【正文】 15分考核要點(diǎn)一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分。 檢查醫(yī)療安全工作記錄。輸血相容性檢測(cè)、緊急搶救用血。有差錯(cuò)事故登記整改記錄。15分考核要點(diǎn)一項(xiàng)達(dá)不到要求扣1分。 檢查輸血前檢查項(xiàng)目、審批、核對(duì)流程，輸血知情同意書(shū)。 抽查病歷檢查臨床用血情況。開(kāi)展對(duì)醫(yī)務(wù)人員輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)，指導(dǎo)臨床合理科學(xué)用血，對(duì)科室及醫(yī)師用血評(píng)價(jià)公示。輸血前檢查項(xiàng)目齊全、審批、核對(duì)流程規(guī)范，均簽署輸血知情同意書(shū)。根據(jù)供血單位血液預(yù)警信息，協(xié)調(diào)臨床用血。10分考核要點(diǎn)一項(xiàng)達(dá)不到要求扣1分。查閱有關(guān)資料，檢查醫(yī)院用血管理制度的落實(shí)情況。制定、實(shí)施控制輸血感染方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。五、醫(yī)院用血管理制度落實(shí)情況落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、登記制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢查和核對(duì)制度。檢查血液入庫(kù)、核對(duì)、交叉配血操作規(guī)程及冰箱溫度交接登記。定期向臨床反饋輸血質(zhì)量信息，指導(dǎo)臨床規(guī)范、合理用血。有血液入庫(kù)、核對(duì)、交叉配血與發(fā)出庫(kù)的技術(shù)操作規(guī)程和登記、簽字制度。四、建立質(zhì)量控制和信息反饋制度。定期檢查有關(guān)資料和記錄。具備為臨床提供24小時(shí)用血的服務(wù)能力。10分考核要點(diǎn)一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分。檢查診療工作中國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及診療規(guī)范、操作規(guī)程執(zhí)行落實(shí)情況。嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)準(zhǔn)入制度?？剖屹|(zhì)量與安全管理小組未開(kāi)展質(zhì)控活動(dòng)扣5分二、依法執(zhí)業(yè)嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院感染管理辦法》等法律法規(guī)。 科務(wù)會(huì)、科周會(huì)、院級(jí)會(huì)議等是否記錄齊全。 是否按時(shí)參加醫(yī)院及科室會(huì)議。 科室管理規(guī)范、符合標(biāo)準(zhǔn)。 按時(shí)參加醫(yī)院、科室會(huì)議并及時(shí)傳達(dá)內(nèi)容。 質(zhì)量與安全管理小組開(kāi)展質(zhì)控工作并有活動(dòng)記錄，至少每月活動(dòng)一次。質(zhì)控指標(biāo)、定期評(píng)價(jià)資料（數(shù)據(jù)體現(xiàn)指標(biāo)資料，根據(jù)數(shù)據(jù)變化評(píng)價(jià)并整改措施）現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)醫(yī)護(hù)人員指標(biāo)要求運(yùn)用質(zhì)控工具顯示持續(xù)改進(jìn)，主要指標(biāo)合格10考核要點(diǎn)不合格每項(xiàng)扣一分提問(wèn)不合格每人次扣一分（至少提問(wèn)3人次）第十二部分 輸血質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）考核項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法分值扣分標(biāo)準(zhǔn)二、 科室質(zhì)量管理工作 科室有質(zhì)量與安全管理小組。（2）血管造影嚴(yán)重并發(fā)癥低于0．5%。5．科室能運(yùn)用質(zhì)量管理工具，開(kāi)展質(zhì)量與安全管理，持續(xù)改進(jìn)有成效。3．相關(guān)人員知曉本科/室/組的質(zhì)量與安全指標(biāo)要求。 質(zhì)控小組組成、工作記錄、工作計(jì)劃 相關(guān)制度文件 培訓(xùn)與教育計(jì)劃及落實(shí)情況 現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)相關(guān)人員以上內(nèi)容 專題會(huì)議資料 制度及時(shí)更新不斷完善 資料顯示管理持續(xù)改進(jìn)15考核要點(diǎn)不合格每項(xiàng)扣一分提問(wèn)不合格每人次扣一分（至少提問(wèn)3人次）指標(biāo)管理1．有質(zhì)量與安全指標(biāo)。8．根據(jù)管理要求，對(duì)相應(yīng)制度應(yīng)及時(shí)更新和完善。6．科室定期召開(kāi)質(zhì)量與安全專題會(huì)議，對(duì)存在的質(zhì)量與安全隱患進(jìn)行分析、總結(jié)、反饋，提出改進(jìn)意見(jiàn)。