【正文】 ③ 已證實不能治療的病人。 ⑧ 炎性粘連性腸梗阻，改善營養(yǎng) 2~4 周等粘連松解后再決定是否手術(shù)。 ④ 腸道炎性疾病。 ⑤ 重度分解代謝病人，胃腸功能 5~7 天內(nèi)不能恢復(fù)者，如＞ 50%燒傷，復(fù)合傷，大手術(shù)，膿毒血癥，腸道炎性疾病。 二、 應(yīng)用全腸外營養(yǎng) (TPN)的準(zhǔn)則： TPN 作為常規(guī)治療的一部分： ① 病人不能從胃腸道吸收營養(yǎng)；主要是小腸疾病，如 SLE、硬皮病、腸外瘺、放射性腸炎、小腸切除＞ 70%、頑固性嘔吐（化療等）、 嚴(yán)重腹瀉等。靜脈輸液通道必須良好，必要時可建立兩個，以便隨時調(diào)整輸液速度，均勻補入，防止中斷。補液宜慎重，并需研究其原因。 ⑦ 呼吸平穩(wěn)。脈壓的變動較早，較為可靠。 ④ 無明顯口渴。 ② 安靜、神志清楚、合作，為循環(huán)良好的表現(xiàn)。腎功能正常時，尿量大都能反映循環(huán)情況。 有一點要強調(diào)，任何公式只為參考，不能機械執(zhí)行。若深度燒傷面積較大，出現(xiàn)明顯代謝性酸中毒或血紅蛋白尿時，部分平衡鹽溶液量可改用單純等滲堿性溶液，以糾正代謝性酸中毒或堿化尿液。水分除口服的外，可用 5%葡萄糖溶液補充。因此，輸入的液體要擴張包括血管內(nèi)外的整個細(xì)胞外液，才能維持循環(huán)血量，這樣輸液量就要顯著增加；而細(xì)胞外液的主電解質(zhì)為鈉離子，因而輸入含鈉離子的晶體液較輸入含鈉離子的晶體液較輸入膠體液更為合理?？偭恐校?2020ml 為基礎(chǔ)水分補充。但大多數(shù)公式大同小異，只是輸液總量及膠、晶體比例略有不同。 怎么補 ? 具體補液方法： ① 補液程序：先擴容，后調(diào)正電解質(zhì)和酸堿平衡；擴容時，先用晶體后用肢體 ② 補液速度：先快后慢。 補液 (1)制定補液計劃。 b 糖尿病病人，根據(jù)具體血糖情況。 3天，每天補 20％脂肪乳 250ml。如低血壓，尿量少，等低容量的情況。還要注意： 1。鉀，一般指氯化鉀， 3－ 4g （ 10%氯化鉀溶液，規(guī)格： 10ml： 1g 。質(zhì)： 1。根據(jù) 體重調(diào)整 2。可從20mg/h(2ml/h)開始。 垂體后葉素： NS30ml+垂體后葉素 60U，即 2 U/ml,消化道出血常用劑量 － U/min；咯血常用劑量 U/min；尿崩癥患者根據(jù)尿量調(diào)整，起始劑量 － U/min；感染性休克頑固性低血壓患者，常用劑量為 － 。 肝素：肝素 1支（ 12500u）加 NS 至 ,配制成 1000U/ml，肝素化時： 75U/kg iv bolus,繼以 18U/kg?h 靜脈泵入 ,調(diào)整劑量使 aPTTR維持在 － 。 硝酸甘油：（公斤體重 ） mg 稀釋至 50ml 如泵速為 1ml/h,泵入量為 ：NS 44ml + 硝酸甘油 30mg,即 (600μg/ml) ，常用劑量 10－ 200μg/min 或 －2μg/kg?min ，起始劑量 5－ 10μg/min （ － 1ml/h）。因為此時胃內(nèi)容物排空，服用后能很快在潰瘍面上形成一層保護(hù)膜，阻止進(jìn)食后大量分泌的胃酸刺激潰瘍面，有利于潰瘍愈合。如特布他林可早 8時服 5mg，晚 8 時服 10mg，或睡前服用沙丁胺醇緩釋片 16mg。 解熱鎮(zhèn)痛及抗炎鎮(zhèn)痛藥 吲哚美辛的晝夜節(jié)律振幅最大，在早 7 時口服可得最高血濃度。而上午 8～ 10 時服用地高辛則血藥濃度較低，生物利用度和療效最佳。 