【正文】 ? 膽囊管 （ The cystic duct） 。 ? 中段膽管癌：切除后行膽腸吻合術(shù) ? 下段膽管癌：胰十二指腸切除術(shù) 第四十四章 膽道疾病 第四十四章 膽道疾病 第四十四章 膽道疾病 Carcinoma of Bile Duct 姑息治療 ? 梗阻以上膽管 空腸 RouxenY吻合 ? 置管膽腸轉(zhuǎn)流術(shù) ? 通過(guò)腫瘤置支撐管引流術(shù) ? 經(jīng) PTC、 ERCP置入內(nèi)支架 放療和化療 : 療效不佳 第四十四章 膽道疾病 本節(jié)重點(diǎn)內(nèi)容 ? 膽囊息肉的手術(shù)指征 ? 膽囊癌、膽管癌的臨床診斷 第四十四章 膽道疾病 第四十四章 膽道疾病 ANATOMY Extrahepatic Biliary Tract ? 左右肝管 The left and right hepatic ducts 左： , 右： 13cm ? 肝總管 The mon hepatic duct 長(zhǎng)： 24cm, 直徑： 副肝管： ? 與肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈前后、分叉關(guān)系。 膽囊內(nèi)不規(guī)則腫塊，鄰近肝臟受累。 CT增強(qiáng)示膽囊壁廣泛不規(guī)則增厚。 CT增強(qiáng)掃描示腔內(nèi)明顯強(qiáng)化的腫瘤結(jié)節(jié)。 膽囊腺肌瘤樣增生（ adenomyomatous hyperplasia） 膽囊粘膜上皮及其平滑肌層增生，肌肉間可見(jiàn)多數(shù)由柱狀細(xì)胞構(gòu)成的大小腺腔，細(xì)胞無(wú)異型性。 C 、 P120次 /分、 BP下降 ? 腹膜刺激征、肝腫大、壓痛 ? WBC20 109/L、 PL降低、 PT延長(zhǎng)、肝腎功能損害、體液失衡 ? BUS：梗阻部位、性質(zhì) ? CT、 MRI（ MRCP） 第四十四章 膽道疾病 Acute Obstructive Suppurative Cholangitis, AOSC Treatment ? 原則： 緊急手術(shù)解除膽道梗阻并引流、及早而有效地降低膽管內(nèi)壓力 非手術(shù)治療 ： 治療手段（觀察 6h) 及術(shù)前準(zhǔn)備 – 抗生素：足量、有效、廣譜 – 糾正水、電解質(zhì)紊亂 – 糾正休克、低氧血癥 – 對(duì)癥治療 第四十四章 膽道疾病 Acute Obstructive Suppurative Cholangitis, AOSC Treatment ? 手術(shù)治療 ： 簡(jiǎn)單、有效 – 膽總管切開(kāi)減壓、 T管引流 – 肝膿腫處理 – 單純膽囊造口不宜采用 ? 非手術(shù)方法置減壓引流 – PTCD – ERCPENBD（ endoscopic nasobiliary drainage) 第四十四章 膽道疾病 第四十四章 膽道疾病 本節(jié)重點(diǎn)內(nèi)容 ? 急性膽囊炎的診斷及鑒別診斷 ? 急性膽囊炎的手術(shù)時(shí)機(jī)及方法選擇 ? AOSC的典型表現(xiàn)及治療原則 第四十四章 膽道疾病 Biliary ascariasis – 多發(fā)于青少年和兒童 – 農(nóng)村多見(jiàn) Etiology and pathology ? 蛔蟲(chóng)喜堿厭酸，胃腸功能紊亂時(shí)上行 ? 鉆孔習(xí)性 – 機(jī)械刺激 膽絞痛、胰腺炎 – 細(xì)菌逆行感染 – 細(xì)菌殘骸 膽結(jié)石 第四十四章 膽道疾病 Biliary ascariasis Clinical manifestations ? 突發(fā)性、劍突下、陣發(fā)性、鉆頂樣、劇烈絞痛，右肩部放射痛 ? 可突然緩解、間歇期正常 ? （膽管炎表現(xiàn)） ? 體征輕微 ? BUS：平行強(qiáng)光帶。 – 口服膽囊造影：顯影差、收縮功能降低 ? Differentiations – 胃十二指腸潰瘍 – 胃炎 – 肝病 第四十四章 膽道疾病 Acute Obstructive Suppurative Cholangitis, AOSC Acute Cholangitis of Severe Type， ACST Etiology ? 最常見(jiàn)原因：膽管結(jié)石， % ? 膽管狹窄， % ? 膽管、壺腹部腫瘤 ? 原發(fā)性硬化性膽管炎 ? 膽腸吻合術(shù)后、經(jīng) T管造影、 PTC術(shù)后 第四十四章 膽道疾病 Acute Obstructive Suppurative Cholangitis, AOSC Pathology ? 基本病理改變 ： – 膽道梗阻 +膽管內(nèi)化膿性感染 ? 膽管 ： 內(nèi)壓升高、膽管擴(kuò)張、管壁增厚、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、糜爛、潰瘍 ? 肝臟 ： 充血腫大、細(xì)胞腫脹變性、淤膽、肝細(xì)胞壞死、多發(fā)性肝膿腫 ? 全身 性化膿性感染、多器官功能損害 膽血反流：膽內(nèi)壓 (20cmH2O) 第四十四章 膽道疾病 Acute Obstructive Suppurative Cholangitis, AOSC Clinical presentations Reynolds 五聯(lián)癥 ： Charcot三聯(lián)癥 +休克、中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制表現(xiàn) ? 畏寒、發(fā)熱 ： 3940176。 第四十四章 膽道疾病 膽道感染 Infection of biliary tract Liu Bin Division of HPB Surgery 第四十四章 膽道疾病 膽道感染 Infection of biliary tract ? 膽囊炎 Cholecystitis 、膽管炎 Cholangitis ? 急性、亞急性、慢性，常與膽石合并存在、互為因果 ? 急性膽囊炎 Cholecystitis – Acute calculous cholecystitis 95% – Acute acalculous cholecystitis 5% 第四十四章 膽道疾病 Acute Calculous Cholecystitis Etiology ? 膽囊管 梗阻 、結(jié)石損傷、膽鹽刺激 ? 細(xì)菌 感染 ： G、厭氧菌 Pathology ? 急性單純性膽囊炎 ? 急性化膿性膽囊炎 ? 壞疽性膽囊炎 ? 膽囊穿孔 ? 并發(fā)膽管炎、胰腺炎、消化道內(nèi)瘺、膽石性腸梗阻 第四十四章 膽道疾病 Acute Calculous Cholecystitis ? Clinical presentations – 女性多見(jiàn) 典型表現(xiàn) ： – 疼痛：突發(fā)性、誘因、陣發(fā)性 持續(xù)性、放射性痛、夜間痛 – 寒戰(zhàn)高熱 – （黃疸） – 體征：腹膜刺激征、 Murphy sign(+)、腫大的膽囊 第四十四章 膽道疾病 Acute Calculous Cholecystitis Laboratory examination ? WBC、 SGPT、 AKP、 Bilirubin、 amylase Radiological examination ? BUS: 膽囊增大、壁增厚（雙邊、夾層） 膽囊內(nèi)結(jié)石光團(tuán) ? CT、 MRI 第四十四章 膽