【正文】 按要求將采取的護理措施記錄于護理記錄單上。 對使用石膏、夾板、牽引的病人，襯墊應平整、松軟適度，注意觀察局部皮膚和肢端皮膚顏色改變情況，認真聽取病人反映， 如有異常，應及時處理。 給予墊軟枕、海棉墊、理療、按摩骨突部位等保護骨隆突處和支持身體空隙處。 保持病人皮膚及床單元的清潔、干燥。 必要時請求護理會診。另可用多源紅外線照射局部。 Ⅲ期壓瘡：局部處理原則是解除壓迫，清潔創(chuàng)面，去腐生新，促進愈合。 Ⅰ期壓瘡：應及時去除致病原因，增加翻身次數(shù)，防止局部繼續(xù)受壓，保持床單元干燥、整潔，加強預防措施。 六 十、壓瘡的應急預案 【應急預案】 病人入院時 認真評估發(fā)生壓瘡的危險因素，積極采取預防措施。 保持引流通暢，防止堵塞。 18 嚴密觀察病情變化，并做好記錄。 根據(jù)醫(yī)囑決定是否重新置管， 并做好準備，協(xié)助醫(yī)生處理。 派人通知主管醫(yī)生，并及時協(xié)助處理。 二十九、住院患者發(fā)生各種管道脫落的應急預案 【應急預案】 住院患者發(fā)生各種管道（胃管、尿管、“ T”管、腹腔引流管、胸腔閉式引流管等）脫落時，應立即到患者床前，做到： 安慰患者及家屬，了解脫落原因，檢查患者是否受傷。 各班護士下班前要檢查各項治療是否有遺漏，如發(fā)現(xiàn)遺漏醫(yī)囑應及時采取補救措施。 病人的各種用藥及治療必須查對后再執(zhí)行，執(zhí)行時嚴格 六 查八對，對有疑問的醫(yī)囑，必須詢問清楚后才能執(zhí)行。 發(fā)生用藥錯誤后，護士長應于一周內(nèi)組織全科護理人員討論，分析原因，吸取經(jīng)驗教訓，提出整改措施，對責任人予以相應處理，并將討論意見上交護理部。 密切觀察病情， 如無不良反應，按相關(guān)規(guī)定做好記錄， 24 小時內(nèi)上報護理部；如對病人造成不良影響，遵醫(yī)囑給予相應處理，同時立即報告科室負責人、醫(yī)務科及護理部，必要時報告分管領(lǐng)導。 17 二十八、用藥錯誤的應急預案 【應急預案】 發(fā)現(xiàn)自己或別人發(fā)生用藥錯誤，應立即報告值班醫(yī)生及護士長，判斷能否立即補救。 【預防措施】 醫(yī)護人員在進行醫(yī)療操作時特別注意防止被污染的銳器劃傷。同時注射乙肝免疫高價球蛋白，按 1個月、 3 個月、 6 個月接種乙肝疫苗。 二十七、工作人員針刺傷時的應急預案 【應急預案】 進行血源性傳播疾病的檢查和隨訪。 若確屬外出不歸 ，需兩人共同清理患者用物，貴重物品、錢款應登記并上交領(lǐng)導妥善保存。 盡可能查找患者去向，通知保衛(wèi)處協(xié)助尋找患者， 24 小時尋找未果報警。 通知醫(yī)務科和護理部，夜間通知院內(nèi)總值班及保衛(wèi)科。 【預防措施】 檢查病房設(shè)施，不斷改進完善，杜絕不安全隱患。 準確、及時書寫護理記錄。創(chuàng)面較大，傷口較深者遵醫(yī)囑注射破傷風針。 受傷程度較輕者，可攙扶或用輪椅將患者送回病床，囑其臥床休息，安慰患者，并測量血壓、脈搏，根據(jù)病情做進一步的檢查和治療。 對疑有骨折或肌肉、韌帶損傷的患者，根據(jù)摔傷的部位和傷情采取相應的搬運患者方法，將患者抬至病床。醫(yī)生到場后，協(xié)助醫(yī)生進行檢查，為醫(yī)生提供信息，遵醫(yī)囑進行正確處理。 二十五、患者住院期間出現(xiàn)摔傷時的應急預案 【應急預案】 當患者突然摔倒時，護士立即到患者身邊，檢 查患者摔傷情況，同時通知醫(yī)生。 加強巡視、嚴密觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)病情變化，及時向醫(yī)生報告。 配合醫(yī)生對患者進行檢查，根據(jù)傷情采取必要的急救措施。 一旦患者不慎墜床時，護士應立即到患 者身邊，同時通知醫(yī)生檢查患者全身情況和局部受傷情況，初步判斷有無危及生命的癥狀、骨折或肌肉、韌帶損傷等情況。 在床上活動的患者，囑其活動要小心，做力所能及的事情，如有需要可以讓護士幫助。必要時專人守護。 