【正文】 （ 6）計(jì)算機(jī)內(nèi)信息應(yīng)定期備份。 （ 4）科室設(shè)有專人進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)管理，不同的操作者限制不同的操作權(quán)限。 （ 2）科室應(yīng)采用通用性能高的軟件系統(tǒng)，同時(shí)應(yīng)考慮到與院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)，當(dāng)?shù)仄渌麢z驗(yàn)結(jié)構(gòu)以及檢驗(yàn)中心的連接，實(shí)現(xiàn)資源共享。 （ 6）進(jìn)修、實(shí)習(xí)生請(qǐng)假 3 天以內(nèi)必須由科室負(fù)責(zé)人和分管主任共同批準(zhǔn)，請(qǐng)假超過 3 天必須由醫(yī)院教育科批準(zhǔn)，超過 1 周必須由醫(yī)院和所在單位共同批準(zhǔn)。 （ 4）所有進(jìn)修、實(shí)習(xí)生必須全程參加科室的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，實(shí)習(xí)結(jié)束必須參加出科考試。室負(fù)責(zé)人是進(jìn)修、實(shí)習(xí)生的主要帶教老師，其他工作人員均有責(zé)任對(duì)進(jìn)修、實(shí)習(xí)生進(jìn)行講解、示范和操作指導(dǎo)。 9． 進(jìn)修、實(shí)習(xí)生帶教管理制度 （ 1）科室固定一名行政主任專門負(fù)責(zé)進(jìn)修、實(shí)習(xí)生的帶教工作。 （ 9）主任、副主任檢驗(yàn)師應(yīng)能夠了解本學(xué)科發(fā)展動(dòng)態(tài)和前沿知識(shí)每年應(yīng)撰寫有價(jià)值的綜述 1～ 2 篇，舉行講座 1～ 2 次。 （ 7）檢驗(yàn)師應(yīng)積極參加科室的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，全年不少于 15 次，應(yīng)能勝任全科各實(shí)驗(yàn)室的工作，掌握儀器的使用，主動(dòng)自學(xué)，必須在任職期滿后能一次性通過職稱考試。 （ 5）新來的工作人員必須經(jīng)過上崗培訓(xùn)方可簽發(fā)報(bào)告單，培訓(xùn)內(nèi)容包括職業(yè)道德、工作態(tài)度、工作能力。 （ 3）科室每?jī)芍芘e行一次業(yè)務(wù)講座，全年不少于 24 次。 8． 人員培訓(xùn)制度 （ 1）全科員工均享有繼續(xù)教育 的權(quán)利，同時(shí)也有不斷學(xué)習(xí)、不斷更新知識(shí)，促進(jìn)學(xué)科發(fā)展的義務(wù)。 （ 5）接受臨床醫(yī)師投訴的處理程序是：接待記錄→查明原因→及時(shí)改正→改進(jìn)工作→避免同類錯(cuò)誤。 （ 3）科室實(shí)行“首問、首接負(fù)責(zé)制”，對(duì)任何投訴均必須受理。 7． 投訴處理制度 （ 1）科室每天有一位行政主任主要負(fù)責(zé)接待、處理投訴。 （ 7）防火設(shè)施 各室內(nèi)保持走廊通道暢通，便于火警時(shí)人員安全撤離。 （ 5）使用強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、腐蝕、有害、易燃、易爆品時(shí)，應(yīng)在適當(dāng)?shù)沫h(huán)境中正確操作，防止腐蝕、灼傷、中毒、水災(zāi)和爆炸等事件的發(fā)生。使用煤氣和液化氣時(shí)要有人看守，以防燃?xì)馔庑拱l(fā)生事故，使用完畢后一 定要關(guān)好開關(guān)。使用電爐時(shí)一定要有人看守。所有電插座必須安全接地。 （ 4）電、水、煤氣使用的安全：對(duì)科室用電總負(fù)荷予以測(cè)算，并留有余地，防止超負(fù)荷。 （ 3）對(duì)劇毒化學(xué)藥品，各類菌（毒）株，壓力設(shè)備和貴重儀器責(zé)任到人。 6． 實(shí)驗(yàn)室安全管理制度 （ 1）臨床實(shí)驗(yàn)室安全管理的目的：按照國(guó)家頒布的法令、法規(guī)和單位制訂的安全生產(chǎn)工作管理規(guī)定，保障工作人員、病人和進(jìn)入臨床實(shí)驗(yàn)室人員的安全，保證儀器設(shè)備、有毒和易燃、易爆試劑的安全使用，使工作人員在安全的環(huán)境和條件下完成日常工作。 （ 8）科室對(duì)新來的護(hù)工應(yīng)進(jìn)行上崗前的業(yè)務(wù)培訓(xùn)。垃圾應(yīng)分類處理，用不同顏色的垃圾袋分裝 ,所有垃圾均應(yīng)高壓滅菌后棄去。 （ 5）各種清潔劑、消毒劑由科秘書妥善保管，各級(jí)人員都應(yīng)按規(guī)定的要求使用，不同類型的清潔劑或消毒劑不得混合使用?？苾?nèi)設(shè)施如有損壞影響使用或有礙整潔 ，應(yīng)及時(shí)報(bào)告。 （ 2）嚴(yán)格按照環(huán)保、防疫部門及醫(yī)院感染條例的要求，對(duì)科內(nèi)環(huán)境衛(wèi)生責(zé)任區(qū)明確分工，嚴(yán)格檢查。 （ 3）不得在訂購過程中為個(gè)人謀取私利。所購試劑均應(yīng)符合相關(guān)法規(guī)。各室試劑訂購計(jì)劃由 各室負(fù)責(zé)人根據(jù)使用量和庫存量每周二和周五兩次以書面形式報(bào)科秘書。有些另配件、材料雖然沒有出現(xiàn)損傷現(xiàn)象，有時(shí)亦要定期更換。一般在儀器設(shè)備的操作手冊(cè)中有詳盡的書面說明，使用者應(yīng)按其規(guī)定執(zhí)行。儀器責(zé)任人應(yīng)參與新購置儀器的安裝調(diào)試和崗前培訓(xùn)。 （ 2）每一種大型精密儀器設(shè)備均應(yīng)建立一份詳細(xì)的檔案，其內(nèi)容應(yīng)包括：⑴儀器設(shè)備名稱；⑵儀器的型號(hào)；⑶生產(chǎn)或銷售產(chǎn)商及維修服務(wù)者的名稱、地址及聯(lián)系方式；⑷儀器編號(hào)；⑸所屬單位的儀器設(shè)備編號(hào)；⑹購置日期；⑺使用保修期；⑻儀器放置地點(diǎn)；⑼電源要求；⑽操作手冊(cè)或使用說明書；⑾使用記錄；⑿故障出現(xiàn)及維修保養(yǎng)記錄；⒀責(zé) 任人。 （ 4）更換的新方法必須有性能要求，包括：準(zhǔn)確度、精密度 、特異性、干擾因素的影響、分析靈敏度、檢驗(yàn)結(jié)果的報(bào)告范圍、線性、參考值范圍、校準(zhǔn)程序和室內(nèi)質(zhì)控規(guī)則等。 （ 2） 在使用新方法、試劑之前應(yīng)作評(píng)價(jià)工作，內(nèi)容包括： 1）方法對(duì)比及偏差評(píng)估（ NCCLS 文件 EP9A），以了解兩方法測(cè)定得到的結(jié)果是否相同或差異是否在充許范圍內(nèi)； 2）分析方法的線性、偏差和不精密度評(píng)估（ NCCLS 文件 EP10T2），以了解分析偏差、不精密度、漂移等是否符合要求。 （ 4）操作人員必須無條件地執(zhí)行科室規(guī)定的檢驗(yàn)方法，不得任意更改，如確需更改，必須履行科室的檢驗(yàn)方法或檢驗(yàn)試劑更改程序。 （ 2）在本科室使用的方法必須得到科主任的同意。 （ 8）科室每年 7 月份和 1 月份的第二個(gè)星期一下午各召開 1 次室間質(zhì)評(píng)分析會(huì)，通報(bào)總結(jié)各室室間質(zhì)評(píng)成績(jī)，提出改進(jìn)措施。 （ 7）各實(shí)驗(yàn)室收到室間質(zhì)評(píng)反饋成績(jī)后，需交科主任簽閱，再交科室質(zhì)量主管統(tǒng)一保存?zhèn)浒浮? （ 5）室間質(zhì)評(píng)結(jié)果須由實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人與操作者共同按要求填寫，并進(jìn)行 認(rèn)真審核，交科主任簽字和質(zhì)控主管登記備案后，用掛號(hào)信寄出。不得將質(zhì)控樣品轉(zhuǎn)送其他實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，也不得就檢測(cè)結(jié)果與其他實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行交流。 （ 2）各實(shí)驗(yàn)室的室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)由室負(fù)責(zé)人統(tǒng)一安排，科室質(zhì)量主管督促實(shí)施。 （ 12）各實(shí)驗(yàn)室都應(yīng)備有室內(nèi)質(zhì)控登記本，登記內(nèi)容包括：質(zhì)控項(xiàng)目、質(zhì)控品來源、質(zhì)控品批號(hào)和有效期、測(cè)定結(jié)果、失控分析及處理措施、階段小結(jié)。 （ 10）科室所有使用的儀器必須定期按一定的要求進(jìn)行校準(zhǔn)和評(píng)估，同類儀器和同類項(xiàng)目的測(cè)定每年由科室組織兩次比對(duì)試驗(yàn)，以保證檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性和一致性。將質(zhì)控原始數(shù)據(jù)及質(zhì)控圖匯總整理后存檔保存。 （ 7）更換質(zhì)控品應(yīng)在前一批號(hào)未使用完之前，以保證新、舊批號(hào)同時(shí)使用一段時(shí)間，不得使用過期的質(zhì)控品。 （ 5）質(zhì)控品的保存由各實(shí)驗(yàn)室指定專人負(fù)責(zé)。 （ 3）當(dāng)室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果出現(xiàn)失控時(shí)，需仔細(xì)分析、查明原因， 若是真失控，應(yīng)該在重做的質(zhì)控結(jié)果在控后，對(duì)相應(yīng)的所有失控的患者標(biāo)本進(jìn)行重新測(cè)定，方可發(fā)出報(bào)告；若是假失控，病人標(biāo)本可以按原測(cè)定結(jié)果報(bào)告。 10. 室內(nèi)質(zhì)控制度 （ 1）各實(shí)驗(yàn)室必須將室內(nèi)質(zhì)控工作貫穿到日常檢驗(yàn)中，質(zhì)控方法可根據(jù)具體測(cè)定項(xiàng)目不同自行選擇，根據(jù)國(guó)內(nèi)外質(zhì)控技術(shù)發(fā)展趨勢(shì)逐步完善。 （ 2）檢驗(yàn)出以上結(jié)果必須及時(shí)電話向臨床醫(yī)師報(bào)告。 （ 3）保存的標(biāo)本在臨床醫(yī)師或患者要求的情況下可以對(duì)其檢測(cè)結(jié)果重新復(fù)查。 8. 分析后標(biāo)本保存、備查制度 （ 1）除尿液和糞便標(biāo)本外，其他標(biāo)本檢查完畢后，一律置冰箱保存3 天才能棄去。 （ 6）除門、急診以外，科室的所有化驗(yàn)結(jié)果均應(yīng)有專人在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)投放到指定的地點(diǎn)。 （ 4）報(bào)告單必須包括檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室名稱、病人姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、標(biāo)本類別、報(bào)告時(shí)間、測(cè)定值和參考值等，急診及某些特殊項(xiàng)目要填寫收到時(shí)間和發(fā)出時(shí)間。 （ 2）報(bào)告單必須按檢驗(yàn)結(jié)果審核制度審核，由測(cè)定者和審核者共同蓋章后方可發(fā)出，急診檢驗(yàn)結(jié)果及時(shí)電話報(bào)告臨床，正式報(bào)告單由上級(jí)醫(yī)生審核簽章后發(fā)放。 （ 6）檢驗(yàn)結(jié)果記錄只有患者或與患者治療有關(guān)的臨床醫(yī)師有權(quán)查閱。 （ 4）計(jì)算機(jī)保存的數(shù)據(jù)，每 3 個(gè)月需備份一次，以防數(shù)據(jù)丟失。 （ 2）結(jié)果記錄包括病人姓名、病區(qū)、床號(hào)、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、檢查時(shí)間等。 （ 5）審核者對(duì)檢驗(yàn)報(bào)告單的質(zhì)量負(fù)責(zé)。 （ 3）部分病人做疾病的試驗(yàn)組合檢查，應(yīng)審核結(jié)果間的相關(guān)性。 （ 1）審核者必須是主管檢驗(yàn)師以上的工作人員。 （ 5）離心前標(biāo)本剝離應(yīng)防止標(biāo)本溶血和標(biāo)本間交叉污染。 （ 3）發(fā)現(xiàn)編號(hào)有重號(hào)時(shí)應(yīng)及時(shí)向室負(fù)責(zé)人匯報(bào)，采取措施、妥善處理，并在差錯(cuò)、投訴登記本上進(jìn) 行登記。 4． 標(biāo)本編號(hào)、離心制度 （ 1）編號(hào)前需對(duì)檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)標(biāo)本進(jìn)行第二次核對(duì)驗(yàn)收，以免檢測(cè)錯(cuò)誤。 （ 3）候檢標(biāo)本的保存條件視檢測(cè)項(xiàng)目的不同而定。 3． 候檢標(biāo)本保存制度 （ 1）候檢標(biāo)本是指當(dāng)日不做檢測(cè)或由于某種原因不能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行檢測(cè)的標(biāo)本。 （ 3）驗(yàn)收不合格的標(biāo)本應(yīng)立即拒收，沒有立即拒收的應(yīng)在當(dāng)日退回。 2． 標(biāo)本驗(yàn)收制度 （ 1）門、急診檢驗(yàn)標(biāo)本由接診人員負(fù)責(zé)驗(yàn)收，其他標(biāo)本由各實(shí)驗(yàn)室工作人員負(fù)責(zé)驗(yàn)收。 （ 9）同一標(biāo)本，對(duì)應(yīng)多張化驗(yàn)單檢查時(shí)，需將所有化驗(yàn)單的聯(lián)號(hào)一并貼上。 （ 7）所有采集的標(biāo)本必須及時(shí)送檢，并應(yīng)注明標(biāo)本采集時(shí)間，急診標(biāo)本應(yīng)注明“急”。 （ 5）腦脊液、關(guān)節(jié)液、體腔液、膿液、前列腺液、陰道分泌物等標(biāo)本由臨床醫(yī)師留取。 （ 2）急診病人的血液標(biāo)本由急診值班人員抽取 （ 3）住院病人的血液標(biāo)本由病區(qū)護(hù)士抽取。 (2)患者提出咨詢與投訴的接待：護(hù)士長(zhǎng)、導(dǎo)診、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)辦公室、門診部；程序：患者向科室人員反映情況→導(dǎo)診臺(tái)接待→醫(yī)德醫(yī)風(fēng)辦公室接待→門診部。 (7)手術(shù)室的清潔、消毒，按門診的《病區(qū)管理制度》進(jìn)行。視病情需要亦可留觀察室觀察。病理標(biāo)本應(yīng)妥善保管，及時(shí)送檢。 (5)參加手術(shù)工作人員須按無菌技術(shù)常規(guī)施行（見《無菌技術(shù)操作管理制度》）。手術(shù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，防止發(fā)生差錯(cuò)事故。 ( 2)門診手術(shù)經(jīng)醫(yī)師診察后決定，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論，并向患者說明手術(shù)目的、經(jīng)過、注意事項(xiàng)及預(yù)約手術(shù)時(shí)間等。內(nèi)容包括：①患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作單位及家庭地址；②診斷，包括重要診斷及較重大的次要診斷或并發(fā)癥；③附注，包括重?；颊呷朐夯蛉ゲ∈視r(shí)需用擔(dān)架車送者及入院后必須 立即進(jìn)行的處理醫(yī)囑，以及其它必要注意事項(xiàng)。 ： (1)診斷明確須住院治療的急、危、重患者，必須及時(shí)收入院，如因本院條件所限，確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。 (6)處方上藥品數(shù)量一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。如醫(yī)療需要，必須超過劑量時(shí)，醫(yī)師必須在劑量旁重新簽名。 (3)處方一般用鋼筆或毛筆書寫，字跡要清楚，醫(yī)師如修改處方，必須在修改處簽字。 (1)門診各級(jí)醫(yī)師的處方權(quán)，由院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，并將簽名或印模留樣于藥劑科。診斷證明書一般交由患者本人帶回。