【正文】 33 / 33。死亡病歷討論也應(yīng)做詳細記錄。 13．死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時間、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。 12．出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當日完成。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負責填入病程記錄內(nèi)。 8．手術(shù)病員的術(shù)前準備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。 7．科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論，應(yīng)做詳細記錄。病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時記錄。 6．病程記錄（病程日志）包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。 4．再次入院者應(yīng)寫再次入院病歷。如無實習醫(yī)師時則由住院醫(yī)師填寫病歷。 2．書寫時力求詳盡、整齊、準確，要求入院后24小時內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查填寫。 （7）門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負責填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。 （5） 被邀請的會診醫(yī)師應(yīng)在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。 （3）每次診察，均應(yīng)填寫日期，急診病歷應(yīng)加填時間。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。 三、門診病歷書寫的基本要求： （1）要簡明扼要。 二、病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名以及藥名等可以例外。病歷書寫制度一、醫(yī)師應(yīng)嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》要求書寫病歷，應(yīng)用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。十七、藥劑師應(yīng)定期對處方進行用藥分析，并將意見及時向全體醫(yī)師通報；有責任監(jiān)督醫(yī)師科學用藥，合理用藥，并給予用藥指導。 十五、醫(yī)師處方要本人簽名，不準代簽，更不準在空白處方上預先簽名交給無處方權(quán)者使用，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)即予嚴肅處理。十四、普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為1年，醫(yī)療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保存期限為2年，麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為3年。如因醫(yī)療需要必須超過劑量時，醫(yī)師必須在劑量旁重新簽字方可調(diào)配。 十一、處方一般用鋼筆或水性筆書寫，使用藍黑或碳素墨水，字跡要清楚，不得涂改，如涂改，醫(yī)師必須在涂改處簽字。 九、處方由藥學人員嚴格把關(guān)，藥劑人員按處方分類、分級權(quán)限對照簽字留樣卡片嚴格執(zhí)行，不準超越權(quán)限范圍使用，對無處方權(quán)醫(yī)師的處方或不合格的處方應(yīng)拒絕發(fā)藥并予登記。 七、醫(yī)師不得為自己及直系親屬開處方。六、醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情診斷開具處方，一般處方以三日量為限，對于某些慢性病或特殊情況可酌情適當延長。劃價、調(diào)配、發(fā)藥必須簽名或蓋章，對項目不全，字跡潦草，簽名不清者，藥劑人員有權(quán)拒絕發(fā)藥。 四、明確各科、各位醫(yī)師處方權(quán)限，不得開越級處方。 三、有關(guān)毒、麻、限劇藥品處方，遵照毒麻、限劇藥品管理制度及國家有關(guān)管理麻醉藥品的規(guī)定執(zhí)行。 二、藥劑人員不得擅自修改處方，如處方有錯誤應(yīng)通知醫(yī)師更改后配發(fā)。