【正文】 （2）協(xié)助處理與本科室有關的變異。（3）協(xié)助處理與藥物有關的變異。藥劑科的職責:（1）監(jiān)測合理用藥。（8）有變異時，仔細記錄變異，與護士長和醫(yī)生討論并加以處埋。（6）負責提供病人和家屬的健康教育。（4）協(xié)助和協(xié)調(diào)病人按時完成項目。（2）監(jiān)測臨床路徑表上應執(zhí)行的項目。（5）定期閱讀變異分析報告，提議討論需要改良服務的項目。（3）臨床路徑表內(nèi)治療項目的確定、計劃和執(zhí)行。 醫(yī)務科負責組織臨床科室科主任修訂臨床醫(yī)師路徑，護理部負責組織護士長修訂護埋路徑，醫(yī)務科、護理部負責臨床路徑管理的綜合考評；病案室和信息科負責相關病案信息收集、統(tǒng)計工作，財務科負責收費的實時監(jiān)控；臨床醫(yī)生職責:（1）參與修訂臨床路徑中與醫(yī)療相關的措施。（6）定期召開專題會議，研究解決實施中存在的問題，改進工作方法，促進醫(yī)療質(zhì)量的全面提高。（4）組織人員培訓。（2）明確各有關部門的職責并負責組織協(xié)調(diào)各部門工作。各科室臨床路徑病種：腦出血、二型糖尿病、慢性充血性心力衰竭、腹股溝疝、急性闌尾炎、膽囊結石、凹陷性顱骨骨折、尺骨鷹嘴骨折、脛腓骨干骨折、股骨干骨折、子宮肌瘤、卵巢腫瘤、計劃性剖宮產(chǎn)、支氣管肺炎、鼻炎、手足口病、老年性白內(nèi)障。通過明確病種的診療護理操作規(guī)程，使醫(yī)護人員行為規(guī)范化、標準化，有效避免亂開藥、濫檢查等過度治療現(xiàn)象，同時增進醫(yī)患溝通，建立和諧醫(yī)患關系，合理使用醫(yī)療資源，控制非必要醫(yī)療支出。一、指導思想深入貫徹落實黨的十七大精神，以科學發(fā)展觀為指導，堅持“以人為本”，落實深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革相關工作，貫徹國家基本藥物制度，進一步規(guī)范臨床診療行為，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量和效率，保障醫(yī)療安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務。急、危、疑難病人、慢性病病人、需定期復診的病人及病情康復較慢的病人隨訪率要求達到100%。 。并根據(jù)隨訪情況決定是否與上級醫(yī)師、科主任一起隨訪。 、護士長和病人住院期間的主管醫(yī)師、責任護士負責。 ，治療用藥副作用較大、病情復雜和危重的病人出院后應隨時隨訪，一般需長期治療的慢性病人或疾病恢復慢的病人出院二至四周內(nèi)應隨訪一次，此后至少三個月隨訪一次。 、接受咨詢等，隨訪的內(nèi)容包括：了解病人出院后的治療效果、病情變化和恢復情況，指導病人如何用藥、如何康復、何時回院復診、病情變化后的處置意見等專業(yè)技術性指導。 、康復和定期復診的患者均在隨訪范圍。 ，內(nèi)容應包括：姓名、年齡、單位、住址、聯(lián)系電話，門診診斷、住院治療結果、出院診斷和隨訪情況等內(nèi)容，填寫人由病人本次住院期間的主管醫(yī)師或責任護士負責填寫。月醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會 包括：導尿、胃腸減壓、骨髓穿刺，淺表組織活檢，B超引導下診療性腹穿、胸穿，外周血管穿刺，清創(chuàng)（限外科）等。申報人簽名： 日期： 年 月 日參加評定共（ ）人；同意（ ）人；反對（ ）人；棄權（ ）人科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組意見：科主任簽字： 日期： 年 月 日醫(yī)務科審核意見：醫(yī)務科主任簽字（章）： 日期： 年 月 日醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會意見：業(yè)務院長簽字 ： 日期： 年 月 日附件2. （2）對操作者的實際完成質(zhì)量評價后，經(jīng)證明其操作并發(fā)癥的發(fā)生率超過操作標準規(guī)定的范圍者。當出現(xiàn)下列情況，取消其進行有創(chuàng)診療操作的權限。 四、有創(chuàng)操作人員資格管理 各級醫(yī)師的有創(chuàng)操作授權必須遵循《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》特殊技術應用相關規(guī)定和要求，根據(jù)醫(yī)師的技術資質(zhì)（職稱）和實際工作能力（技術考核認定），確定該醫(yī)師所能實施和承擔相應的有創(chuàng)操作項目。 