診斷證明書須經(jīng)該科門診主治醫(yī)師或負(fù)責(zé)醫(yī)師審簽，并加蓋醫(yī)院有效公章方為有效。如有涂改，應(yīng)加蓋印簽方為有效。病情比較復(fù)雜、一時(shí)不能確診或尚需其它科會(huì)診者，一般宜待診斷明確或診斷工作告一段落后再行填發(fā)。 (5)申請(qǐng)會(huì)診應(yīng)不遲于下班前 1 小時(shí)，急癥會(huì)診及特殊情況會(huì)診隨時(shí)進(jìn)行。如接受會(huì)診科認(rèn)為需繼續(xù)留本科治療者，可不轉(zhuǎn)回原科。 (2)申請(qǐng)會(huì)診科必須提供簡(jiǎn)要病史、體檢、必要的輔助檢查、初步診斷、會(huì)診目的與要求。 ： (1)根據(jù)病情，若需要他科會(huì)診或轉(zhuǎn)科會(huì)診者，需經(jīng)本科年資較高醫(yī)師審簽。檢查后給患者適當(dāng)休息和護(hù)理，必要時(shí)可留觀察室觀察。 (3)檢查前向患者說明檢查目的、方法及有關(guān)事項(xiàng)，以解除顧慮，取得合作。 (2)特殊檢查所用之器械、敷料等均須嚴(yán)格消毒。 (3)須立即報(bào)告結(jié)果者，可在申請(qǐng)單右上角加注“急”字。 (1)各種檢查單及特殊記錄單，均應(yīng)按照表格規(guī)定項(xiàng)目，由醫(yī)師逐項(xiàng)填寫，注明收費(fèi)類別并應(yīng)簽署全名，方為有效。 (2)門診各科室必須建立門診日志，當(dāng)班接診醫(yī)生必須依接診順序在門診日志上認(rèn)真填寫患者姓名、性別、年齡、住址、診斷與處理情況，不得漏項(xiàng)，并應(yīng)妥為保存?zhèn)洳?。⑧門診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診患者應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。⑥被邀請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在請(qǐng)求會(huì)診的病歷上填寫檢查所見、診斷及處理意見，并簽字。④每次診察，醫(yī)師均應(yīng)填寫日期，急診病歷加填具體時(shí)間。必須填寫患者姓名、年齡、職業(yè)、工作單位或住所。診斷、手術(shù)應(yīng)按疾病和手術(shù)分類名稱填寫。醫(yī)師應(yīng)簽全名。 與隔離室按《醫(yī)院護(hù)理工作管理規(guī)范》的規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況配置，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)，保持衛(wèi)生清潔。耳聾患者，可酌情采用寫讀，避免喧嚷。如搬動(dòng)后可能加重病情者，則應(yīng)搶救至病情允許時(shí)，再行搬動(dòng)。 (7)病情較重者，尤其是幼兒及老 弱病殘者應(yīng)設(shè)法收容治療或轉(zhuǎn)院，必要時(shí)可留觀察室進(jìn)行治療，防止惡化。 (5)門診醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)警惕早期腫瘤，防止漏診、誤診，如有懷疑，必須及早進(jìn)行必要的檢查。采用特殊療法時(shí)，務(wù)必妥善掌握適應(yīng)癥及禁忌癥。 (3)根據(jù)病情需要決定檢驗(yàn)項(xiàng)目及治療方法時(shí)，宜著重考慮簡(jiǎn)單有效及在門診條件下安全可行的診治方案。 (1)門診首診醫(yī)師負(fù)責(zé)接待患者，宣傳、解釋醫(yī)院有關(guān)的程序、規(guī)定，做好疾病的咨詢及各項(xiàng)解釋工作，動(dòng)員患者先掛號(hào)及備齊有關(guān)資料及門診診療簿，按病種分科就診。其工作程序見《門 診患者接待管理制度》。導(dǎo)醫(yī)由有工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)師（護(hù)士）擔(dān)任，其工作常規(guī)詳見《分診、導(dǎo)醫(yī)工作管理制度》。 貫徹各項(xiàng)規(guī)章制度、醫(yī)護(hù)常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程