【正文】 4。 ② 手術(shù)或應(yīng)激后短期內(nèi)胃腸功能即能恢復(fù)者。 ⑨ 大劑量化療病人。 ⑦ 在 7~10 天內(nèi) 不能從胃腸道獲得足夠營(yíng)養(yǎng)的其他病人。 ⑤ 妊娠劇吐，超過 5~7 天。 ③ 腸外瘺。 TPN 對(duì)治療有益： ① 大手術(shù)： 7~10 天內(nèi)不能從胃腸道獲得足夠營(yíng)養(yǎng)。 ④ 胃腸功能障礙引起的營(yíng)養(yǎng)不良。 ② 大劑量放化療，骨髓移植病人，口腔潰瘍，嚴(yán)重嘔吐。 歷史的經(jīng)驗(yàn)值得注意：腸外營(yíng)養(yǎng)起步時(shí)，由于對(duì)輸入的熱量、蛋白質(zhì)、脂肪等營(yíng)養(yǎng)素的質(zhì)和量及相互比例了解不夠，其臨床使用效果不佳；如果現(xiàn)在再用同樣的營(yíng)養(yǎng)底物，其臨床營(yíng)養(yǎng)支持效果就截然不同，所以不是臨床醫(yī)生知道了脂肪乳劑、氨基酸、葡萄糖就懂得所謂的腸外營(yíng)養(yǎng)的。 一、 歷史與進(jìn)展： 20世紀(jì) 60 年代末靜脈高營(yíng)養(yǎng) (gntravenous hyperalimentation)。必須密切觀察病情，及時(shí)調(diào)整治療，做到迅速準(zhǔn)確。由于影響中心靜脈壓的因素較多，特別是補(bǔ)液量較多者，可考慮測(cè)量肺動(dòng)脈壓（ PAP）和肺動(dòng)脈楔入壓（ PWAP）以進(jìn)一步了解心功能情況，采取相應(yīng)措 施。一般而言，血壓低、尿量少、中心靜脈壓低，表明回心血量不足，應(yīng)加快補(bǔ)液；中心靜脈壓高，血壓仍低，且無(wú)其他原因解釋時(shí)，多表明心輸出能力差。如果出現(xiàn)呼吸增快，就查明原因，如缺氧、代謝性酸中毒、肺水腫、急性肺功能不全等，及時(shí)調(diào)整輸液量。如果血液濃縮不明顯，循環(huán)情況良好，不可強(qiáng)行糾正至正常，以免輸液過量。 ⑥ 無(wú)明顯血液濃縮。一般要求維持收縮壓在 90mmHg 以上，脈壓在 20mmHg 以上，心率每分鐘 120 次以下。如有煩渴，應(yīng)加快補(bǔ)液。 ③ 末梢循環(huán)良好、脈搏心跳有力。若病人煩躁不安，多為血容量不足，腦缺氧所致，應(yīng)加快補(bǔ)液。有血紅蛋白尿者，尿量要求偏多；有心血管疾患、復(fù)合腦外傷或老年病人，則要求偏低。一般要求成人均勻地維持每小時(shí)尿量 30～ 40ml。為此，可根據(jù)下列輸液指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整： ① 尿量適宜。要避免補(bǔ)液量過少或過多。另外對(duì)老年、吸入性損傷、心血管疾患、合并腦外傷等病人，為了防止輸液過量，亦可間斷地輸注利尿藥物。為了迅速使游離血紅蛋白從尿中排出，減少圣腎臟的刺激和引起腎功能障礙的可能，除堿化尿液并適當(dāng)增大補(bǔ)液量以增加尿量外，在糾正血容量的同時(shí)可間斷應(yīng)用利尿藥物，常用的為 20%甘露醇或 25%山梨醇 100～ 200ml，每 4小時(shí) 1次。應(yīng)用平衡鹽液的目的是一方面避免單純補(bǔ)充鹽水時(shí)，氯離子含量過高可導(dǎo)致高氯血癥；另一方面可糾正或減輕燒傷休克所致的代謝酸中毒。