三、危重患者進行高風險診療操作管理 （1）危重患者進行高風險診療操作須承擔極大的醫(yī)療風險，為了保證操作質(zhì)量減少操作風險，對操作者有更高的要求，除非緊急搶救生命，在操作前要進行科室討論，評估有創(chuàng)診療操作的利弊，原則上要安排熟練掌握的醫(yī)師負責具體操作，不得安排低年資技術不嫻熟的醫(yī)師進行操作。 二、高風險診療操作技術分級審批 ⑴、各科根據(jù)本專業(yè)有創(chuàng)診療操作技術的復雜性，難度和風險，列出高風險診療技術目錄，報醫(yī)務科及醫(yī)療質(zhì)量管理委員會審核，科室根據(jù)學科發(fā)展和技術變化，對目錄進行定期更新。第十一條 醫(yī)療技術臨床應用過程中出現(xiàn)下列情形之一的，應當立即停止該項醫(yī)療技術的臨床應用，并向核發(fā)其《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門報告：該項醫(yī)療技術被衛(wèi)生部廢除或者禁止使用；從事該項醫(yī)療技術主要專業(yè)技術人員或者關鍵設備、設施及其他輔助條件發(fā)生變化，不能正常臨床應用；發(fā)生與該項醫(yī)療技術直接相關的嚴重不良后果；該項醫(yī)療技術存在醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患；該項醫(yī)療技術存在倫理缺陷；該項醫(yī)療技術臨床應用效果不確切；省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。經(jīng)登記后醫(yī)療機構方可在臨床應用相應的醫(yī)療技術。第八條 各科室在申請醫(yī)療技術臨床應用能力技術審核時，應當提交醫(yī)療技術臨床應用可行性研究報告，內(nèi)容包括： 醫(yī)療機構名稱、級別、類別、相應診療科目登記情況、相應科室設置情況；開展該項醫(yī)療技術的目的、意義和實施方案；該項醫(yī)療技術的基本概況，包括國內(nèi)外應用情況、適應證、禁忌證、不良反應、技術路線、質(zhì)量控制措施、療效判定標準、評估方法，與其他醫(yī)療技術診療同種疾病的風險、療效、費用及療程比較等； 開展該項醫(yī)療技術具備的條件，包括主要技術人員的執(zhí)業(yè)注冊情況、資質(zhì)、相關履歷，醫(yī)療機構的設備、設施、其他輔助條件、風險評估及應急預案；本機構醫(yī)學倫理審查報告；其他需要說明的問題。第七條 在開展第二類醫(yī)療技術或者第三類醫(yī)療技術前，應當向相應的技術審核機構申請醫(yī)療技術臨床應用能力技術審核。第五條 我院的醫(yī)療技術臨床應用管理由醫(yī)院醫(yī)療技術管理委員會負責。第二類醫(yī)療技術是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風險較高，由省衛(wèi)生廳制定目錄并嚴格進行控制管理的醫(yī)療技術。第四條 根據(jù)《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》有關規(guī)定，醫(yī)療技術分為三類：第一類醫(yī)療技術是指安全性、有效性確切，醫(yī)療機構通過常規(guī)管理在臨床應用中能確保其安全性、有效性的技術。第二條 本規(guī)定所稱醫(yī)療技術，是指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員以診斷和治療疾病為目的，對疾病作出判斷和消除疾病、緩解病情、減輕痛苦、改善功能、延長生命、幫助患者恢復健康而采取的診斷、治療措施。十、本考核細則從2014年5月21日起執(zhí)行，醫(yī)院原制定的《臨床醫(yī)療質(zhì)量考核細則》同時廢止。每完成1例臨床路徑病歷，獎勵20元，由醫(yī)務科人員每月統(tǒng)計核實。每完成一次任務按出差補助報銷，醫(yī)務科年終統(tǒng)計計算。抽查醫(yī)務人員“三基”考核不及格者，需補考，補考不及格者，待崗處理，直至考核及格為止。結合醫(yī)院月度、年度檢查及各級醫(yī)療衛(wèi)生行政部門檢查情況的反饋信息，對科室醫(yī)療質(zhì)量管理方面存在問題的多少、大小、程度進行綜合評價，依據(jù)評價結果，可扣發(fā)或獎勵科室負責人及醫(yī)療組長管理獎100500元。因未告知病員家屬或科主任未簽字，造成經(jīng)濟損失的，由科室全額承擔，計入在當月科室支出中。實際比例不能高于上年同期水平。以藥械科統(tǒng)計為準，如有藥品不良反應該報告而未報告者，扣發(fā)直接責任人獎金每例200元。三、醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故管理按照醫(yī)院制定的《醫(yī)療糾紛處理實施辦法》執(zhí)行。