【正文】 臨床醫(yī)師實(shí) 施輸血治療前，須向家屬或者病人說明輸血目的及可能會(huì)產(chǎn)生輸血不良反應(yīng)和經(jīng)血液傳播的疾病，征得家屬或病人同意并簽訂輸血治療同意書。 二十七 、臨床輸血前告知制度 輸血是醫(yī)師根據(jù)病情需要挽救生命的醫(yī)療手段，但鑒于目前血液采集與檢測技術(shù)限制，仍不能完全避免輸血所存在的風(fēng)險(xiǎn)。對發(fā)生差錯(cuò)事故的部門或個(gè)人，如不按規(guī)定報(bào)告，有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或其他人發(fā)現(xiàn)時(shí)，須按情節(jié)從重給予處罰。 (四 )發(fā)生差錯(cuò)和事故，科內(nèi)應(yīng)及時(shí)組織討論、分析原因，分清性質(zhì)，明確責(zé)任， 24 小時(shí)內(nèi)口頭報(bào) 告醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部， 48 小時(shí)交書面報(bào)告。 (二 )發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)或事故后應(yīng)立即采取補(bǔ)救措施，盡可能減輕病人痛苦或不良后果，并應(yīng)立即向科主任、上級醫(yī)師或護(hù)士長報(bào)告，同時(shí)應(yīng)報(bào)告護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科、院領(lǐng)導(dǎo)，對重大事故、應(yīng)做好善后工作。由本人及時(shí)登記所發(fā)生的差錯(cuò)事故的經(jīng)過、原因、后果。 (六 )交班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械物品交待不清，應(yīng)立即查明，接班時(shí)如發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)，接班后如因交班不清，發(fā)生差錯(cuò)、事故或物品丟失，應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。 (五 )早晚交班時(shí)，日班護(hù)士應(yīng)詳細(xì)閱讀交班簿，了解病員動(dòng)態(tài)，然后由護(hù)士長或主管護(hù)師陪同日夜班重點(diǎn)巡視病員作床前交班。 (三 )交班報(bào)告應(yīng)由交班護(hù)士填寫，要求字跡 清楚，內(nèi)容簡明扼要，應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，有連貫性。 二十五 、護(hù)理值班制度 (一 )值班人員應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑和護(hù)士長安排，對病員進(jìn)行護(hù)理工作。 八、工作人員在收集、運(yùn)送醫(yī)療廢物過程中要做好個(gè)人防護(hù)，防止醫(yī)療廢物對人體的傷害。 七、醫(yī)療廢物存放時(shí)間不得超過 2天，更不得在露天存放。 五、醫(yī)療廢物運(yùn)送要封閉袋口，防止發(fā)生流失、泄漏和擴(kuò)散，防止直接接觸工作人員身體。一般性的醫(yī)療廢物盛在黃底紅標(biāo)識的塑料袋中按生活垃圾處理。生活垃圾和醫(yī)療廢物要按不同 顏色的塑料袋（桶）分類收集。 二、醫(yī)療廢物的收集、處理由總務(wù)科負(fù)責(zé)處理，院感科負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查，各科室科主任和護(hù)士長為科室醫(yī)療廢物的管理責(zé)任人，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療廢物的管理。一次性無菌手套不得重復(fù)使用。 六、醫(yī)護(hù)人員手被感染性物質(zhì)污染以及直接為傳染病病人進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處 理傳染病病人污染物之后，應(yīng)當(dāng)先用流動(dòng)水沖凈，然后使用手消毒劑消毒雙手。 四、醫(yī)護(hù)人員手無可見污染物時(shí)，可以使用速干型手消毒劑（如：“ 杰雪”消毒液）消毒雙手來代替洗手。 三、醫(yī)護(hù)人員使用肥皂洗手時(shí)，必須保證肥皂干燥。 二十 三 、洗手制度 一、全院醫(yī)護(hù)人員在下列情況下必須認(rèn)真按照“六步洗手法”清潔洗手： （一）直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)，接觸特殊易感病人前后； （二）接觸病人黏膜、破損皮膚或 傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后； （三）穿脫隔離衣前后，摘手套后； （四）進(jìn)行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后； （五）當(dāng)醫(yī)護(hù)人員的手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后。 九、特殊感染或高危感染病人，尤其要作好針對性的消毒隔離措施以及職業(yè)防護(hù)措施。 七、使用呼吸機(jī)時(shí)間較長的病人應(yīng)標(biāo)明啟用時(shí)間，定時(shí)更換管道，最長使用時(shí)間不得超過 7 天；呼吸機(jī)管道每次使用后，及時(shí)用水沖洗干凈并迅速晾干，放入消毒液中浸泡消毒后，將其導(dǎo)管清洗干凈，涼干后注明消毒時(shí)間，按時(shí)間順序擺放于治療盤內(nèi)，用無菌治療巾覆蓋并存放于治療柜內(nèi)備用，最長有效期不得超過 7 天。 六、每日檢查各類治療包的有效期、器皿及用物，每周滅菌一次。 四、每日用消毒液擦拭門窗、桌、椅、床、柜以及拖地兩次；每日定時(shí)進(jìn)行空氣消毒，時(shí)間至少在 1小時(shí)以上；每周室內(nèi)徹底清掃一次，各種裝備、儀器的表面，定時(shí)用清水擦拭，經(jīng)常保持清潔。進(jìn)入監(jiān)護(hù)室的工作人員必須更換拖鞋、衣、帽；外出時(shí)更衣。安設(shè)循環(huán)風(fēng)紫外線空氣消毒機(jī)或采取機(jī)械通風(fēng)，保持環(huán)境清潔，空氣清新。 二十 二 、重癥監(jiān)護(hù)室（ ICU、 CCU）消毒隔離制度 一、監(jiān)護(hù)室內(nèi)應(yīng)有安靜、舒適及隔離的環(huán)境，布局流程合理，明確分為治療區(qū)和監(jiān)護(hù)區(qū)、醫(yī)護(hù)生活辦公區(qū)、污物處理區(qū)，以保證病員的 安全，防止交叉感染。