膠體液一般以血漿為首選，也可采用 5%白蛋白或全血，特別是面積較大的深度燒傷可補(bǔ)充部分全血。 靜脈輸入液體的種類視情況而定。也有學(xué)者主張用高滲鹽溶液 。其理論基礎(chǔ)是，人體被燒傷后，毛細(xì)血管通透性強(qiáng)，不僅晶體物質(zhì)能通過，蛋白質(zhì)也可自由通過毛細(xì)血管壁，此時(shí)無(wú)論輸入膠體液或晶體液，均不能完全留在血管內(nèi)維持血容量，而由相當(dāng)一部分滲至血管外進(jìn)入的組織間。其作 1/3 為膠體液， 2/3 為平衡鹽溶液。1000= 燒傷后第一個(gè) 24小時(shí)補(bǔ)液總量（ ml） 過重過輕者加減 1000ml。國(guó)內(nèi)多數(shù)單位的補(bǔ)液公式是：傷后第一個(gè) 24 小時(shí)每 1%燒傷面積每千克體重補(bǔ)膠 體和電解質(zhì)液 （小兒 ），另加水分，一般成人需要量為 2020ml，小兒依年齡或體重計(jì)算；膠體和電解質(zhì)或平衡鹽液的比例一般為 ∶1 ，嚴(yán)重深度燒傷可為 ∶ ；補(bǔ)液速度：開始時(shí)應(yīng)較快，傷后 8小時(shí)補(bǔ)入總量的一半，另一半于以后 16 小時(shí)補(bǔ)入；傷后第二個(gè)24小時(shí)的一半，水份仍為 2020ml。在國(guó)外公式的基礎(chǔ)上，國(guó)內(nèi)不少醫(yī)院根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)，也總結(jié)出不少燒傷早期補(bǔ)液公式。通常每分鐘 60 滴．相 當(dāng)于每小時(shí) 250m1 注意：心、腦、腎功能障礙者補(bǔ)液應(yīng)慢，補(bǔ)鉀時(shí)速度直壁；搶救休克時(shí)速度應(yīng)快．應(yīng)用甘露醇脫水時(shí)速度要快． (2)安全補(bǔ)液的監(jiān)護(hù)指標(biāo) ① 中心靜脈壓 (CVP)：正常為 5～ l0cm 水柱 CVP 和血壓同時(shí)降低，表示血容量不足，應(yīng)加陜補(bǔ)液； CVp 增高，血壓降低表示心功能不生，應(yīng)減慢補(bǔ)液并結(jié)強(qiáng)心藥； CVP 正常，血壓降低，表示血容量不足或心功能不全．應(yīng)做補(bǔ)液試驗(yàn) 10 分鐘內(nèi)靜脈注入生理鹽水 250m1，若血壓升高， CVP不變．為血容量不足；若血壓不變，而 CVP 升高為心功能不全 ② 頸靜脈充盈程度：平臥時(shí)兩 靜脈充盈不明顯，表示血容量不足；若充盈明顯甚呈怒張狀態(tài)，表示心功能不全或補(bǔ)隨過多 ③ 脈搏：補(bǔ)液后脈搏逐漸恢復(fù)正常．表示補(bǔ)液適當(dāng)：若變快，變?nèi)?，預(yù)示病情加重或發(fā)生心功能不全 ④ 尿量：尿量正常 (每小時(shí) 50ml 以上 )表示補(bǔ)液適當(dāng) ⑤ 其他：觀察脫水狀態(tài)有無(wú)緩解，有無(wú)肺水腫發(fā)生，有無(wú)心功能不全表現(xiàn)等 盡管疾病的類別千變?nèi)f化，病人的自然狀況亦各異，凡此種種都對(duì)補(bǔ)液時(shí)的具體操作方式 `途徑提出了分門別類的規(guī)則，章程：就這一點(diǎn)上說(shuō)補(bǔ)液似乎毫無(wú)規(guī)律可言，但補(bǔ)液時(shí)采取的基本理論及補(bǔ)液后要達(dá)到的治療目的在任何時(shí)候，任何病人 都是一致的，無(wú)差別的，就這一點(diǎn)上說(shuō)補(bǔ)液似乎并非毫無(wú)規(guī)律可言，下面是本人在學(xué)習(xí)外科學(xué)總論時(shí)的聽課筆記，整理出來(lái)，不揣深淺，上貼于此，貽笑大方，唯求能起拋磚引玉之效：（希望版主給于是適當(dāng)?shù)募臃?