【正文】 操作后保持床單位整潔十六、約束工具使用流程圖評估身體約束的需要選用合適的約束工具解釋約束的目的正確安全使用約束工具評估并關(guān)心病人生理心理需要評估約束效果，觀察并發(fā)癥評估是否有繼續(xù)約束的需要記錄并報告約束的原因、時間和結(jié)果。觀察患者的反應(yīng)，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、面色蒼白、呼吸急促時應(yīng)立即停止擦浴，給予恰當(dāng)?shù)奶幚頇z查和妥善固定各種管道，保持其通暢保持床單位的清潔、干燥收拾用物洗手記錄十四、協(xié)助更衣流程圖問候患者，告知患者，洗手、做好準(zhǔn)備評估患者病情、意識、肌力、移動能力、有無肢體偏癱、手術(shù)、引流管及合作能力等根據(jù)患者的體型，選擇合適、清潔衣服準(zhǔn)備環(huán)境，房間溫度適宜，保護(hù)患者隱私，盡量減少暴露，注意保暖先脫近側(cè)后遠(yuǎn)側(cè)，先脫健側(cè)后患側(cè)先穿遠(yuǎn)側(cè)后近側(cè)，先穿患側(cè)后健側(cè)檢查各種管道是否通暢整理床單元十五、指/趾甲護(hù)理流程圖問候患者,告知患者，洗手，做好準(zhǔn)備。視皮膚情況可適當(dāng)縮短翻身的間隔對感覺障礙的患者慎用熱水袋或者冰袋，防止?fàn)C傷或者凍傷指導(dǎo)患者加強(qiáng)營養(yǎng)，教會患者及家屬預(yù)防壓瘡的措施骨突處皮膚及壓紅處的皮膚涂賽膚潤，肛周及皮膚皺折處涂爽身粉，保持皮膚干燥符合Braden評分的按難免壓瘡申報流程進(jìn)行申報出現(xiàn)壓瘡者完全減壓完全減壓九、大便失禁護(hù)理流程圖評估患者的大便失禁情況，準(zhǔn)備大單、中單、橡膠單等物品操作者站在患者右側(cè)，協(xié)助患者背向操作者觀察大便顏色形狀和量，留取少許標(biāo)本送檢將近側(cè)中單反折至患者臀下，用衛(wèi)生紙擦凈大便，用毛巾擦洗臀部，鋪干凈中單、橡膠單至患者臀下操作者轉(zhuǎn)至患者右側(cè)，用衛(wèi)生紙擦凈大便，撤去污染中單，用毛巾擦洗臀部，將中單、橡膠單右幅鋪于床墊下，肛周涂抹爽身粉，保持干燥整理床單位洗手記錄十、小便失禁護(hù)理流程圖評估患者的小便失禁情況，準(zhǔn)備大單、中單、橡膠單等物品觀察小便顏色形狀和量，留取少許標(biāo)本送檢遵醫(yī)囑留置尿管擦洗會陰部，更換中單、橡膠單整理床單位洗手記錄十一、床上使用便器流程圖評估患者的生活自理能力及活動情況準(zhǔn)備并檢查便器，表面有無破損、裂痕等注意保暖，拉下隔簾將便盆置于患者臀下，詢問患者有無不適主訴便后觀察排泄物性狀及骶尾部位的皮膚，認(rèn)真清潔患者會陰部并保持干燥。十一、急性左心衰護(hù)理急救流程圖l 半臥位或端坐臥位雙腿下垂l 高流量吸氧，20~30%酒精濕化l 心電監(jiān)護(hù)l 記錄尿量l 開放靜脈通路l 按醫(yī)囑給予：鎮(zhèn)靜、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、平喘、激素等治療病情觀察評估：呼吸困難、咳嗽、咳粉紅泡沫痰、煩躁不安、大汗淋漓，心率增快、雙肺濕羅音監(jiān)測：意識、皮膚粘膜顏色、生命體征、肺部羅音、尿量等做好搶救記錄十二、高血壓急癥急救流程圖急進(jìn)性高血壓：舒張壓持續(xù)≥130mmHg頭痛、視力模糊、眼底出血、滲血和乳頭水腫腎損害突出：蛋白尿、血尿及管型尿、并可伴腎功能不全高血壓危象：血壓明顯升高（收縮壓為主）頭痛、煩躁、眩暈、惡心、嘔吐、心悸、氣促及視力模糊高血壓腦?。耗X水腫、顱內(nèi)壓增高快速降壓治療,遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥20%甘露醇或速尿降顱內(nèi)壓治療有顱內(nèi)高壓癥狀無顱內(nèi)高壓癥狀心電監(jiān)護(hù)觀察生命體征意識瞳孔監(jiān)測降壓效果臥床休息環(huán)境安靜心理護(hù)理保持呼吸道通暢吸氧有高血壓病史 突然血壓升高72第五篇 基礎(chǔ)護(hù)理工作流程一、整理床單位流程圖洗手、準(zhǔn)備用物：護(hù)理車上備大單、中單、枕套、掃床巾、彎盤、必要時備屏風(fēng)床頭搖平，移開床邊椅，用屏風(fēng)或隔簾遮擋病人床頭柜保持一杯一瓶視情況更換床單，保持各種管道通暢避免受壓協(xié)助患者取側(cè)臥位，觀察病情變化，掃床巾自上而下濕掃床單位，保持床上無渣屑移回床頭柜及床邊椅，撤屏風(fēng)。