利尿劑、 β 受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、 ACEI 等都可清晨一次頓服，若下午血壓仍有上升的趨勢，可于下午 3時再服 1 次。因此腎病綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等患者可采用早晨 1 次給藥或隔日早晨 1次給藥的用法。 合劑（促腎上腺皮質(zhì)激素合劑） （ 1）組成： ％ NS500ml、 ACTH 25u。 （ 1）組成：紅霉素 、 5％ GS500ml（大量是為稀釋、防止對血管刺激）、 %乳酸鈉60ml。 （ 1）組成： 20％甘露醇 125～ 250ml、地塞米松 5～ 10mg。 （ 2）功效：抗凝、改善微循環(huán)，活血化瘀擴容。 （ 1）組成： 5％ GNS 500ml、阿拉明 20～ 40mg、多巴胺 20～ 40mg、地塞米松 5～ 10mg。 （ 2）功效；鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜 、降低體溫、血壓、降低新陳代射。（ 4）加減： ① 加速尿 60mg 稱強力利尿合劑，對腎性水腫好。 ② 心衰浮腫者。 （ 3）用途： ① 肺性腦病， ② 呼吸衰竭。 （ 3）用途：各種疲勞、慢性病變，急性中毒（有機磷）、酒精、食物中毒。 （ 4）加減： ① 加 25%硫酸鎂 10ml，稱改良極化液，對高血莊、心律失常療效更好。 （ 3）用途： ① 除了糖尿病需加大 RI的量進(jìn)行修改之外，幾乎所有的病都可用。 至于煩躁不安時鎮(zhèn)靜劑的使用也應(yīng)慎重。一般在用藥 30 分鐘后汗出熱退而平穩(wěn)下來。 三、準(zhǔn)確判斷 簡 單說，輸液反應(yīng)就是熱源反應(yīng)所致的寒戰(zhàn)高熱，與 “ 速發(fā)型過敏反應(yīng) ” 不同。如有的一組液體中加入青霉素、病毒唑、雙黃連或穿琥寧、地塞米松等，加上液體本身的藥物成分共 56 種之多，實屬不當(dāng)，這都有利于輸液反應(yīng)的發(fā)生。臨床中應(yīng)重在防范；一旦發(fā)生，判斷要準(zhǔn)確，處置要果斷。 （ 2）患肢抬高并制動，局部用 95%酒精或 50%硫酸鎂行熱濕敷； （四）空氣栓塞癥狀：病員胸部感到異常不適，發(fā)生呼吸困難和嚴(yán)重紫紺，聽診心前區(qū)可聞及響亮 的，持續(xù)的 “ 水泡聲 ” 防治：（ 1）置病有左側(cè)臥位和頭低足高位； （ 2）氧氣吸入； （ 3）加壓輸液時嚴(yán)密觀察；護(hù)士不得離開病員。 速尿 40 毫克加 50%糖 20 毫升（靜脈緩注）； 硝酸甘油 毫克或硝酸異山梨醇 10 毫克舌下含服 。 去甲腎上腺素 1~4 毫克溶于 500 毫升溶液中靜滴； 地塞米松 10~20 毫克加 5%葡萄糖 100 毫升（靜滴）； 10%葡萄糖酸鈣 20 毫升，靜脈緩注； 氨茶堿 克加 50%糖 40 毫升靜脈緩注 。 7 有與羊、豬密切接觸的發(fā)熱患者，要想到布氏桿菌病。（ Pomcet ?。? 7 中老年人半夜發(fā)生單個足趾腫痛，要想到痛風(fēng)。 7 痢疾恢復(fù)期或急性期出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫痛，要考慮痢疾后關(guān)節(jié)炎。 6 診斷周期性麻痹，要注意是否為甲亢性肌病。 6 對感染性休克患 者，要注意有無細(xì)菌性肺炎、敗血癥、菌痢、流腦及腎出血熱綜合癥。 5 不明原因貧血伴多處骨骼疼痛，要提防多發(fā)性骨髓瘤。 5 診斷白血病，要排除類白血病反應(yīng)。 5 高血壓、低血鉀、多尿，要注意原發(fā)性醛固酮增多癥。 