相關職能部門評估整改效果，如當年再發(fā)生類似情況，每發(fā)生一次，扣除直接責任人當月獎金100元。對上述質(zhì)量管理內(nèi)容由醫(yī)務科、院感科等職能部門抽查，對查出的缺陷或不足下達整改通知書，科室在一周內(nèi)需對整改內(nèi)容開展討論、研究（查科內(nèi)會議討論記錄），提出整改意見及措施并書面報告相關職能部門。麻醉科：落實醫(yī)療設備維修管理制度、術前術后訪視制度、評估制度、審簽制度、麻醉藥品管理等核心制度；規(guī)范書寫麻醉記錄、手術安全核查記錄。嚴禁進行非醫(yī)學需要的胎兒性別鑒定。檢驗科：落實醫(yī)療設備維修管理制度、臨床檢驗操作規(guī)程、檢驗報告審簽制度、登記統(tǒng)計制度等核心制度；健全室內(nèi)質(zhì)量控制制度，積極參加各級臨床中心組織的室間質(zhì)量評價。２、急診落實首診負責制、院前急救管理、傳染病報告等核心制度；門急診日志登記及院前急救病歷書寫完整、規(guī)范；處方開具合理、規(guī)范；質(zhì)量控制活動規(guī)范開展。考核辦法對終末病歷的歸檔時限要求以病案室每月1231日的病歷報表為準；對終末病歷的質(zhì)量檢查由醫(yī)務科每月到病案室抽查統(tǒng)計的結果為依據(jù)。對3次以上出現(xiàn)丙級病歷的醫(yī)師，取消年終目標管理獎，嚴重者可暫停執(zhí)業(yè)資格。終末病歷質(zhì)量評分要求：甲級病歷率應當＞90%，乙級病歷＜10%，無丙級病歷。病案室工作人員在3天內(nèi)將錄入病歷報表報醫(yī)務科，同時通知未交病歷的科室。以每一項整改內(nèi)容計，經(jīng)整改后檢查、評估整改效果，如當年再發(fā)生類似情況，每發(fā)生一次，扣除直接責任人當月獎金100元。若出現(xiàn)丙級病歷，每份扣獎金300元，并將病歷立即整改，若造成醫(yī)療糾紛賠償，按醫(yī)療糾紛處理辦法執(zhí)行。運行病歷質(zhì)量評分要求：甲級病歷率＞90%，乙級病歷＜10%，無丙級病歷。（一）運行病歷病歷時限要求：入院記錄在入院24小時內(nèi)完成；首次病程記錄在入院8小時內(nèi)完成；日常病程記錄病危患者至少每天記錄1次；病重患者至少每2天記錄1次；病情穩(wěn)定患者至少每3天記錄1次；搶救記錄應當在搶救結束后6小時內(nèi)完成；有創(chuàng)診療操作記錄在操作完成后即刻書寫；手術記錄在術后24小時內(nèi)完成；出院記錄在患者出院后24小時內(nèi)完成；死亡記錄在患者死亡后24小時內(nèi)完成；死亡病例討論記錄在患者死亡后7天內(nèi)完成等。為了加強醫(yī)院管理，切實落實各項規(guī)章制度，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，維護廣大人民群眾的健康權益，根據(jù)相關規(guī)定，結合我院實際，制定本醫(yī)療質(zhì)量考核細則。治療質(zhì)量：單病種治愈好轉率、急診搶救成功率、住院病人搶救成功率、無菌手術切口甲級愈合率、單病種死亡率、住院產(chǎn)婦死亡率、活產(chǎn)新生兒死亡率等。（三）終末醫(yī)療質(zhì)量管理終末醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量管理的最終結果，主要是以數(shù)據(jù)為依據(jù)綜合評價醫(yī)療終末效果。抓好重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)管理。人員自覺履行崗位職責。服務流程：快捷、安全。制度建設：建立健全工作制度、崗位職責、診療規(guī)范、操作技術常規(guī)、醫(yī)療流程、醫(yī)療質(zhì)量考核標準。技術質(zhì)量的提高：醫(yī)療工作效率和質(zhì)量指標的完成；新技術、新療法的開展及評審；基礎知識、基本技能的提高。充分調(diào)動人員的積極性。通常由人員、技術、物資、規(guī)章制度和時限五個要素組成。（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉科、出院病歷。重大手術和重要治療應親自參加。（6）指導和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗菌藥物和?？朴盟?，做到合理用藥。危重病人應有：當前的主要問題和解決問題的方法。（4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：診斷及診斷依據(jù)，鑒別診斷，治療原則，有關方面新進展。（2）指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。