1對于采用冰鹽水洗胃仍出血不止者，遵醫(yī)囑可胃內(nèi)灌注去甲腎上腺素，即冰鹽水 100ml 加去甲腎上腺素 8mg， 30 分鐘后抽出，每小時一次，可根據(jù)出血程度的改善 ，逐漸減少頻率，直至出血停止。 熟練掌握 六 腔二囊管的操作和插管后的觀察護理。 準確記錄出入量。 做好心理護理，關(guān)心、安慰病人。 及時清除血跡，污物，必要時用吸引器清除氣道內(nèi)的分泌物。 立即通知醫(yī)生，配合搶救。 避免患者局部受壓，外涂濕潤燒傷膏外敷，對于腫脹嚴重的也可以與 5%硫酸鎂濕敷交替使用。再用 %普魯卡因局部封閉，即可以稀釋外漏的藥液和阻止藥液的擴散，又可以起到止疼的作用。但即使實行萬全的預防措施也有可能產(chǎn)生血管外漏，如果不慎出現(xiàn)化療藥物外漏，護士應做到： 立即停止化療藥物的注入，可保留針頭接注射器，回抽漏于皮下的藥液，然后拔出針頭。 二十二、住院患者使用化療藥物發(fā)生外滲應急預案 反復化療的癌癥患者，其靜脈通道變脆且循環(huán)差。 14 遵醫(yī)囑進行各種治療。 為新患者進行入院評估，并做好記錄。專業(yè)護士應耐心回答患者及家屬提出的問題。 專業(yè)護士為患者測體重、血壓、脈搏、呼吸、體溫并記錄在體溫單上。將備用床變暫空床，核對患者姓名將床頭卡插置床尾框內(nèi)；病情輕的患者囑休息，將隨身攜帶物品妥善放置；病情重的患者協(xié)助安排臥位，初步檢查患者病情；交接皮膚、輸液情況及特殊用藥；通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑及時進行治療。 請患者及家屬詳細閱讀《入院須知》，填好相應條款并分別簽字，此須知一式兩份，一份由護士放入病歷保存。 儀器蓄電池應保持長期備用狀態(tài)，專人負責，定期檢查，以保持應急使用。 護理人員將停電經(jīng)過、時間、原因及患者的特殊情況，準確的記錄在本科記事本上。 將各種用電儀器關(guān)閉，以免突然來電時損壞儀器。 如果是全科停電，立即啟動各種儀器的備用蓄電池暫維持功能，同時通知電工班、總務科或總值班等相關(guān)科室進行發(fā)電，若無蓄電裝置的儀器，可行手工操作。 護士長檢查各班護士工作完成情況，發(fā)現(xiàn)問題及時處理 二十、手術(shù)中突然停電的應急預案 【應急預案】 在手術(shù)過程中，如果突然遇到意 外停電、跳閘等緊急情況時，醫(yī)務人員應采取補救措施，以保證手術(shù)的順利進行。 上夜班護士床邊交班，核對術(shù)后醫(yī)囑，定時巡視病房，有異事通知醫(yī)生。 監(jiān)測生命體征，檢查皮膚情況，連接各 種引流管，并保持各種管道通暢（輸液管、胃管、尿管、傷口引流管），觀察傷口有無滲血，若肢體手術(shù)應觀察患肢遠端感覺運動血液循環(huán)，記錄在一護理記錄單上。 病人若有體溫升高，皮膚感染，呼吸道感染，月經(jīng)來潮等情況，應及時通知醫(yī)生。 上、下夜班護士再次核對醫(yī)囑并做好術(shù)前準備（洗腸，向病人講解術(shù)前注意事項）停止術(shù)前口服藥，撤口服藥單。 專業(yè)護士為病人術(shù)前準備（皮膚準備，藥物皮試等）向病人講解手術(shù)注意事項 ，8 小時禁水， 12 小時禁食。 十九、圍手術(shù)期質(zhì)量關(guān)鍵控制流程 術(shù)前： 醫(yī)生開出醫(yī)囑，護士嚴格執(zhí)行。 遇暴徒：通知保衛(wèi)科，看暴徒往哪跑，勿英勇獻身。 泛水：通知病人不要靠近，特別是不要幫忙 —— 通知 總務科查明原因并及時修理—— 護士及時清理積水。 十八、公共設(shè)施環(huán)境問題 突然停電：開應急燈 —— 安慰病人 —— 聯(lián)系電工房 —— 處理急救病人（如使用呼吸機、泵等的病人）。 【預防措施】 做好病房安全管理工作，經(jīng)常檢查倉庫、電源及線路，發(fā)現(xiàn)隱患及時通知有關(guān)科室，消除隱患。 關(guān)閉鄰近房間的門窗， 斷開燃火部位的電閘（由消防中心或電工室人員操作）。 在保證人員安全撤離的條件下，應盡快撤出易燃易爆物品，積極搶救貴重物品、