4 原因不明的心率增快、減慢或快速型心率失常，應(yīng)注意檢查甲狀腺及功能測定。 4 男性老年人排尿不暢，常提示前列腺肥大。 3 咽部或皮膚感染后 2~3 周，出現(xiàn)顏面浮腫，少尿者，應(yīng)即想到急性腎炎的可能。 3 上腹部劇痛而無明顯腹壁緊張，且吐出蛔蟲者，是膽道蛔蟲病的特征。 3 發(fā)熱、肝大伴局限性壓痛，要考慮肝膿腫。 2 慢性周期性發(fā)作具節(jié)律性特征的上腹痛，要考慮消化性潰瘍。 2 老慢支患者出現(xiàn)下肢浮腫，提示合并肺源性心臟病。 1 劇烈心前區(qū)疼痛伴高血壓或 /和主動脈瓣區(qū)突然出現(xiàn)舒張期雜音，而心電圖無梗塞圖形者，應(yīng)懷疑主動脈夾層瘤。 1 高血壓伴有腹部血管雜音者，常提示腎性高血壓。 1 心病或先心病患者不明原因發(fā)熱超過一周要當(dāng)心亞急性感染性心內(nèi)膜炎。 肺部不規(guī)則片狀陰影伴嗜酸性粒細(xì)胞超過 1109/L ，常提示過敏性肺炎。 胸痛而無胸膜摩擦音，要注意檢查有無肋軟骨炎、肋間神經(jīng)痛、帶狀皰疹等。呼衰為主，可拉明 +洛貝林 無特殊禁忌，一般這些藥物不會到極量。標(biāo)準(zhǔn)用法：日最大建議劑量 2片。等到 12mmol/L 后再重新用三升袋或者 TPN / 胰島素 6IU 小時后復(fù)查 持續(xù)血糖高 ―― 胰島素 ih，三餐前！ 11mmol/L(給 4 單位 )， 17－ 21mmol/L(給 6單位 ) 這里太少了，可以再補充些吧 中樞神經(jīng)系統(tǒng)： ――(1). 安定 5mg(2 片 )睡前口服 or 10mg/2ml（ 1支）肌注。 (2).泮立蘇（泮托拉唑鈉） 40mg＋ 100mlNS 快速靜點（唯一用法） qd/bid (3).利復(fù)丁、高舒達(dá)（法莫替?。? 20mg 入壺 bid 5．止瀉 — (1).復(fù)方地芬諾酯片 2 片 po bid (2).思密達(dá) 1 袋 po tid (3).整腸生 (地衣芽孢桿菌 )2 片 po tid+金雙岐、培菲康 (雙歧三聯(lián)活菌 )4 片 po tid+得舒特 2片 po bid （急性細(xì)菌性胃腸炎） ―― 氟哌酸（諾氟沙星） 3 4片 po bid 療程 5 天。 (2).vit B6 1 支入壺。如術(shù)前PT+APTT 延長，術(shù)前一天晚肌注一 支 . (2)..垂體后葉素 6 單位先入壺，再泵入 250ml 糖 /12 單位 8 小時 *3（持續(xù) 24 小時） 或者 先入壺，再 500/40 單位靜滴 . (3).先用兩支思他寧（生長抑素）（ 3mg/支），再 24小時泵 6mg/h（思他寧加垂體后葉素止血最強） (4).外用：強生止血紗布（可吸收） or 干紗布＋普舒萊士（凍干人凝血酶原復(fù)合物）溶于生理鹽水 阿司匹林腸溶 1 片（ 100mg） po qd / 速碧林（低分子肝素鈉） (1支 ) ih qd — 法安明（達(dá)肝素鈉 ） 5000 iu/ ih bid — (1).100UG/支瑞白注射液（重組人粒細(xì)胞集落刺激因子） ih .可連用 3天。靜脈輸液的最大藥物濃度為每毫升 4mg烏拉地爾。 2. 升血壓 ――(1). 多巴胺， 20mg/支（ 2ml），多巴胺 6支 +38ml NS 2（ 3） ml/小時 or 9 支＋ 32ml NS（ 918!） ml/小時 /多巴酚丁胺配成 50ml 液體泵入。 至于煩躁不安時鎮(zhèn)靜劑的使用也應(yīng)慎重。一般在用藥 30 分鐘后汗出熱退而平穩(wěn)下來。 