【正文】 15分考核要點一項不達標扣1分。 檢查醫(yī)療安全工作記錄。輸血相容性檢測、緊急搶救用血。有差錯事故登記整改記錄。15分考核要點一項達不到要求扣1分。 檢查輸血前檢查項目、審批、核對流程，輸血知情同意書。 抽查病歷檢查臨床用血情況。開展對醫(yī)務人員輸血知識的教育與培訓，指導臨床合理科學用血，對科室及醫(yī)師用血評價公示。輸血前檢查項目齊全、審批、核對流程規(guī)范，均簽署輸血知情同意書。根據(jù)供血單位血液預警信息，協(xié)調臨床用血。10分考核要點一項達不到要求扣1分。查閱有關資料，檢查醫(yī)院用血管理制度的落實情況。制定、實施控制輸血感染方案，嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范。五、醫(yī)院用血管理制度落實情況落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢查和核對制度。檢查血液入庫、核對、交叉配血操作規(guī)程及冰箱溫度交接登記。定期向臨床反饋輸血質量信息，指導臨床規(guī)范、合理用血。有血液入庫、核對、交叉配血與發(fā)出庫的技術操作規(guī)程和登記、簽字制度。四、建立質量控制和信息反饋制度。定期檢查有關資料和記錄。具備為臨床提供24小時用血的服務能力。10分考核要點一項不達標扣1分。檢查診療工作中國家相關法律法規(guī)及診療規(guī)范、操作規(guī)程執(zhí)行落實情況。嚴格執(zhí)行技術準入制度。科室質量與安全管理小組未開展質控活動扣5分二、依法執(zhí)業(yè)嚴格執(zhí)行《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規(guī)范》、《醫(yī)院感染管理辦法》等法律法規(guī)。 科務會、科周會、院級會議等是否記錄齊全。 是否按時參加醫(yī)院及科室會議。 科室管理規(guī)范、符合標準。 按時參加醫(yī)院、科室會議并及時傳達內容。 質量與安全管理小組開展質控工作并有活動記錄，至少每月活動一次。質控指標、定期評價資料（數(shù)據(jù)體現(xiàn)指標資料，根據(jù)數(shù)據(jù)變化評價并整改措施）現(xiàn)場提問醫(yī)護人員指標要求運用質控工具顯示持續(xù)改進，主要指標合格10考核要點不合格每項扣一分提問不合格每人次扣一分（至少提問3人次）第十二部分 輸血質量管理考核標準（100分）考核項目考核標準考核方法分值扣分標準二、 科室質量管理工作 科室有質量與安全管理小組。（2）血管造影嚴重并發(fā)癥低于0．5%。5．科室能運用質量管理工具，開展質量與安全管理，持續(xù)改進有成效。3．相關人員知曉本科/室/組的質量與安全指標要求。 質控小組組成、工作記錄、工作計劃 相關制度文件 培訓與教育計劃及落實情況 現(xiàn)場提問相關人員以上內容 專題會議資料 制度及時更新不斷完善 資料顯示管理持續(xù)改進15考核要點不合格每項扣一分提問不合格每人次扣一分（至少提問3人次）指標管理1．有質量與安全指標。8．根據(jù)管理要求，對相應制度應及時更新和完善。6．科室定期召開質量與安全專題會議，對存在的質量與安全隱患進行分析、總結、反饋，提出改進意見。4．有質量與安全管理計劃并組織實施。2．有保證醫(yī)療服務質量與安全的相關制度。8持續(xù)改進有成效，環(huán)境保護及工作人員職業(yè)健康防護符合規(guī)定，無職業(yè)危害事件發(fā)生。6．定期組織對放射診療工作場所、設備和人員進行放射防護檢測、監(jiān)測和檢查。4．患者的敏感器官和組織有防護。2．有放射診療和放射防護管理制度，并落實。適應癥與禁忌癥資料并現(xiàn)場提問，查閱病歷體現(xiàn)適應癥明確，主要并發(fā)癥及預防措施資料詢問患者或家屬知曉知情同意內容定期適應癥回顧總結、%查閱隨訪登記本并電話詢問患者核實隨訪情況20考核要點不合格每項扣一分提問不合格每人次扣一分（至少提問3人次）健康防護管理。7．對介入診療技術適應證有監(jiān)管與評價，有改進措施。5．由手術者或者第一助手用易懂的方式向患者或近親屬、授權委托人進行知情同意告知。3．在實施介入診療前，由手術者或者第一助手向患者或近親屬進行知情同意告知，包括手術目的、手術風險、術后注意事項、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預防措施以及高值耗材的選擇等，并簽署知情同意書，保存在病案中。