，以分鼓?lì)。 ③ 每日正常生理需要液體量， 2020ml 計(jì)算 補(bǔ)什幺 ? 補(bǔ)液的具體內(nèi)容 ?根據(jù)病人的具體情況選用： ① 晶體液 (電解質(zhì) )常用：葡萄糖鹽水、等滲鹽水溶、平衡鹽液等； ② 膠體液常用：血、血漿 、右旋糖酐等 ③ 補(bǔ)熱量常用 l0％葡萄糖鹽水； ④ 堿性液體常用 5％碳酸氫鈉或 11 2％乳酸鈉，用以糾正酸中毒。 根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)和化驗(yàn)檢查結(jié)果來(lái)制定補(bǔ)液計(jì)劃補(bǔ)液計(jì)劃應(yīng)包括三個(gè)內(nèi)容： ① 估計(jì)病人入 院前可能丟失水的累積量 (第一個(gè) 24小時(shí)只補(bǔ) l／ 2量 )② 估計(jì)病人昨日丟失的液體量，如：嘔吐、腹瀉、胃腸堿壓、腸瘺等喪失的液體量；熱散失的液體量 體溫每升高 1度．每千 克體重應(yīng)補(bǔ) 3～ 5m／液體）。 下面對(duì)標(biāo)準(zhǔn) 50kg 病人，除外其他所有因素禁食情況下的補(bǔ)液，具體給一個(gè)簡(jiǎn)單的方案為例： 10％GS 1500ml,5%GNS1500ml,10%Kcl 30ml,（你算一下和我前面講的是否吻合）。 RI4:1 可完全抵消糖，再升高，如 3： 1 可降糖。根據(jù)不同情況： a：老年人，即使沒有糖尿病，也要加 RI,按 5： 1 給，因?yàn)槭中g(shù)是一個(gè)應(yīng)激，會(huì)有胰島素抵抗血糖升高。 5。根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果：白蛋白，鈉，鉀，鈣等，缺多少補(bǔ)多少，補(bǔ)到化驗(yàn)復(fù)查基本正常。注意改善循環(huán)。根據(jù)病人的實(shí)際病情，對(duì)液體的需要，容量不足。根據(jù)病人的合并其他內(nèi)科疾病，重要的如糖尿病，心功能不全，腎病腎功能不全，肝功能不全等，來(lái)調(diào)整補(bǔ)液的量 和質(zhì)，當(dāng)然自己拿不準(zhǔn)的時(shí)候，還是叫內(nèi)科?？茣?huì)診。 三。一般 10%氯化鉀注射液 1015ml 加入萄糖注射液 500ml) 3 天內(nèi)，不用補(bǔ)蛋白質(zhì)、脂肪。 % 氯化鈉注射液 規(guī)格 100ml： ， 250ml： ， 500ml： ） 3。糖，一般指葡萄糖， 250－ 300g （ 5% 葡萄糖注射液 規(guī)格 100ml： 5g， 250ml： ， 500ml： 25g 10%葡萄糖注射液 規(guī)格 100ml： 10g， 250ml： 25g， 500ml： 50g ） 2。特別的丟失：胃腸減壓；腹瀉；腸瘺；膽汁引流；各種引流管；呼吸機(jī)支持（經(jīng)呼吸道蒸發(fā)增多） 二。根據(jù)體溫，大于 37 攝氏度，每升高一度，多補(bǔ) 3－ 5ml/kg。