對特殊感染病人應(yīng)與一般病人分開注射，所用物品器械單獨(dú)處理。 七、取用無菌物品時(shí)必須用持物鉗或持物鑷，持物鉗或持物鑷應(yīng)與容器配套，浸泡于 1： 8 金星中，浸泡液每日添加。 五、各種治療注射應(yīng)一人一針一管一用（含皮試）；用后針頭立即放入銳器盒內(nèi)，針管及一次性輸液器應(yīng)專用容器內(nèi)，其它醫(yī)療垃圾嚴(yán)格按《 醫(yī)院 醫(yī)療廢物管理辦法》進(jìn)行分類收集，凡不能回收的垃圾由后勤部統(tǒng)一進(jìn)行處理。每月定期做空氣細(xì)菌培養(yǎng)，細(xì)菌總數(shù)不超過 500cfu/m3。使用無菌物品時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則。凡私人用物不得帶進(jìn)治療室。 十、患者出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，必須進(jìn)行床單元的終末消毒，其它物品按病室消毒隔離措施執(zhí)行。聽診器保持清潔，接觸病人后及時(shí)消毒。 七、治療室、病房、廁所等的拖帕，應(yīng)標(biāo)識清楚，分開清洗，懸掛晾干，每周用消毒液浸泡消毒處理。每日用紫外線進(jìn)行空氣消毒 1 次，每次 1 小時(shí)；地面應(yīng)濕式清掃，遇污染時(shí)即刻用消毒液拖地消毒。禁止在病房、走道上清點(diǎn)衣被 。 三、凡遇有厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染的病人，應(yīng)嚴(yán)密隔離，用過的房間要消毒，用過的敷料要燒毀，對其被褥、衣服必須消毒；醫(yī)護(hù)人員出入病室必須穿隔離衣、帽、鞋，并每出入一次必須換衣、帽、鞋并及時(shí)消毒處理。 二十 、病房消毒隔離制度 一、病人的安置 應(yīng)實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，根據(jù)疾病的傳播途徑采取相應(yīng)的隔離措施；對已確診的傳染病人應(yīng)立即轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院隔離治療，在未轉(zhuǎn)之前，必須采取相應(yīng)的隔離治療措施。 (七 )全院醫(yī)務(wù)人員上班時(shí)應(yīng)必須穿戴工作衣、帽，著裝整潔，無菌操作時(shí)應(yīng)戴口罩并嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。 (五 )醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行各種操作、診療、處置前后均應(yīng)流水洗手，各部門必要時(shí)備有 %的 84 消毒液浸泡手，每天由護(hù)士負(fù)責(zé)更換消毒液。 (四 )傳染病人用過的敷料，器械均應(yīng)按規(guī)定處理。 (二 )各科室均要有嚴(yán)格的消毒隔離制度，并應(yīng)遵照執(zhí)行，科主任與護(hù)士長做好檢查、監(jiān)督工作。監(jiān)測資料應(yīng)妥善歸檔保存。 九、填表質(zhì)量作為甲級病例評分標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容之一，納入醫(yī)院病案質(zhì)量管理和醫(yī)院目標(biāo)考核內(nèi)容，實(shí)施目標(biāo)考核。 八、臨床醫(yī)生必須按照要求，認(rèn)真填寫“醫(yī)院感染病例報(bào)告卡”和“醫(yī)院感染個(gè)案調(diào)查表”、“醫(yī)院感染個(gè)案登記表”。 六、對疑似醫(yī)院感染的診斷，主管醫(yī)生報(bào)告科主任，會(huì)同該科“醫(yī)院感染管理小組”一同討論，并作進(jìn)一步的分析及檢查，作好討論記錄，討論后能確定的按 本制度第三條的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。 四、感染管理科于每月 20 日后到各臨床科室收集情況并簽收。 二、醫(yī)院感染病例由臨床主管醫(yī)生按照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行初步診斷，及時(shí)進(jìn)行病原微生物檢測，并且保證感 染病例病原微生物檢測率≥ 50%。 四、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科病人在轉(zhuǎn)出前應(yīng)充分尊重患者的知情同意權(quán)，提前告知轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科的必要性和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署知情同意書。轉(zhuǎn)出科 室 需派人陪送到轉(zhuǎn)入科 室 ，向值班人員交待有關(guān)情況。 三 、病員轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科 室 會(huì)診同意。 二 、如估計(jì)轉(zhuǎn)院途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)在院處置，待病情穩(wěn)定或危險(xiǎn)過后，再行轉(zhuǎn)院。 六、建立科室及個(gè)人病歷書寫質(zhì)量評價(jià)通報(bào)制度和獎(jiǎng)罰機(jī)制。 四、出院病歷一般應(yīng)在 3 天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸檔時(shí)間不超過 1 周，并及時(shí)報(bào)病案室登記備案。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀(jì)錄，同時(shí)將治療文件附于本院病歷中。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少 5 天記錄一次病程記錄。對病重患者，至少 2 天記錄一次病程記錄。 新入院患者， 48 小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有 12 次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。 平診患者入院后， 經(jīng)治醫(yī)師 應(yīng) 及時(shí) 查看患者、 詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。 病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊有