1醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)與措施(參考版)
2025-01-24 23:39本頁(yè)面
【正文】 考核方法及改進(jìn)措施： 各臨床科室所開展有創(chuàng)診療操作，要在設(shè)施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手術(shù)管理水平，建立定期自查、考核、評(píng)價(jià)機(jī)制。并形成重大、復(fù)雜事件科級(jí)、院級(jí)分級(jí)響應(yīng)機(jī)制。 18 考核方法及改進(jìn)措施： 各專業(yè)制定本專業(yè)的危重病人搶救流程，加強(qiáng)急危重病人 搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓(xùn)，急危重癥搶救成功率須≥ 80%。 考核方法及改進(jìn)措施： 按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及《抗菌藥物分級(jí)管理實(shí)施細(xì)則》，規(guī)范科室抗菌藥物的應(yīng)用，由質(zhì)檢及臨床藥學(xué)制定相應(yīng)的檢查落實(shí)方案，有整改通知，有落實(shí)及改進(jìn)的措施及記錄。各科室在相關(guān)制度制訂中要明確規(guī)定各級(jí)醫(yī)師查房要求，盡量確定各級(jí)醫(yī)師查房時(shí)間，由質(zhì)控、醫(yī)務(wù)部門不定期參加各科室、各級(jí)醫(yī)師查房，并對(duì)終末 病歷及環(huán)節(jié)病歷進(jìn)行檢查、評(píng)價(jià)。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 3： 落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)護(hù)理管理。由科主任負(fù)責(zé)對(duì)本科室落實(shí)核心制度情況進(jìn)行檢查監(jiān)督，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，明晰責(zé)任分工。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 2： 加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者方案需經(jīng)副高以上人員確定。 17 附件 三 主要專業(yè)部門醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) （一）非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案 檢查標(biāo)準(zhǔn) 1： 實(shí)行患者病情評(píng)估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計(jì)劃，并進(jìn)行定期評(píng) 估，根據(jù)患者病情變化和評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案。（ 1分） 4. 科主任參加每月科主任例會(huì)情況：科室正主任缺會(huì) 1 次扣 2分，他人替會(huì) 1 次扣 1分。（ 2分） 2．檢查科室每月是否有科室質(zhì)量匯總分析和整改措施，并體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。 ② 檢查指標(biāo) a 死亡率（ 1 分）； b 平均住院日（ 1 分）； c 平均住院費(fèi)用（ 1分）； d 好轉(zhuǎn)率（ 2 分）。 （ 2）住院重點(diǎn)手術(shù)（ 5 分）： ① 術(shù)后死亡例數(shù)（ 2分，每發(fā)生 1例扣 2 分，累計(jì)可扣至 5 分）； ② 非計(jì)劃 再次手術(shù)（ 2 分，每發(fā)生 1 例扣 1分，累計(jì)可扣至 5分）； ③ 平均住院日與平均住院費(fèi)用（ 1項(xiàng)指標(biāo)不合格扣 1分，累計(jì)可扣至 5 分）。 （六）醫(yī)療核心質(zhì)量指標(biāo)（ 20分） ，根據(jù)科室前 3 年運(yùn)行相關(guān)數(shù)據(jù)，對(duì)照衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳有關(guān)要求制定每個(gè)科室指標(biāo)： 10 分 （ 1）藥品 使用比例（醫(yī)院有專項(xiàng)治理措施）； （ 2）平均住院日（ 2分）； （ 3）住院病患者死亡率 手術(shù)患者死亡率（ 2分）； （ 4）病危重患者比例 外科手術(shù)比例（產(chǎn)科剖腹產(chǎn)率）（ 2分）； （ 5）平均住院費(fèi)用（ 2 分）； （ 6）大型設(shè)備檢查陽(yáng)性率（ 2分）。 15 （五）單病種、臨床路徑管理（ 10分） 1．單病種質(zhì)量管理（ 5 分）（無單病種科室選擇科室第一位疾病進(jìn)行管理） （ 1）診斷質(zhì)量指標(biāo)：出入院診斷符合率、臨床與病理診斷符合率；大型設(shè)備檢查陽(yáng)性率（ CT、 MRI、 X 線）（ 分），一項(xiàng)達(dá)不到衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)，可扣至 分； （ 2）治療質(zhì)量指標(biāo)：好轉(zhuǎn)率、病死率（ 分）（每項(xiàng)較前升高可扣至 分）； （ 3）效率指標(biāo)：平均住院日、術(shù)前平均住院日（ 1 分）（每項(xiàng)較前升高，可直接扣至 2 分）； （ 4）常用指標(biāo)：平均住院費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用（ 1 分）（每項(xiàng)較前升 高，可直接扣至 2 分）。 清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物使用療程合理率（一般不超過 24 小時(shí)） （ 1）≥ 90% 3 分； （ 2） 7189% 2 分； （ 3） 5170% 1 分； （ 4）≤ 50% 0 分。 （四）抗菌藥物臨床應(yīng)用管理（ 10分） 依據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和衛(wèi)生部 38號(hào)文件要求，每月由臨床藥師抽查各個(gè)臨床科室 30份當(dāng)月病歷，檢查以下內(nèi)容： 1. 清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物品種選擇合理率： （ 1）≥ 90% 3 分； （ 2） 7189% 2 分； （ 3） 5170% 1 分； （ 4）≤ 50% 0 分。 9．手術(shù)知情同意書（ 2 分） （ 1）檢查知情同意有無替代方案及替代方案風(fēng)險(xiǎn)說明（ 1分，每項(xiàng) 分）； （ 2）詢問患者是否是主刀進(jìn)行的談話（ 1分，非主刀談話可直接扣至 2 分）； （ 3）無簽字者直接扣至 2分。 7．器官移植管理制度（ 2分） （ 1）檢查供腎、受腎人員親屬相關(guān)資質(zhì)證明是否齊全有效（ 1分，無則直接扣至 2 分）； （ 2）檢查是否按要求每例上報(bào)衛(wèi)生廳審批（ 1 分）。（ 1 分）。 4．非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度（ 2 分） （ 1）檢查非計(jì)劃再次手術(shù)有無科室討論（ 分）； （ 2）檢查非計(jì)劃再次手術(shù)是否上報(bào)（ 1分，無上報(bào)則可直接扣至 4分）； （ 3）檢查非計(jì)劃再次手術(shù)是否有個(gè)案分析、階段分析、整改措施（ 分，每項(xiàng) 分）。 2．手術(shù)分級(jí)管理制度（ 2分） （ 1）檢查病歷中手術(shù)醫(yī)師級(jí)別是否符合資質(zhì)（ 1分，不符合可直接扣分至 2分）； （ 2）檢查科室醫(yī) 療質(zhì)量與安全記錄是否有對(duì)醫(yī)師手術(shù)資質(zhì)能力的評(píng)定（ 1分）。 （ 分）。 （ 14）病歷管理制度（ 2分） 根據(jù)每月病案室檢查結(jié)果 ① 乙級(jí)病歷，每份扣 4分； ② 丙級(jí)病歷，每份扣 6分； ③ 因個(gè)人原因，申請(qǐng)電子病歷解鎖修改病歷，每次 1分，可累計(jì)扣至 4分。 12 （ 12）臨床輸血管理辦法（ 2分） ① 檢查輸血前、手術(shù)前是否進(jìn)行了病毒系列檢查（ 1分，無則扣至 2 分）； ② 輸血科提供科室、醫(yī)療組用血評(píng)估情況（ 1 分，達(dá)不到醫(yī)院規(guī)定，扣 1分）。 （ 10）處方制度
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