（9）負責治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。術后即刻完成術后記錄，24小時內(nèi)完成手術記錄。（7）按醫(yī)院及科室規(guī)定正確分級使用抗生素和專科用藥。（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例應及時進行科內(nèi)或科間會診。（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。（2）新入院的普通病人在48小時內(nèi)進行首次查房。非醫(yī)囑離院應進行相關簽字告知手續(xù)。若發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，應及時填表報告。（8）按規(guī)定時限及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小結、轉出轉入記錄、重要醫(yī)囑的開具和變動、輸血、特殊檢查、特殊治療、特殊用藥、特殊材料、知情告知、談話記錄、死亡討論等一切醫(yī)療活動均應有詳細記錄）。（7）對所管病人，每天至少上下午各巡診一次，注重醫(yī)患溝通。（6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。（4）病歷書寫應完整、規(guī)范，不得缺項，杜絕錯別字和錯誤標點符號。（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師報告。若因本院設備或技術條件不能診治的，應及時與患方溝通，建議到上級醫(yī)院。對第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應：a 收住院；b 患者拒絕住院需履行知情告知程序并簽字；c 若無床位收治應報告總值班或相關職能部門，由總值班或職能部門協(xié)調(diào)解決；d建議上級醫(yī)院診治。（7）處方應嚴格按處方書寫規(guī)范。（5）門診日志中準確記載具體用藥情況。（3）根據(jù)患者要求應完整、規(guī)范、準確書寫門診病歷（手寫或電子病歷）。對各級醫(yī)務人員的自我管理要求分述如下：門診醫(yī)師（1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。（三）醫(yī)務人員自我管理在醫(yī)療活動中，人是關鍵因素，醫(yī)務人員的行為具有較大的個體獨立性，個人素質(zhì)、醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。開展持續(xù)質(zhì)量改進，提高科室醫(yī)療技術水平，確保醫(yī)療安全。開展自查、評估、分析、整改工作，每月對科室至少進行一次質(zhì)量與安全檢查。制定科室質(zhì)量管理工作計劃并實施，總結年度工作。每月向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報工作情況。（二）科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組職責科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責任人。醫(yī)務科、護理部、藥械科、院感科等為醫(yī)院質(zhì)量管理職能部門，職責如下：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會職責（1）負責醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作；（2）討論、制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理體系、評價標準及檢查操作程序；（3）研究、制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理計劃和實施辦法，確定全面醫(yī)療與安全控制目標，督促、指導全院醫(yī)療質(zhì)量管理工作，促進醫(yī)療安全；（4）評估和完善醫(yī)療質(zhì)量考核評價體系，組織開展相關檢查和考核，提出獎懲意見，同時對全院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理存在的突出問題提出分析及整改意見；（5）收集、整理、分析醫(yī)療質(zhì)量與安全管理信息資料，提出改進意見及措施；（6）組織醫(yī)療質(zhì)量與安全管理相關教育，舉辦醫(yī)療質(zhì)量與安全管理培訓會，提高醫(yī)