實患者各類資料的正確性。術(shù)前，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)清楚無誤地將預(yù)期的手術(shù)部位標示出來，并鼓勵患者共同參與。 【評析】 (一 )事件發(fā)生原因 病房醫(yī)護人員工作疏忽，誤將其他 患者的 X 線片整理到患者付某的病歷資料中，將其送往手術(shù)室時也沒有查對。小李于是再次核對患者信息，詢問患者癥狀，患者仍主訴右胸脹痛，而左胸?zé)o癥狀。于 2020 年 10 月 X 日 到某醫(yī)院行肺葉切除術(shù)。 ，簽上修改人的姓名，并注明修改日期。 《病歷書寫基本規(guī)范》，切不可任意采用其他方式來修改病歷，養(yǎng)成嚴謹、守則的職業(yè)行為。偽造、篡改或者銷毀病歷資料 :在本事件中，護士 違反了《病歷書寫基本規(guī)范》的規(guī)定，有篡改病歷資料之嫌。自 2020 年 7 月 1 日起施行的《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第七章醫(yī)療損害責(zé)任，第五十八條規(guī)定 :病人有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯 :違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定 。 《病歷書寫基本規(guī)范》中第七條明確規(guī)定 :病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線畫在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。 【評析】 (一 )事件發(fā)生原因 ，在修改護理記錄時違規(guī)操作，采用了刀刮修改的方法。行子宮全切術(shù)，手術(shù)順利， 住院 15 天后出院。 ，遵醫(yī)囑執(zhí)行補救措施。 2．事件發(fā)生后，立即報告當(dāng)班醫(yī)師及護士長。 “三查七對”要完整，缺一不可。 (二 )如何避免與防范 1．運用慎獨精神，高度自律，避免定勢思維。本例中護士就是由于定勢思維而忽視了劑量問題。 【評折】 (一 )事件發(fā)生原因 1．定勢思維。注射畢，江某說“把我剩下的藥裝在這個口袋里”，這時護士才發(fā)現(xiàn)劑量用錯了。 131 用藥劑量錯誤 患者江某，女， 24 歲，孕五十余天，醫(yī)師看后給予黃體酮和 HCG(人絨毛膜促性腺素 )肌內(nèi)注射。 ，更要注意，請家屬共同參與 查對 : 4.“三查七對”制度落到實處。 (三 )應(yīng)該這樣做 ，保證夜間精力充沛。中國醫(yī)師協(xié)會 2020 年公布的《 2020 年度病人安全目標》中，第 10個目標就是鼓勵患者參與安全用藥。 ，要注意床號是否正確，落實“三查七對”，核對好患者姓名及藥名。 (二 )如何避免與防范 ，護士不應(yīng)將其只停留在口頭上。 3. ，病房關(guān)燈，僅保留夜光小燈源，光線較暗，不利于換 藥液時進行查對。 2. 夜間巡視不到位，對輸液患者未查看所輸注液體床號是否正確。 【評析】 (一 ) 事件發(fā)生原因 1. 護士工作責(zé)任心不強，違反護理操作規(guī)范及護理查對制度。 130 同室病友輸錯液 患者陳某，女， 58 歲，診斷 :高血壓腦出血。 4，和患者 .及家屬充分溝通，承擔(dān)應(yīng)有的責(zé)任。 ，王護士應(yīng)該積極查找原因，及時全面考慮間題，而不是想當(dāng)然地責(zé)怪患者嬌氣，不能忍受疼痛。 ，注意細節(jié)管理和終末質(zhì)量管理。 用藥物的管理，標志醒目、分區(qū)、分柜放置。在提倡注重患者體驗及參與 合作型護患關(guān)系模式的今天，應(yīng)當(dāng)鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動。 ，護士未嚴格執(zhí)行“三查七對”制度。 【評折】 (一 )事件發(fā)生原因 1．管理上存在缺陷。某日 10:00，護士按醫(yī) 囑為其輸入生理鹽水，輸液不到 10 分鐘，孫某就覺得血管又麻又痛，她向輸液的王護士訴說 :“這個液體輸著我難受。 ，真誠向患者及家屬致歉，并做好善后工作。 ，提醒責(zé)任護士查看醫(yī)囑，核對無誤后執(zhí)行，切不可直接口頭轉(zhuǎn)述醫(yī)囑給責(zé)任護士。 (三 )應(yīng)該這樣做 “三查七對”制度。 ，對有藥物過敏史的患者，應(yīng)在其病歷上、醫(yī)囑執(zhí)行單上、體溫單上、護理記錄單上做清晰的標記，并在床旁懸掛藥物過敏標志，讓所有工作人員在為患者做操作時均得到提示。但護士小孫都沒有做到，而是機械地、不假思索地操作。 ，責(zé)任心不強。“阿昔洛韋 1 支”聽起來可能很像“阿西諾 1 支”。 【評析】 (一 )事件發(fā)生原因 。輸液十多分鐘后，患者突然出現(xiàn)胸悶、氣促、面色蒼白、出冷汗，護士小孫立即趕到床旁關(guān)掉液體，并請另一名護士為患者換上了生理鹽水，同時通知醫(yī) 師，緊接著按過敏性休克進行搶救 (此時患者血壓為 90/5OmmHg)，此時患者家屬發(fā)現(xiàn)剛換下來的液體瓶上寫著“阿莫西林一克拉維酸鉀 （商品名 :阿西諾 )，于是向醫(yī)師提出質(zhì)疑，醫(yī)師表示自己開具的醫(yī)囑是“阿昔洛韋”，不是“阿莫西林一克拉維酸鉀” :患者家屬進一步得知“阿莫西林一克拉維酸鉀”是青霉素類藥物，而此患者正好有青霉素過敏史，于是非常不滿。醫(yī)囑 :%生理鹽水 200ml加阿昔洛韋 ，靜脈滴注， 1 次 /日。協(xié)助家屬到醫(yī)院相關(guān)部門更改患者信息，及時為其實施手術(shù)。 。確保信息的準確性。 (三 )應(yīng)該這樣做 ?；颊哒_的信息 (包括姓名、年齡、性別等 )是開展手術(shù)的前提條件。 （二 )如何避免與防范 。 ，對其性別的準確性沒有認真核實。在提供患兒性別資料時也提供為女性的信息。 【評析】 (一 )事件發(fā)生原因 。然后把患兒家長叫到一邊，鄭重地說 :“這個孩子叫什么名字，是什么性別 ?家長是個中年漢子，憨厚的他似乎覺得有問題，低著頭小聲說 :“我們以前有兩個兒子，都是不到 1 歲就夭折了，這是第三個，按照我們當(dāng)?shù)氐娘L(fēng)俗，要想把他養(yǎng)大，就必須當(dāng)做女兒來養(yǎng)，我們一直都把他當(dāng)做女兒。”孩子的父親回答說。 127 患者身份核查至關(guān)重要 患者那某， 1 歲，男，診斷 :右眼先天性斜視。 (三 )應(yīng)該這樣做 1．每臺手術(shù)結(jié)束時，嚴格按《手術(shù)安全核查制度》確認手術(shù)標本。 加強連臺手術(shù)的組織管理。 （二）如何避免與防范 《手術(shù)安全核查制度》。在患者離開手術(shù)室前 :三方要共同核查的內(nèi)容其中 一個重要的內(nèi)容包括確認手術(shù)標本。 《手術(shù)安全核查制度》，導(dǎo)致了環(huán)節(jié)疏漏，術(shù)后組織標本被遺棄。 【評析】 (一 )事件發(fā)生原因 作粗心大意，遺忘了本應(yīng)進行的相關(guān)工作。第二臺手術(shù)結(jié)束后她才想起這件事，嚇得小張雙腿發(fā)軟，趕緊四處尋找標本。 ，尤其注意相似藥名、相似包裝藥物，按照醫(yī)師處方核對所發(fā)藥名、劑量，再進行兩人查對。 ，應(yīng)帶上輸液執(zhí)行單，進行核對。在配制過程中，落實三查七對制度，不得忽視加藥后的再次核對。 ，不能僅將“三查七對”制度停留在口頭上。 、類似包裝的藥物的風(fēng)險識別訓(xùn)練。 5. “夫西地酸鈉”與“呋布西林鈉”，兩種藥名很相似極易混淆，在工作人員不足、工作量大時，會影響醫(yī)務(wù)人員的判斷力而發(fā)生用藥差錯。在配制過程中，也未認真查對便將藥物配制于事先寫好瓶 簽 (夫西地酸鈉 )的液體內(nèi)，錯失了杜絕事件發(fā)生的時機。 2．醫(yī)師將處方直接交給患者，本身就存在安全隱患，患者家屬到藥房取藥往往是藥房發(fā)什么藥就取回什么藥。直到下午交接班時，乙護士發(fā)現(xiàn)剩余在治療室的第二組抗生素不正確，立刻到張某床前核對，發(fā)現(xiàn)患者取回來的藥物是呋布西林鈉。醫(yī)師將處方交給患者，隨后家屬到藥房取藥，藥房工作人員將呋布西林鈉發(fā)給家屬。 125 藥名相似“難辨真假” 患者張某，男， 27 歲，診斷 :左脛骨平臺開放性粉碎性骨折內(nèi)固定術(shù)后、左脛骨慢性骨髓炎。 ，立即停藥，積極檢查處理，密切觀察患兒病情變化。 (三 )應(yīng)該這樣做 、中、后都應(yīng)認真進行查對。 ，發(fā)現(xiàn)異常立即處理。同時在保證臨床需要的情況下，盡可能地減少基數(shù)藥的品種和數(shù)量，以減少交接班的工作量。 ，而未檢查藥品的有效期和藥品的質(zhì)量等。經(jīng)觀察發(fā)現(xiàn)，這 12 名患兒共同出現(xiàn)了呼吸不暢、嗜睡、嘔吐、腹瀉、高熱不退 等癥狀。