【正文】 ? 他汀類聯(lián)用煙酸、非諾貝特，特別是吉非羅齊有可能增加肌炎的危險性。 96(Suppl 6A):69S + + 血脂變化百分率 % 總膽固醇 LDLC HDLC 甘油三酯 內(nèi) 容 ? 流行病學資料 ? 糖尿病與動脈粥樣硬化性疾病 ? 糖尿病血脂代謝異常 ? 糖尿病人血脂代謝異常的處理 ? 糖尿病血脂異常 ADA指南要點 (2022年 ) 糖尿病血脂異常的處理 (Dyslipdemia Management in Adults with Diabetes) ADA指南要點 (2022年 ) Diabetes Care, 2022 ,27(Suppl 1):S68 1. T2DM患者 CVD的發(fā)生率增加 24倍 2. T2DM血脂異常的患病率 最常見的是 TG升高和 HDLch降低 平均 LDLch水平與非 DM者無明顯差別 DM病人 LDLch的組成異常 : ? 小的和致密的 LDLch顆粒增高 這些脂類易起氧化作用 ,增加心血管事件 而在臨床上尚無足夠的資料推薦測定這些 LDLch顆粒 ? 除血糖外 ,其他因素也引起血脂異常如 : 家族性血脂異常、腎病、甲減、酗酒、雌激素 3. 脂蛋白與 CVD的危險因素 ? 隊列前瞻性研究顯示血脂異常者伴有 CVD事件增加 ? 許多研究證明 LDL、 HDL和 TG是 CVD的獨立預測 因子（ independent predictors） 4. 降低血脂的臨床試驗 ? HPS是迄今為止最大的臨床試驗 DM: 5963, 年齡 40歲 , TC135mg/dL ? 結(jié)果 : 主要 CVD事件發(fā)生率降低 22% 降低 LDL的效果相類似 ? 其它他汀類試驗的結(jié)果在降低 CVD事件方面類似 有二項貝特類藥物的臨床試驗 ? VAHIT (Veterans Affairs HighDensity Lipoprotein Cholesteral Intervention Trial)（吉非羅齊） : 既往有 CVD、 HDL降低（ 40mg/dL))和中度 TG升高者 心血管事件降低 24% 5. 飲食與體力活動 (1) ? 缺乏不同飲食干預試驗對 CVD事件發(fā)生的影響 ? 觀察性研究 (Observational study)提示 : 健康飲食和增加體力活動使 CVD事件減少 ? ADA建議 : 飲食治療和體力活動 降體重和增加體力活動： TG降低 HDL升高中度降低 LDL 5. 飲食與體力活動 (2) ? ADA建議 :增加碳水化合物或單不飽和脂肪酸 ,降低飽和脂肪酸 ? 有些研究認為高單不飽和脂肪酸對改善代謝的效果優(yōu)于高碳水化合物飲食 ? AHA建議有 CVD者作飲食治療 : 最多能降低 LDL 1525mg/dL 如無效 36個月后加藥物治療 6. 降血糖對血脂的影響 ? 降低血糖通常能中度降低 TG, 但對 HDL的作用有限 ? 胰島素增敏劑可增加 HDL和 LDL, 其長期效應尚不清楚 7. 降血脂治療的目標 ? 尚無臨床試驗確定血脂的治療目標 ,包括 LDL ? 對復合性血脂異常多藥治療比單藥治療是否更有效未定論 ? 由于 DM患者的血糖常有變化 , 且會影響血脂 , 因此 建議 :低危血脂水平者(LDL100mg/dL,TG150mg/dL,HDL50mg/dL者 ), 每 2年復查一次 防止 CVD事件的血脂目標 ? LDL: 100mg/dL () ? HDL: 40mg/dL () （女性 50mg/dL） ? TG: 150mg/dL () 亞太地區(qū) 8. 治療方法 ? 一般先作生活方式干預 ? 但臨床上有 CVD者和 LDL100mg/dL者同時啟動藥物治療 ? 如無 CVD,但有下述情況加藥物 LDL≥130mg/dL() 目標定在 LDL100mg/dL TG升高可能是 DM人 CVD的危險因素 (1) ? 生活方式治療方法 : 降低體重 增加體力活動 限制飽和脂肪酸攝入 增加單不飽和脂肪酸 減少飲酒 ? 有嚴重 TG升高 (1000mg/dL,) 要嚴格控制脂肪攝入 (10%熱卡量 ) 加藥物治療 : 降低胰腺炎的可能 TG升高可能是 DM人 CVD的危險因素 (2) ? 降低血糖對降 TG非常有效 ? 胰島素 (單用或與胰島素增敏劑聯(lián)用 )對降 TG特別有效 ? 達到血糖控制目標后 ,可考慮加用貝特類和或煙酸 ? TG在 200400mg/dL可加藥 ? TG400mg/dL,盡快加藥 (防胰腺炎 ) HDL：是 CVD預測因子 ? 大多要用藥來升高 HDL ? 藥物： 1. 小劑量煙酸類（ )，一般不引起糖代謝惡化。Kelly,(1998).Pharmacotherapy 18,46348 Hoffman,.(1992). 56,107。 氟伐他汀 普伐他汀 辛伐他汀 阿托伐他汀 Corsini A et al. Pharmacol Ther. 1999。 101:207. 來適可 治療糖尿病血脂異常安全有效 他汀類藥物安全性比較 （ FDA不良事件報告數(shù)據(jù)） （ － ） 肌痛 肌炎 肌病 橫紋肌溶解 阿托伐 他汀 辛伐 他汀 普伐 他汀 氟伐 他汀 洛伐 他汀 西立伐他汀 他汀類 Aderse events reported per 1 million US prescriptions for each statin(FDA AERs database。 隨機化后（年） 15 10 5 0 安慰劑 氟伐他汀 P = 35% 發(fā)生事件患者比例 (%) Holdaas H, et al. Lancet. 2022。287(24):321522. 0 70 80 90 100 隨機化后年數(shù) 安慰劑 氟伐他汀 P= 來適可降低主要不良心血管事件危險性 22% 100 95 90 85 80 75 70 65 60 0 1 2 3 4 非糖尿病，安慰劑 (n=741) 非糖尿病， 氟伐他汀 (n=715) 糖尿病，安慰劑 (n=82) 糖尿病， 氟伐他汀 (n=120) 糖尿病病人服用 氟伐他汀 后其無事件發(fā)生率 優(yōu)于服用安慰劑的非糖尿病病人 時間 （年） Serruys PW. 第四屆國際心血管研討會 . 2022 LIPS： 生存時間 來適可