有相關制度流程并現(xiàn)場提問查閱病歷體現(xiàn)共同決定，其中一人為副高以上醫(yī)師查閱授權資料，能力評價資料、動態(tài)管理資料，無越級操作10考核要點不合格每項扣一分提問不合格每人次扣一分（至少提問3人次）保障患者安全。介入診療方案確定與實施按照授權規(guī)定執(zhí)行。2．在實施介入診療前，必須經2名以上具有介入診療資格的醫(yī)師決定（其中至少1名為副主任醫(yī)師），并有記錄。6持續(xù)改進有成效，所有介入診療人員資質與能力符合上崗要求。4．具有與開展的介入診療項目相適應的其他專業(yè)技術人員。2．醫(yī)師、醫(yī)技和護理人員經介入治療專業(yè)技術培訓合格。規(guī)范實施介入診療。4對制度與崗位職責落實情況檢查、總結，對存在問題有整改措施。3．相關人員熟練掌握本崗位技術操作規(guī)范，考核合格率≥100%。并執(zhí)行。4．有設備使用管理相關制度，有專人負責，有保養(yǎng)、維護、維修記錄。2．有設備使用及維護技術人員，有保證影像診斷質量的相關措施，并落實。（2）有多功能監(jiān)護系統(tǒng)和心、肺、腦搶救復蘇設施、急救藥品。1準入資格證明材料2相關科室共同制定的各類應急預案及工作流程3提問相關人員預案及流程內容5考核要點不合格每項扣一分導管室硬件管理1．導管室設置符合診療技術管理規(guī)范。3有介入診療科室與相關科室共同制定介入診療應急預案與工作流程。第十一部分 介入治療質量管理考核標準（100分）考核項目考評標準考核方法分值扣分標準基本要求1．所開展的介入診療技術項目與衛(wèi)生行政部門核準的臨床診療科目一致，有關介入診療項目（如心血管介入）獲取準入資格。發(fā)生醫(yī)療差錯或事故扣1分。15分科室無安全管理措施扣1分。實地檢查科室安全管理工作（危險品登記、醫(yī)療設備維修記錄）?？剖壹訌娢＜敝倒芾怼Ｓ胁铄e事故登記整改記錄。5分考核要點一項不達標扣1分。七、病理切片與蠟塊保存病理切片與蠟塊保存符合規(guī)定。 查閱有關質控記錄，符合率≥95%。10分考核要點一項不達標扣1分。術中冰凍病理自接受標本到出具結果時間≤30分鐘。嚴格執(zhí)行審核制度。25分考核要點一項不達標扣2分。各項登記齊全、無漏登情況。有病理標本保存管理的規(guī)范、制度。有質量管理與改進制度。10分考核要點一項不達標扣1分。實地檢查工作情況。診斷與制片質量符合相關規(guī)定。對本科不具備、而臨床有需求的部分項目有外送定點醫(yī)院的服務。三、開展病理工作情況臨床病理醫(yī)師能解讀臨床病理檢查結果。檢查執(zhí)行技術操作規(guī)程情況。檢查科室人員準入執(zhí)行情況。嚴格執(zhí)行技術準入制度和技術操作規(guī)程情況。嚴格執(zhí)行人員準入制度。二、依法執(zhí)業(yè)病理科設置、布局、設備設施符合《病理科建設與管理指南（試行）》的要求，服務項目滿足臨床診療需要。主管部門監(jiān)管材料齊全?？苿諘?、科周會、院級會議等是否記錄齊全。是否按時參加醫(yī)院及科室會議?？剖夜芾硪?guī)范、符合標準。按時參加醫(yī)院、科室會議并及時傳達內容。質量與安全管理小組開展質控工作并有活動記錄，至少每月活動一次。第十部分 病理質量管理考核標準（100分）考核項目考核標準考核方法分值扣分標準一、科室質量管理工作科室有質量與安全管理小組。實地檢查科室安全管理工作。積極開展非處罰性不良事件報告工作。有差錯事故登記整改記錄。10分考核要點一項不達標扣2分。檢查環(huán)境、患者、醫(yī)務人員防護達標情況。七、環(huán)境保護與個人防護環(huán)境防護要達到標準，射線有害標識明顯，科室導醫(yī)標識清楚；患者和醫(yī)務人員個人防護達標。檢查出具報告的時限。檢查報告單書寫情況。超聲檢查報告時間≤30分鐘。醫(yī)學影像診斷報告時限：普通平片報告時間≤90分鐘。對特殊的陽性發(fā)現(xiàn)與特殊的陰性報告有上級醫(yī)師復核、更正報告制度。要求書寫規(guī)范，內容準確、表達清楚，無非專業(yè)用語，圖像描述與診斷結論符合，能按照臨床提出的要求出具報告，檢查報告能為臨床提供有效信息。10分考核要點一項不達標扣2分。檢查陽性率統(tǒng)計。檢查科室開展的項目。 （2）MRI甲級片率＞95%，廢片率＜%.大型X線機檢查陽性率≥50%；CT檢查陽性率≥60%；MRI檢查陽性率≥60%。保證醫(yī)學影像資料質量。五、醫(yī)學影像資料的質量符合臨床要求情況。檢查有關記錄與資料。檢查隨訪制度的落實情況。檢查質量管理的組織系統(tǒng)、質量控制與改進措施。開展臨床隨訪，放射、CT、MRI、超聲診斷報告隨訪有記錄。各種檢查項目，有操作規(guī)程及診療常規(guī)。