于 2020 年 6 月 X 日在某市人民醫(yī)院兒科門診輸液治療，當(dāng)倩倩媽媽站起身來看看液體還剩多少時，突然發(fā)現(xiàn)孩子正在輸入的葡萄糖肌苷注射液的有效期居然是2020 年 12 月 (已經(jīng)過期半年多 )。 ，理解家屬心情，誠懇地向家屬致歉，并通過司法途徑協(xié)商解決此事。，應(yīng)注意觀察患者用藥后反應(yīng)，并作好相關(guān)指標的監(jiān)測。定期不定時對科室全體護士 (尤其是低年資護士 .)進行基礎(chǔ)理論知識和相關(guān)藥物知識培訓(xùn)，要求人人掌握各種簡寫字母的確切含義和常用藥物的藥理作用、常規(guī)用法和不良反應(yīng)。 ，強化理論知識。 （二）如何避免與防范 。 。護士小趙為了工作方便，將整瓶藥發(fā)給家屬，為事故發(fā)生埋下隱患。 。 12 天后，患者出現(xiàn)口腔黏膜潰瘍并出血，主管醫(yī)師 查看患者時詢問了口服藥情況，發(fā)現(xiàn)是護士交代患者每晚服用甲氨蝶吟，醫(yī)師當(dāng)即指示立即停藥，但此時患者各項血細胞均嚴重下降，考慮為骨髓抑制，積極予以升白細胞、血小板、止血、加強杭感染等治療，并實施保護性隔離和加強護理。 123“ W”和“ N”的區(qū)別 患者賀某，男， 78 歲，診斷 :類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，肺間質(zhì)纖維化。 。 、?？浦R的培訓(xùn)與學(xué)習(xí)，掌握規(guī)范的輸血操作技術(shù)。 （二）如何避免與防范 ，加強工作責(zé)任心，增強職業(yè)責(zé)任感。 【評析】 (一 )事件發(fā)生原因 ，注意重點是放在血型與患者的信息是否一致，而忽略了輸血前后需要輸注的液體是否正確。輸血前護士甲、乙兩人 核對血液制品無誤 (但未兩人核對輸血用生理鹽水 )，護士甲錯把 5%糖鹽水當(dāng)成生理鹽水用于輸血前后沖洗輸注。 122 輸血前的查對疏漏致差錯 患者吳某，女， 68 歲，診斷 :肝硬化失代償期、上消化道出血。 2．對確實不配合的兒童，應(yīng)在鎮(zhèn)靜下完成治療。由此可見，本事件中， 4 歲的景 某為無民事行為能力人，其父母是他的法定代理人?！吨腥A人民共和國民法通則》第十二條 :不滿十周歲的未成年人是無民事行為能力人，由他的法定代理人代理民事沽動。不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。 ，制訂出相關(guān)的兒童監(jiān)護人須知，以書面形式告知家長，讓其知情同意并簽字 : 《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法 》第七章醫(yī)療損害責(zé)任第五十五條 規(guī)定 :醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。醫(yī)護人員未征得患兒監(jiān)護人的知情同意，自行使用約束帶，而引發(fā)糾紛。 。事后，家長以傷害兒童身心為由對該醫(yī)院當(dāng)事醫(yī)護人員提起訴訟。 121 未經(jīng)允許的保護性約束 患者景某，男， 4 歲，診斷 :齲齒。 當(dāng)班護士書寫事件經(jīng)過，并全額賠償該藥物的費用。 (三 )應(yīng)該這樣做 (尤其是特殊貴重藥物 )應(yīng)仔細閱讀使用說明，并正確理解。 ，掌握藥物配制的要求及配伍禁忌，避免出現(xiàn)由于業(yè)務(wù)知識不牢固而導(dǎo)致的糾紛。在從未稀釋配制過這種藥的情況下，小林既不閱讀說明，也未請教高年資護士和護士長，而是想當(dāng)然地按習(xí)慣操作配藥。在配制藥物時，護士一定要按藥物使用說明，這種藥物在配制方法上與普通藥物不同，護士未區(qū)別對待。結(jié)果在輸液過程中，該藥物出現(xiàn)渾濁沉淀而無法使用，家屬對小林進行投訴，要求全額賠償藥物費用。住院后使用某種貴重抗生 素靜脈輸入杭感染治療，該藥物在配制時有特殊要求 :使用稀釋液稀釋藥物后，放置 15分鐘再加入液體中輸入。 護士在接到取回的藥品后，按照醫(yī)囑及操作規(guī)程對所注射藥物進行操作前、中、后的三次查對，以保證用藥安全。注意語言交流，說出藥名。 (三 )應(yīng)該這樣做 ，值班護士應(yīng)告訴實習(xí)護生到藥房取的藥物的名稱、劑量、藥理作用，強調(diào)注意查對藥名是否正確，對學(xué)生進行指導(dǎo)。 ，無誤后方可取藥。 (二 )如何避免與防范 、書寫規(guī)范、字跡清晰可辨，是杜絕隱患的首要條件。 ，未核查藥物是否正確，便帶回交給帶教老師。 【評析】 (一 )事件發(fā)生原因 、多人員，但