中藥配方及煎藥，配方后和煎前必須有專人復核。病區(qū)護士收到藥籃后應(yīng)當即點清藥品和數(shù)量。配方時應(yīng)檢查醫(yī)師處方是否符合規(guī)格和規(guī)定。門急診配藥窗口在發(fā)藥時應(yīng)呼叫病人姓名，講清藥品的名稱、用法及用量。 ⑶發(fā)藥時，實行“四查、一交代”： ①查對藥名、規(guī)格、劑量、含量、用法與處方內(nèi)容是否相符； ②查對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符； ③查藥品的質(zhì)量、包裝、標簽和規(guī)格劑量等是否正確完好。 藥房查對制度 ⑴配方前，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、處方日期。 ⑵診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。 ⑷針刺治療前，檢查針數(shù)和質(zhì)量，取針時查對針數(shù)和有無斷針。 ⑵低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。 ⑵發(fā)報告時，查對檢查項目診斷、患者姓名、科室。 ⑷癌腫及疑難病例的報告單一定要經(jīng)上級醫(yī)師復核無誤后再發(fā)出。 ⑵制片時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。 ⑻檢驗科應(yīng)指定專人經(jīng)常或定時檢查試劑的準確性。 ⑹檢驗后，復核結(jié)果。 ⑷經(jīng)查對如標本不符合規(guī)定，標記和檢驗單字跡不清楚或可疑時，檢驗員可電話聯(lián)系或要求重新提供或退回重辦。⑵送驗標本應(yīng)新鮮，收集方法和安放容器應(yīng)正確，標本容器上應(yīng)有標記，檢驗單應(yīng)逐項填寫。各種注射完畢后，將安瓿留下，以備考察，待手術(shù)完畢后方可丟失。使用麻毒限劇藥物時，應(yīng)仔細核對，并經(jīng)二人復查后方可使用。凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前由器械護士和巡回護士嚴格核對大紗墊、紗布、線卷、器械數(shù)目是否與術(shù)前數(shù)目相符，核對無誤后，方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口，嚴防將異物遺漏體腔內(nèi)。手術(shù)切皮前，實行“暫?！?，由手術(shù)人員手術(shù)前再次核對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及用藥。 七、手術(shù)室查對制度 手術(shù)室接病人時，應(yīng)查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位（左右）及其標志，術(shù)前用藥及所帶的病歷資料。 “一注意”：注意輸血后反應(yīng)。 ⑶做好“三查十對一注意”： “三查”：血的有效期、質(zhì)量輸血裝置是否完好。 輸血 ⑴護理人員在給病人配血、抽血、驗血型時，必須核對病人姓名、性別、床號，領(lǐng)血前必須仔細核對并履行簽字手續(xù)。 清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。 搶救時，對口頭醫(yī)囑，護士要重復一遍后，方可執(zhí)行?？陬^醫(yī)囑、醫(yī)囑不全、未簽名、未注明時間、劑量、用法者不執(zhí)行。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。操作前必須全面檢查器械用品等是否適宜及完好。 六、臨床科室查對制度 開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應(yīng)查對病人姓名、性別、床號、住院號（門診號）、診斷等。所用物品不得丟棄，應(yīng)按要求妥善保管備查。 四、凡字跡不清楚、不全面、標記不明確以及有疑問的，應(yīng)禁止使用。醫(yī)務(wù)工作者在工作中必須具備嚴肅認真的態(tài)度，思想集中，業(yè)務(wù)熟練。查對制度實施細則一、為提高醫(yī)療技術(shù)工作質(zhì)量，確保病人安全，為防止醫(yī)療事故、差錯的發(fā)生，特制定本制度，各科室必須嚴格執(zhí)行。六、病例討論結(jié)果落實，落實結(jié)果要及時反饋到醫(yī)務(wù)處。：所在科分管醫(yī)師或主治醫(yī)師整理，病歷存檔。：①主持人簡要介紹所要討論病例和參加人員；②所在科分管醫(yī)師或主治醫(yī)師或科主任匯報病歷；③按照所在科室、相關(guān)科室、其它科室、院領(lǐng)導的順序發(fā)言，也可根據(jù)主持人要求發(fā)言；④主持人對討論意見進行總結(jié)。