有質量控制標準，定期進行質量評價。5分考核要點一項不達標扣1分。提供24小時急診檢查服務，有急診綠色通道。5分考核要點一項不達標扣1分。檢查科室人員準入執(zhí)行情況。嚴格執(zhí)行技術準入制度。依法取得《放射診療許可證》、《大型醫(yī)用設備配置許可證》等。二、依法執(zhí)業(yè)嚴格執(zhí)行《放射性同位素與射線裝置安全和防護條例》、《放射診療管理規(guī)定》、《衛(wèi)生部關于加強放射衛(wèi)生防護監(jiān)督管理工作的通知》等法律、法規(guī)和規(guī)章?？苿諘⒖浦軙?、院級會議等是否記錄齊全。是否按時參加醫(yī)院及科室會議?？剖夜芾硪?guī)范、符合標準。按時參加醫(yī)院、科室會議并及時傳達內容。質量與安全管理小組開展質控工作并有活動記錄，至少每月活動一次。第九部分 醫(yī)學影像（放射、CT、核磁、超聲、心電圖、放療）質量管理考核標準（100分）考核項目考核標準考核方法分值扣分標準科室質量管理工作科室有質量與安全管理小組。檢查檢驗人員及時向臨床報告危急值情況。檢查危急值報告制度及流程、登記、報告記錄及相關統(tǒng)計分析記錄。檢驗人員能夠有效識別和確認危急值，并及時告知相關醫(yī)護人員。配合醫(yī)院定期對危急值報告制度的有效性進行評估。八、建立危急值報告制度有危急值報告制度及工作流程。檢查科室職業(yè)暴露后應急措施及記錄。實地檢查科室安全管理工作。積極開展非處罰性不良事件報告工作。易燃易爆品試劑及化學危險品專人管理、登記、專柜按規(guī)定存放?？剖矣屑訌娽t(yī)療安全管理的相關預案及措施。5分考核要點一項不達標扣1分。檢查以前及試劑的相關文件?，F(xiàn)場檢查儀器及試劑。有規(guī)范的標準操作規(guī)程。遵守檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準檢測系統(tǒng)。15分考核要點一項不達標扣1分。查閱相關記錄。檢查報告單雙簽字制度執(zhí)行情況。醫(yī)務科對檢驗報告制度等定期督導檢查，對存在問題持續(xù)改進。報告單格式規(guī)范統(tǒng)一。急診檢驗報告時間，臨檢項目≤30分鐘，生化、免疫常規(guī)項目≤2小時；臨檢常規(guī)項目≤30分鐘，生化免疫常規(guī)項目≤1個工作日，微生物常規(guī)項目≤4個工作日，時限符合率≥90%。五、檢查報告審核制度標準檢查報告的準確性、及時性、規(guī)范性及審核制度。檢查標本查對制度執(zhí)行情況。檢查失控記錄和失控處理程序。檢查科室質量控制人員資質。對床旁檢驗項目按照規(guī)定進行比對和質量控制。臨床微生物室間質評全年細菌鑒定正確率≥80%。參加衛(wèi)生部或省臨床檢驗中心所組織的室間質控指標達到規(guī)定要求。標本采集、保送、運送和交接有明文規(guī)定。開展的檢驗項目應有室內質控、有完整的質控記錄。10分考核要點一項不達標扣1分?，F(xiàn)場抽查日間、夜間的急診檢驗工作。檢查科室開展檢驗項目及檢驗方法。 開展新的檢驗項目有審批程序與處理記錄。檢驗項目能滿足臨床需要，能及時提供檢查結果。5分考核要點一項不達標扣1分。檢查科室開展新技術準入及質控記錄。檢查診療工作中國家相關法律法規(guī)及診療規(guī)范、操作規(guī)程執(zhí)行落實情況。嚴格執(zhí)行技術準入制度。嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》、《臨床基因擴增實驗室管理暫行辦法》、《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)療廢物管理條例》等有關法律法規(guī)。20分考核要點一項不達標扣2分。是否及時傳達會議內容。檢查科室質量與安全管理質量小組質控記錄?？剖屹|控資料記錄齊全。質控工作能體現(xiàn)質量持續(xù)改進。質量與安全管理小組有質控計劃。運用質量管理工具開展質量與安全管理，用質量指標與同行比較，追蹤評價，持續(xù)改進。4科室運用質量管理工具開展質量與安全管理，用質量指標與同行比較，追蹤評價，持續(xù)改進。?年度腹膜透析例次。?年度平均每名患者透析時間例數(shù)。?年度血管通路類別：動靜脈內瘺、中心靜脈血透導管、動靜脈直接穿刺、其他血管通路例次。?年度鈣磷代謝（鈣磷乘積55ｍｇ2/ｄｌ2）例數(shù)。（2）維持性血透患者質量監(jiān)測指標?年度溶質清除（尿素下降率ＵＲＲ65%）例數(shù)。?年度血透患者丙肝病毒抗體轉陽病例數(shù)。?年度可復用透析器復用率與平均復用次數(shù)。?年度維持性血透患者的