三 ,準(zhǔn)確判斷 簡單說，輸液反應(yīng)就是熱源反應(yīng)所致的寒戰(zhàn)高熱，與 “ 速發(fā)型過敏反應(yīng) ” 不同。如有的一組液體中加入青霉素、病毒唑、雙黃連或穿琥寧、地塞米松等，加上液體本身的藥物成分共 56 種之多，實屬不當(dāng)，這都有利于輸液反應(yīng)的 發(fā)生。臨床中應(yīng)重在防范；一旦發(fā)生，判斷要準(zhǔn)確，處置要果斷。 防治：（ 1）嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，對血管刺激的藥物，要有計劃更換注射部位。 急救； 嗎啡 10毫克，皮下注射； 西地蘭 ~ 毫克加 50%糖 20 毫升靜脈緩注 。 過敏性休克診斷要點及搶救措施 診斷： 有過敏接觸史； 2表現(xiàn)胸悶、喉頭堵塞感、繼而呼吸困難、紫紺、瀕死感，嚴(yán)重者可咳出粉紅色泡沫樣痰； 常有劇烈的腸絞痛，惡心、嘔吐、或腹瀉； 意識障礙，四肢麻木、抽搐、失語、大小便失禁、脈細(xì)弱、血壓 下降 搶救： 立即應(yīng)用腎上腺素； 靜脈快速注入腎上腺皮質(zhì)激素； 擴容； 吸氧或高壓給氧； 給予鈣劑及抗組織胺藥物； 及時處理喉頭水腫、肺水腫、腦水腫等； 措施： %腎上腺素 ~ 毫升肌注或靜注 。去甲腎上腺素 1~4 毫克溶于 500 毫升溶液中靜滴； 地塞米松 10~20 毫克加 5%葡萄糖 100 毫升（靜滴）； 10%葡萄糖酸鈣 20 毫升，靜脈緩注； 氨茶堿 克加 50%糖 40 毫升靜脈緩注 。速尿40毫克加 50%糖 20 毫升（靜脈緩注）； 硝酸甘油 毫克或硝酸異山梨醇 10毫克舌下含服 。 （ 2）患肢抬高并制動，局部用 95%酒精或 50%硫酸鎂行熱濕敷； （四）空氣栓塞癥狀：病員胸部感到異常不適，發(fā)生呼吸困難和嚴(yán)重紫紺，聽診心前區(qū)可聞及響亮的，持續(xù)的 “ 水泡聲 ” 防治：（ 1）置病有左側(cè)臥位和頭低足高位； （ 2）氧氣吸入； （ 3）加壓輸液時嚴(yán)密觀察；護(hù)士不得離 開病員。 一，輸液反應(yīng)發(fā)生的原因 ㈠是液體與藥品質(zhì)量不過關(guān)：液體或藥品在生產(chǎn)過程中把關(guān)不嚴(yán)，混入了致熱源。 二，防范 針對上述原因，對其防范應(yīng)當(dāng)不難。雖然二者在剛發(fā)生時都有面色蒼白、胸悶、惡心等前驅(qū)表現(xiàn)，但前者發(fā)冷寒戰(zhàn)更突出，約 1015 分鐘后面色潮紅，寒戰(zhàn)過后或同時出現(xiàn)高熱、超高熱，臨床發(fā)展以分鐘計，與后者相比相對較平穩(wěn)；而后者的本質(zhì)是速發(fā)型過敏性休克，其前驅(qū)癥狀發(fā)生數(shù)秒、數(shù)十秒后即 出現(xiàn)面色蒼灰、惡心嘔吐、冷汗淋漓、癱倒下去、呼吸淺促、脈博細(xì)速、頻死感、昏厥、心跳呼吸驟停，是一種驟然哀竭，其臨床過程以秒計，與前者相比要急驟得多，無寒戰(zhàn)高熱過程。 至于輸液反應(yīng)時皮下注射腎上腺素則應(yīng)慎重。實踐證明 ,輸液反應(yīng)經(jīng)上述處理大多能很快安靜下來 ,不再需要用鎮(zhèn)靜劑；對這種病人用鎮(zhèn)靜劑也會掩蓋病情變化。標(biāo)準(zhǔn)用法：開始時每分鐘按體重 1～ 5μg/㎏， 10 分鐘內(nèi)以每分鐘 1～ 4μg/ ㎏速度遞增，以達(dá)到最大療效。輸入速度根據(jù)病人的血壓酌情調(diào)整。白細(xì)胞計數(shù) 1萬以上時，停止給藥。 (3).嗎丁啉 (多潘立酮 )20mg(2 片 ) po or 1 片 po tid(飯前 1530