確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：排出異物者立即給予吸氧；不能排出者：環(huán)甲膜穿刺，喉鏡取異物，準(zhǔn)備氣管切開；心跳、呼吸停止者立即行心肺復(fù)蘇。十、異物窒息的護(hù)理流程圖評估：u 突發(fā)嗆咳、哽氣、喘鳴伴閉氣；u 面色發(fā)紺。監(jiān)測：心率，心律、心電圖；血壓、脈搏、呼吸、體溫；意識、瞳孔、面色；尿量；血氣分析；中心靜脈壓（CVP）；末梢循環(huán)。立即通知醫(yī)生初步判斷心臟驟停緊急處理：立即扣擊心前區(qū)； 胸外按壓；開放氣道或人工氣道、供氧；酌情直流電除顫；心電監(jiān)護(hù)；建立靜脈通路；床邊特別護(hù)理。保持舒適：避免過多搬動；休息，減少干擾；原發(fā)病的治療。確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：血管活性藥；強(qiáng)心藥；糖皮質(zhì)激素；維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡；病因處理。八、心源性休克的護(hù)理流程圖評估：u 焦慮、煩躁不安、表情淡漠、嗜睡或昏睡；u 面色蒼白、四肢濕冷，脈搏細(xì)速；u 尿量30ml/h；u 收縮壓(80mmHg),脈壓差(20mmHg)；u 呼吸急促，有原發(fā)心臟病史。監(jiān)測：生命體征及意識；呼吸節(jié)律、頻率、深淺度；血氣分析；肺部體征；血氧飽和度；痰色、量及性質(zhì)；藥物的作用和副作用。初步判斷立即通知醫(yī)生哮喘持續(xù)狀態(tài)緊急處理：吸氧；端坐臥位；建立靜脈通路；心電監(jiān)護(hù)；心理安慰。監(jiān)測：生命體征； 發(fā)冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、惡心、嘔吐、頭痛等伴隨癥狀。 初步判斷立即通知醫(yī)生輸液發(fā)熱反應(yīng)緊急處理：立即停止輸液；保留剩余液和輸液器；保持有效靜脈通路；寒戰(zhàn)時保暖；心理安慰。六、輸液發(fā)熱反應(yīng)的護(hù)理流程圖評估：u 在輸液過程中出現(xiàn)發(fā)冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱，T38。監(jiān)測：意識水平；心率、心律、動態(tài)心電圖；生命體征；復(fù)律效果及并發(fā)癥；藥物療效及副作用。初步判斷立即通知醫(yī)生室速、室顫緊急處理：絕對臥床休息；叩擊心前區(qū)，胸外按壓；心電監(jiān)護(hù)；開放兩路以上的靜脈通路；吸氧；做好電復(fù)律準(zhǔn)備；心理安慰。五、室速、室顫的護(hù)理流程圖評估：u 黑蒙、頭暈、心悸、呼吸困難；u 心率150～300次/分，心電圖示寬大畸形QRS波或不規(guī)則顫動波；u 低血壓或血壓測不到；u 意識喪失、抽搐、休克。確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：激素； 氣管解痙劑；鎮(zhèn)靜劑； 對癥處理。四、空氣栓塞的護(hù)理流程圖評估：u 輸液、輸血時出現(xiàn)胸部異常不適，隨即發(fā)生呼吸困難和嚴(yán)重發(fā)紺；u 聽診心前區(qū)可聞及響亮、持續(xù)的水泡聲。監(jiān)測：意識；呼吸；血壓、脈搏、心率，心律及心電圖；尿量；皮膚粘膜出血、出汗、皮疹。三、過敏性休克的護(hù)理流程圖評估：u 接觸藥品、食品或物品后；u 突然胸悶、氣促、面色蒼白或發(fā)紺、嗜睡、肢體濕冷、意識喪失、脈搏細(xì)速、初步判斷立即通知醫(yī)生過敏性休克緊急處理：切斷過敏原，如藥物過敏應(yīng)立即停藥，更換輸液器，保留靜脈通路；平臥或低半臥位；保暖；心電監(jiān)護(hù)； 心理安慰。確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：藥物降溫：非甾體抗炎藥，中藥治療，對因治療，糖皮質(zhì)激素；增加液體攝入：多飲開水，2500ml/d，高熱量、易消化流質(zhì)，靜脈補(bǔ)液；必要時留取血標(biāo)本。二、高熱的護(hù)理流程圖評估：u T≥39℃；u 皮膚潮紅、灼熱；u 心率加快；u 呼吸加強(qiáng)、加快。