⑤第四項：提出會診目的。：由主治醫(yī)師協(xié)助分管醫(yī)師整理病歷文書，提出會診目的，并寫出病歷摘要，備齊所有輔助檢查及影像資料。：每周組織1次，對該期間出院的病歷依次進行審查，急危重癥及疑難病例討論率為100％。如涉及意外死亡或有爭議（含糾紛），應(yīng)即行討論。：應(yīng)在術(shù)前3天內(nèi)討論。三、病例討論的時限：即時進行討論，尤其診斷處理困難或有糾紛傾向時立即組織討論。：符合條件通過全院討論可以解決問題的病例。：符合條件涉及多專業(yè)病變，通過多科討論可以解決問題的病例。：符合條件通過二級學科討論可以解決問題的病例。主持人應(yīng)是科主任、專業(yè)組長或副主任醫(yī)師以上職稱人員，根據(jù)病情組織醫(yī)療組或全科人員參加。（五）死亡病例討論：入院后死亡的病例討論。（三）病理病例討論：指病理診斷不明確或病理診斷明確但臨床診斷不明確的病例的討論。：住院72小時仍診斷不清或治療效果不佳的特殊病例，繼續(xù)下去可能造成多器官功能異常危及生命或者出現(xiàn)醫(yī)療糾紛。：指病情危急，已經(jīng)出現(xiàn)危及生命的情況，必須立即正確干預。3．會診進行（1）醫(yī)務(wù)處長或處長委托人協(xié)調(diào)并落實會診人員；（2）提請會診的科室主任主持，管床主治醫(yī)師詳細報告病歷，提出擬解決的問題，主治醫(yī)師以上醫(yī)師或醫(yī)療組長做病情補充；（3）會診醫(yī)師到病房查病人，進一步詢問病史，查體；（4）各位會診醫(yī)師回到會診室討論，提出各自的診治意見；（5）科室主任根據(jù)各位會診醫(yī)師的意見做總結(jié)發(fā)言；（6）管床醫(yī)師做好會診記錄；4．會診后（1）經(jīng)治醫(yī)師將會診意見詳細記錄于病歷中，并請上級醫(yī)師審閱簽字；（2）執(zhí)行會診意見，進一步提輔助檢查，或更改治療方案；（3）管床主治醫(yī)師或以上醫(yī)師向病人或家屬告知會診結(jié)果，得到知情，并簽署知情同意書后方可進行特殊的檢查、治療或更改治療方案。（四）院際會診細則1．會診提出（1）疑難復雜病例經(jīng)科內(nèi)會診、院內(nèi)會診后，診斷仍不明確，或治療上仍存在困難的病例；（2）患者存在本院未開設(shè)的學科范圍的疾?。唬?）患者所在科室填寫院外專家會診申請單，經(jīng)科主任同意，報醫(yī)務(wù)處及分管院長；（4）醫(yī)務(wù)處與擬邀請會診醫(yī)師所在醫(yī)院的醫(yī)務(wù)處（部）電話聯(lián)系，發(fā)出邀請，請求落實，并告知時間與地點，簡介患者病史等資料，陳述會診目的。（3）會診醫(yī)師到病房進一步詢問病史，查體；（4）各位會診醫(yī)師回會診室，提出各?？圃\治意見；（5）科室主任總結(jié)發(fā)言。（3）醫(yī)務(wù)處負責通知相關(guān)會診醫(yī)師。6．會診后經(jīng)治醫(yī)師及時記錄會診情況，向患者或家屬告知會診意見，管床醫(yī)師執(zhí)行會診意見，特殊檢查或治療應(yīng)征得知情同意后方可進行。5．會診中（1）會診醫(yī)師到病房詢問病史、查體，回到辦公室翻閱病歷，匯總信息，提出診療意見，在會診單中詳細記錄；（2）主治醫(yī)師或以上醫(yī)師應(yīng)陪同會診醫(yī)師，并做必要的病史補充。（3）會診醫(yī)師白天只負責全院其他科室的會診，不負責本科內(nèi)值班。3．會診到達時限（1）普通會診：當班完成，不超過8小時；（2）急會診：由當班會診醫(yī)師執(zhí)行，自接到急會診單或電話請求，會診醫(yī)師必須于10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場。（4）急會診的條件：1）患者病情突然變化，疑似合并其他學科疾病；2）患者已知合并他科疾病，現(xiàn)有加劇趨勢，需緊急治療；3）危重癥患者搶救，需要他科協(xié)助。5．會診后（1）經(jīng)治醫(yī)師認真書寫會診記錄，真實完整地表達全科討論情況；（2）本組的主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上醫(yī)師向患者或家屬告知會診結(jié)論，特殊檢查及治療征得知情同意，簽字后方可實施；（3）及時執(zhí)行會診確定的診療方案；（4）會診主持者在24小時內(nèi)檢查經(jīng)治醫(yī)師記錄情況和醫(yī)囑執(zhí)行情況；（5）科室建立全科會診記錄本，指定專人將每次全科會診內(nèi)容記錄下來。3．會診前準備：（1）經(jīng)治醫(yī)師準備病例資料，熟知患者病情，包括入院情況、診治經(jīng)過、目前存在的問題、各種檢查結(jié)果異常情況，及時完成病程記錄，各種化驗檢查單附于病歷中；（2）主持