量 : 1。 胰島素：配制成 1U/ml,起始速度 1U/h,根據(jù)血糖調(diào)整。 氨茶堿： 稀釋至 50ml 配制成 10mg/ml，成人負(fù)荷劑量 5mg/kg, iv bolus，速度＜25mg/min.(一般成人氨茶堿 ，靜注 15 分鐘即可 )維持劑量 － 。 施他寧：配制成 250μg/ml, 先給負(fù)荷量 250μg iv bolus,然后以 250μg/h 靜脈泵入。 利多卡因：抽取原液 5 支（ 200mg/10ml/支）即 20 mg/ml，首劑 ,無(wú) 效可每隔 8 分鐘重復(fù) ,復(fù)律成功后 2－ 4mg/min 維持。 嗎啡：配制成 1 ㎎ /ml(20 ㎎ /20ml,或 50mg/50ml),5mg iv bolus,繼以 3mg/h 泵入， 1mg/kg。必要時(shí) 20分鐘后可重復(fù)，總量不超過 210mg。 去甲腎上腺素：（公斤體重 ） mg 稀釋至 50ml 如泵速為 1ml/h,泵入量為 常用劑量 － 2μg/kg?min ，起始劑量 （應(yīng)經(jīng)中心靜脈使用去甲腎上腺素） 腎上腺素：配法同去甲腎上腺素 , 起始劑量為 ，常用劑量為 － 1μg/（盡可能經(jīng)中心靜脈用藥）嚴(yán)重低血壓及過敏性休克 － ih 或 iv 異丙腎上腺素：（公斤體重 ） mg 稀釋至 50ml 如泵速為 1ml/h,泵入量為 起始劑量 ，以目標(biāo)心率為終點(diǎn)。 常用搶救藥物的計(jì)算方法和劑量表 硝 酸甘油 50mg + NS 40ml (10ug/min) 硝 普 鈉 50mg + NS 50ml (10ug/min) 多巴胺 200mg + NS 30ml 4ml/h (5ug/kg/min) 多巴酚丁胺 200mg + NS 30ml 4ml/h (5ug/kg/min) 去甲腎上腺素 50mg + NS 25 mL () 胰島素 50u +NS 50ml 5ml/h () 阿端（哌庫(kù)溴銨） g5mg 腎功能不全不超過 仙林 (維庫(kù)溴銨 ) 70100ug/kg (kg=50) 咪唑安定 15mg + NS 15 ml 2ml/h (2mg/h) 施他寧 3mg + NS 50ml (250ug/h) 嗎啡 10mg + NS 9ml 可達(dá)龍（胺碘酮） 首劑 150 mg + NS 20 ml 維持 300 mg + NS 44ml 小于等于 6 ml（ 35mg/h） 異丙酚 首劑 40mg 維持 40mg/h 尼莫同 起始 2小時(shí) 1mg/h (70kg) 或 (50kg) 可耐受者 2小時(shí)后 2mg/h 氨茶堿 起始 250mg+ NS 40ml (30min 內(nèi) ) 維持 500mg+NS 50ml (5ml/h) 利尿合劑 5%葡萄糖 250ml +多巴胺 20mg+立其丁 510mg+速尿 80mg 仙林（維庫(kù)溴銨） 首劑 — 地高辛 首劑 1— — 多巴酚丁胺 2040mg+100mlGS(40120mg/d) — 10ug/kg/min 利多卡因首劑 50mg iv 無(wú)效 100mg /510min (=500— 800mg) 維持 400mg +GS 500ml (=1000— 1500mg/d) 胺碘酮 首劑 510mg/kg iv 維持 300mg ivgtt =30min 去甲腎上腺素 首劑 2mg/次 8— 12ug/min