確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：正確使用鎮(zhèn)靜劑；查找原因，積極治療原發(fā)病；糾正代謝障礙和水、電解質(zhì)紊亂。十八、護(hù)理會診流程圖：病區(qū)疑難護(hù)理問題病 區(qū) 討 論能解決的 不能解決的根據(jù)病區(qū)討論結(jié)果 填寫會診申請單執(zhí)行并記錄 護(hù)士長簽字病區(qū)書面或電話聯(lián)系護(hù)理會診小組組長護(hù)士長和責(zé)任護(hù)士匯報病情會診組提出處理意見，記錄在會診單上病區(qū)執(zhí)行處理意見，記錄在護(hù)理記錄單上十九、危重病人轉(zhuǎn)運（檢查）流程圖：準(zhǔn)備便攜式氧氣瓶或氧氣枕、充電微泵、心電監(jiān)護(hù)儀、簡易呼吸皮囊等，必要時準(zhǔn)備搶救藥物與檢查科室聯(lián)系確切時間，以保證隨到隨做妥善固定病人所有導(dǎo)管用推車或連床一起轉(zhuǎn)運醫(yī)生或護(hù)士一名陪同途中注意觀察及安全向家人及家屬解釋轉(zhuǎn)運的目的及時檢查，并妥善接回二十、醫(yī)護(hù)人員發(fā)生針刺傷時的流程圖：醫(yī)護(hù)人員發(fā)生針刺傷立即擠出傷口血液流動水反復(fù)沖洗消毒傷口處理抽血化驗檢查注射乙肝免疫高價球蛋白上報院感（進(jìn)行登記、上報、追訪）二十一、觀察、了解、處置患者藥物使用與治療流程藥物與治療使用前評估：了解用藥史、過敏史、身體情況嚴(yán)格查對巡視患者，觀察生命體佂及用藥、治療反應(yīng)必要時監(jiān)測用藥后相關(guān)指標(biāo)調(diào)節(jié)觀察輸液滴數(shù)用藥過程中、后無異常用藥過程中、后異常無不良反應(yīng)方可離開穩(wěn)定情緒加強(qiáng)觀察停止用藥通知醫(yī)生護(hù)士長遵醫(yī)囑落實相關(guān)措施按要求實施相關(guān)實物封存做好記錄交接班 二十二、保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用流程圖：各科室根據(jù)科室特點備齊常用儀器和搶救物品定點放置：各種儀器、設(shè)備和搶救物品等放在易取放的位置，并定點放置、標(biāo)示明顯，不得隨意挪動位置定人保管：搶救儀器、設(shè)備有專人保管，健全儀器、設(shè)備操作規(guī)范，并人人掌握定期保養(yǎng)：作好記錄定期檢查：每班交接，開機(jī)檢查保持性能良好呈備用狀態(tài)，用后及時處理歸位，搶救物品齊全，用后及時補(bǔ)充或更換，無過期二十三、交接班工作流程圖：著裝規(guī)范，按時交接班重點交接班（對象）特殊檢查患者手術(shù)患者危重患者新入院患者交接班方式口頭交接班（床頭）書面交接班（辦公室）生命體征、病情變化特殊治療、用藥、檢查醫(yī)囑執(zhí)行及效果各種檢查、處置護(hù)理措施及效果一般狀況傷口輔料包扎情況各種檢查及手術(shù)的準(zhǔn)備情況護(hù)理措施落實情況（皮膚、管道、臥位等）重新評估，修訂護(hù)理措施做好接班記錄二十四、護(hù)理不良事件報告流程圖：發(fā)生護(hù)理不良事件報告護(hù)士長，填寫相關(guān)報告單立即通知醫(yī)生，守護(hù)在患者身旁，進(jìn)行病情初步判斷及進(jìn)行緊急搶救措施護(hù)士長填寫上報表并向護(hù)理部匯報協(xié)助通知家屬進(jìn)一步檢查、治療，嚴(yán)密觀察病情記錄事件發(fā)生經(jīng)過及搶救過程 第四篇 危重病人護(hù)理工作流程圖一、抽搐的護(hù)理流程圖評估：u 突然意識喪失；u 頭后仰或轉(zhuǎn)向一側(cè)，眼球向上或轉(zhuǎn)向一側(cè)，四肢強(qiáng)直；u 出現(xiàn)尖叫、呼吸暫停、面色發(fā)紺、瞳孔散大，或伴大小便失禁。特殊檢查患者必須按需求觀察病情，如有異常及時通知醫(yī)生。做好出院前的各項健康教育指導(dǎo)。術(shù)中提供人性化關(guān)愛，做好各種護(hù)理記錄。十五、口服給藥服務(wù)流程圖：按醫(yī)囑核對患者床號、姓名、藥物名稱、劑量、用藥時間及用法操作前洗手、戴口罩操作前將藥杯內(nèi)藥物蓋好根據(jù)患者年齡、病情合理選擇藥物形狀再次核對藥物核對床號、姓名按規(guī)定時間推發(fā)藥車至床旁操作中講解服藥藥物作用及注意事項協(xié)助患者用白開水服藥在口服治療單上簽名整理用物操作后