醫(yī)學]第4章多器官功能障礙綜合癥病人的護理(參考版)
2025-01-07 03:01本頁面
【正文】 血常規(guī)： WBC *109/L、 Hb 74g/L，尿鈉：250mmol/24h，尿相對密度： ，血尿素氮：20mmol/L。呼吸急促，有酮味，雙肺底部有水泡音。神志清楚，面色蒼白，皮膚可見片狀出血點及瘀斑。近 6天來每日平均尿量為 300ml— 400ml，并有頭暈、惡心嘔吐、四肢無力、牙齦出血。 —— 和受累器官發(fā)生 ______及 _______。 _______稱為少尿；不足 ______稱為無尿。 2022/2/1 目標檢測題 一、填空題 ____，但也可以由 _______誘發(fā)。護理診斷主要有組織灌注障礙，并發(fā)癥為廣泛性出血。少尿期的主要護理措施是嚴禁攝入含鉀食物、控制入水量、糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，必要時采用血液凈化療法。主要表現(xiàn)為少尿或無尿，氮質(zhì)血癥、高血鉀癥和代謝性酸中毒。其有效的護理措施是呼吸末正壓通氣和控制肺水腫。 2022/2/1 小結(jié) 、感染和休克等多種原因引起體內(nèi)產(chǎn)生大量細胞因子、炎性介質(zhì)等病理產(chǎn)物，損傷機體細胞，從而導致多個器官功能衰竭。 ? 3．病人的營養(yǎng)狀況是否得到改善，腎功能得到恢復。 2022/2/1 五、護理評價 ? 1．病人的緊張或恐懼的心理是否得到緩解。 2022/2/1 ? 5． 健康指導 主要目的是保護腎功能 ， 促進康復 。 給高熱量 、 高維生素 、 富含蛋白質(zhì)易消化的飲食 ， 注意休息 。 （ 4）營養(yǎng)支持：加強營養(yǎng)，注意蛋白質(zhì)的攝人，提高病人免疫力，促進康復。故應(yīng)依據(jù)血電解質(zhì)的測定結(jié)果，遵照醫(yī)囑補給氯化鈉和氯化鉀。 2022/2/1 四、護理措施 ? 3．多尿期的護理 ? （ 1）控制液體量：因多尿期尿量逐日增多，主要來自少尿期潴留在體內(nèi)的液體，故在護理時應(yīng)讓其逐步排出，即多尿初期補液量，以出水量的 l／2或 l／ 3為宜。 ② 水中毒經(jīng)一般措施不能改 。 如四環(huán)素族 、 新霉素 、 磺胺類 、甲氧芐胺嘧啶等禁忌使用 。 2022/2/1 四、護理措施 ? 2．少尿或無尿期的護理 （ 5） 預防感染：感染是 ARF主要并發(fā)癥 ， 除原發(fā)感染外 ， 可繼發(fā)肺 、 泌尿系等組織器官的感染 。 2022/2/1 四、護理措施 ? 2．少尿或無尿期的護理 （ 4） 代謝性酸中毒護理：應(yīng)定期監(jiān)測血 pH及 CO2CP 等指標的變化 。 3）高血磷與低血鈣癥：當出現(xiàn)手足抽搐時，一般 可用 10％葡萄糖酸鈣 10ml～ 20ml靜脈注射，或?qū)?10%葡萄糖酸鈣加入葡萄糖溶液中靜脈緩滴。 2022/2/1 四、護理措施 ? 2．少尿或無尿期的護理 （ 3）常見電解質(zhì)紊亂的護理 1）高鉀血癥：在護理時，①應(yīng)禁止病人攝入含鉀食物、含鉀藥物，不輸庫存血；②徹底清創(chuàng)，控制感染，以減少組織分解和鉀的釋放； ③可用10％葡萄糖酸鈣 20ml～ 40ml靜脈注射， 以對抗鉀離子對心肌的抑制作用；④必要時采用血液凈化療法。 補液原則是“量出為入．寧少勿多”，以防水入量過多。 2022/2/1 四、護理措施 ? 2．少尿或無尿期的護理 （ 2）控制入水量：準確記錄 24小時的出入量，包括尿量、汗液、糞便、引流液等。進行透析治療者，可適當多補充一些蛋白質(zhì)。熱量供應(yīng)以糖為主，可給適量的脂肪乳劑及必需氨基酸制劑，同時補充各種維生素。 2022/2/1 四、護理措施 ? 2．少尿或無尿期的護理 （ 1）飲食護理： 給予低蛋白、高熱量、高維生素飲食。 ? 4．病人沒有發(fā)生感染或出現(xiàn)其他并發(fā)癥。 ? 2．病人排尿量，恢復正常，體液保持平衡。 ? 4．潛在的并發(fā)癥：高鉀血癥、代謝性酸中毒、尿毒癥等。 ? 2．體液過多 與水中毒，腎泌尿功能障礙有關(guān)。 B超可顯示雙腎大小及輸尿管積水，尿路平片、 CT可發(fā)現(xiàn)尿石影像。 3）血生化檢查：測定電解質(zhì)及 CO2CP、血清 pH，了解電解質(zhì)及酸堿失調(diào)情況。腎前性及腎后性 ARF早期可無明顯異常。 2022/2/1 ? （ 3）實驗室檢查 1）尿液：準確記錄每小時尿量， ARF尿呈酸性，尿相對密度固定在 ～ 。 2022/2/1 一、護理評估 ? （ 2）心理狀態(tài) 因絕大多數(shù)由原發(fā)病，如嚴重創(chuàng)傷、感染、休克、中毒等引起，病人可有不同程度的心理及情緒變化，如急躁、哭泣、憂傷等。如果 1年后腎功能還不正?？赊D(zhuǎn)入慢性腎功不全。此期病人腎功能仍然較差，免疫功能低下，易發(fā)生感染等并發(fā)癥。 病人主要表現(xiàn)是體重明顯減輕，全身無力，貧血，稍動即感氣促等，需待數(shù)月才能恢復正常。一般每日尿量可高達至 3 000ml以上，這是因為腎小球濾過率開始增加，而腎小管重吸收水鈉功能仍然低下。但時間越長預后越不理想。 尿素氮升高的同時，血中酚、胍類等毒性物質(zhì)增加，病人出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭痛、煩躁、意識
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