【文章內(nèi)容簡介】 l presentations ? 合并肝外膽管結(jié)石表現(xiàn) ? 無癥狀或肝區(qū)不適 ? AOSC、黃疸不顯 ? 膽源性肝膿腫 ? 膽管支氣管瘺 ? 膽汁性肝硬化、膽管癌 第四十四章 膽道疾病 肝內(nèi)膽管結(jié)石 Hepatolithiasis Diagnosis ? BUS ? CT ? PTC 特征 – 狹窄、擴(kuò)張、結(jié)石影 – 部分膽管不顯影 第四十四章 膽道疾病 第四十四章 膽道疾病 第四十四章 膽道疾病 第四十四章 膽道疾病 肝內(nèi)膽管結(jié)石 Hepatolithiasis Management： 手術(shù)為主 ? 原則： 取盡結(jié)石、解除梗阻、去除病灶、通暢引流 – 高位膽管切開及取石術(shù) – 膽腸內(nèi)引流術(shù) – 肝葉切除術(shù) ? 中西結(jié)合治療 ? 殘石的處理：膽道鏡、激光、微爆破、溶石 第四十四章 膽道疾病 本節(jié)重點(diǎn)內(nèi)容 ? 膽石分類及部位 ? 膽囊結(jié)石的臨床表現(xiàn)、典型表現(xiàn) ? 膽囊結(jié)石手術(shù)指征及膽總管探查指征 ? 肝外膽管結(jié)石的典型表現(xiàn)： Charcot三聯(lián)癥 ? 肝內(nèi)外膽管結(jié)石的手術(shù)原則及方法、適應(yīng)癥 ? T型管的觀察及拔除指征。 第四十四章 膽道疾病 膽道感染 Infection of biliary tract Liu Bin Division of HPB Surgery 第四十四章 膽道疾病 膽道感染 Infection of biliary tract ? 膽囊炎 Cholecystitis 、膽管炎 Cholangitis ? 急性、亞急性、慢性，常與膽石合并存在、互為因果 ? 急性膽囊炎 Cholecystitis – Acute calculous cholecystitis 95% – Acute acalculous cholecystitis 5% 第四十四章 膽道疾病 Acute Calculous Cholecystitis Etiology ? 膽囊管 梗阻 、結(jié)石損傷、膽鹽刺激 ? 細(xì)菌 感染 ： G、厭氧菌 Pathology ? 急性單純性膽囊炎 ? 急性化膿性膽囊炎 ? 壞疽性膽囊炎 ? 膽囊穿孔 ? 并發(fā)膽管炎、胰腺炎、消化道內(nèi)瘺、膽石性腸梗阻 第四十四章 膽道疾病 Acute Calculous Cholecystitis ? Clinical presentations – 女性多見 典型表現(xiàn) ： – 疼痛：突發(fā)性、誘因、陣發(fā)性 持續(xù)性、放射性痛、夜間痛 – 寒戰(zhàn)高熱 – （黃疸） – 體征：腹膜刺激征、 Murphy sign(+)、腫大的膽囊 第四十四章 膽道疾病 Acute Calculous Cholecystitis Laboratory examination ? WBC、 SGPT、 AKP、 Bilirubin、 amylase Radiological examination ? BUS: 膽囊增大、壁增厚（雙邊、夾層） 膽囊內(nèi)結(jié)石光團(tuán) ? CT、 MRI 第四十四章 膽道疾病 第四十四章 膽道疾病 Acute Calculous Cholecystitis Diagnosis and differentiation ? 胃十二指腸穿孔 ? 急性胰腺炎 ? 高位闌尾炎 ? 肝膿腫 ? 結(jié)腸肝曲癌 ? 右側(cè)肺炎、胸膜炎 第四十四章 膽道疾病 Acute Calculous Cholecystitis Treatment 非手術(shù)治療 ? 禁食 ? 輸液、糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡 ? 抗生素：廣譜、聯(lián)合 ? 解痙止痛： ? 并存病處理、術(shù)前準(zhǔn)備 第四十四章 膽道疾病 Acute Calculous Cholecystitis Operative treatment ? 時(shí)機(jī)： – 發(fā)病 72小時(shí)內(nèi) – 非手術(shù)治療無效且病情惡化 – 有并發(fā)癥：膽囊穿孔、彌漫性腹膜炎、化膿性膽管炎、急性壞死性胰腺炎 ? 手術(shù)方法 ： 膽囊切除、膽囊造口 – 手術(shù)指征：局部、全身情況、術(shù)者技術(shù) 第四十四章 膽道疾病 Acute Acalculus Cholecystitis ? Incidence :48% ? Etiology – 嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、手術(shù)后：低血壓 – 危重病人：膿毒癥 – 長時(shí)間的 TPN： CCK下降，膽汁淤積 ? Pathology – 同結(jié)石性膽囊炎，壞死、穿孔率高 第四十四章 膽道疾病 Acute Acalculus Cholecystitis ? Clinical manifestations – 男：女 =： 1 – 表現(xiàn)同結(jié)石性膽囊炎 – 易被原發(fā)病掩蓋，提高認(rèn)識和警惕 ? Management – 一經(jīng)診斷、早期手術(shù)：切除或造口 – 難以耐受手術(shù)者：經(jīng)皮穿刺引流 – 病情較輕者：嚴(yán)密觀察下非手術(shù)治療 第四十四章 膽道疾病 Chronic cholecystitis ? Etiology – 急性膽囊炎的結(jié)果 – 結(jié)石的反復(fù)刺激 ? Pathology – 炎性細(xì)胞浸潤 – 纖維組織增生 – 增厚、萎縮、瘢痕 第四十四章 膽道疾病 Chronic cholecystitis Clinical presentations ? 不典型 ? 膽絞痛史 ? 消化道癥狀 ? 右上腹和肩背部隱痛 ? Signs: 膽囊區(qū)輕壓痛 第四十四章 膽道疾病 Chronic cholecystitis ? Diagnosis – BUS:膽囊縮小、壁增厚，排空功能減退或消失。膽囊內(nèi)結(jié)石。 – 口服膽囊造影：顯影差、收縮功能降低 ? Differentiations – 胃十二指腸潰瘍 – 胃炎 – 肝病 第四十四章 膽道疾病 Acute Obstructive Suppurative Cholangitis, AOSC Acute Cholangitis of Severe Type， ACST Etiology ? 最常見原因：膽管結(jié)石， % ? 膽管狹窄， % ? 膽管、壺腹部腫瘤 ? 原發(fā)性硬化性膽管炎 ? 膽腸吻合術(shù)后、經(jīng) T管造影、 PTC術(shù)后 第四十四章 膽道疾病 Acute Obstructive Suppurative Cholangitis, AOSC Pathology ? 基本病理改變 ： – 膽道梗阻 +膽管內(nèi)化膿性感染 ? 膽管 ： 內(nèi)壓升高、膽管擴(kuò)張、管壁增厚、炎性細(xì)胞浸潤、糜爛、潰瘍 ? 肝臟 ： 充血腫大、細(xì)胞腫脹變性、淤膽、肝細(xì)胞壞死、多發(fā)性肝膿腫 ? 全身 性化膿性感染、多器官功能損害 膽血反流：膽內(nèi)壓 (20cmH2O)