4．有質(zhì)量與安全管理計(jì)劃并組織實(shí)施。2．有保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全的相關(guān)制度。8持續(xù)改進(jìn)有成效，環(huán)境保護(hù)及工作人員職業(yè)健康防護(hù)符合規(guī)定，無(wú)職業(yè)危害事件發(fā)生。6．定期組織對(duì)放射診療工作場(chǎng)所、設(shè)備和人員進(jìn)行放射防護(hù)檢測(cè)、監(jiān)測(cè)和檢查。4．患者的敏感器官和組織有防護(hù)。2．有放射診療和放射防護(hù)管理制度，并落實(shí)。適應(yīng)癥與禁忌癥資料并現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)，查閱病歷體現(xiàn)適應(yīng)癥明確，主要并發(fā)癥及預(yù)防措施資料詢問(wèn)患者或家屬知曉知情同意內(nèi)容定期適應(yīng)癥回顧總結(jié)、%查閱隨訪登記本并電話詢問(wèn)患者核實(shí)隨訪情況20考核要點(diǎn)不合格每項(xiàng)扣一分提問(wèn)不合格每人次扣一分（至少提問(wèn)3人次）健康防護(hù)管理。7．對(duì)介入診療技術(shù)適應(yīng)證有監(jiān)管與評(píng)價(jià)，有改進(jìn)措施。5．由手術(shù)者或者第一助手用易懂的方式向患者或近親屬、授權(quán)委托人進(jìn)行知情同意告知。3．在實(shí)施介入診療前，由手術(shù)者或者第一助手向患者或近親屬進(jìn)行知情同意告知，包括手術(shù)目的、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后注意事項(xiàng)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施以及高值耗材的選擇等，并簽署知情同意書(shū)，保存在病案中。有相關(guān)制度流程并現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)查閱病歷體現(xiàn)共同決定，其中一人為副高以上醫(yī)師查閱授權(quán)資料，能力評(píng)價(jià)資料、動(dòng)態(tài)管理資料，無(wú)越級(jí)操作10考核要點(diǎn)不合格每項(xiàng)扣一分提問(wèn)不合格每人次扣一分（至少提問(wèn)3人次）保障患者安全。介入診療方案確定與實(shí)施按照授權(quán)規(guī)定執(zhí)行。2．在實(shí)施介入診療前，必須經(jīng)2名以上具有介入診療資格的醫(yī)師決定（其中至少1名為副主任醫(yī)師），并有記錄。6持續(xù)改進(jìn)有成效，所有介入診療人員資質(zhì)與能力符合上崗要求。4．具有與開(kāi)展的介入診療項(xiàng)目相適應(yīng)的其他專業(yè)技術(shù)人員。2．醫(yī)師、醫(yī)技和護(hù)理人員經(jīng)介入治療專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)合格。規(guī)范實(shí)施介入診療。4對(duì)制度與崗位職責(zé)落實(shí)情況檢查、總結(jié)，對(duì)存在問(wèn)題有整改措施。3．相關(guān)人員熟練掌握本崗位技術(shù)操作規(guī)范，考核合格率≥100%。并執(zhí)行。4．有設(shè)備使用管理相關(guān)制度，有專人負(fù)責(zé)，有保養(yǎng)、維護(hù)、維修記錄。2．有設(shè)備使用及維護(hù)技術(shù)人員，有保證影像診斷質(zhì)量的相關(guān)措施，并落實(shí)。（2）有多功能監(jiān)護(hù)系統(tǒng)和心、肺、腦搶救復(fù)蘇設(shè)施、急救藥品。1準(zhǔn)入資格證明材料2相關(guān)科室共同制定的各類(lèi)應(yīng)急預(yù)案及工作流程3提問(wèn)相關(guān)人員預(yù)案及流程內(nèi)容5考核要點(diǎn)不合格每項(xiàng)扣一分導(dǎo)管室硬件管理1．導(dǎo)管室設(shè)置符合診療技術(shù)管理規(guī)范。3有介入診療科室與相關(guān)科室共同制定介入診療應(yīng)急預(yù)案與工作流程。第十一部分 介入治療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）考核項(xiàng)目考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)考核方法分值扣分標(biāo)準(zhǔn)基本要求1．所開(kāi)展的介入診療技術(shù)項(xiàng)目與衛(wèi)生行政部門(mén)核準(zhǔn)的臨床診療科目一致，有關(guān)介入診療項(xiàng)目（如心血管介入）獲取準(zhǔn)入資格。發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)或事故扣1分。15分科室無(wú)安全管理措施扣1分。實(shí)地檢查科室安全管理工作（危險(xiǎn)品登記、醫(yī)療設(shè)備維修記錄）?？剖壹訌?qiáng)危急值管理。有差錯(cuò)事故登記整改記錄。5分考核要點(diǎn)一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分。七、病理切片與蠟塊保存病理切片與蠟塊保存符合規(guī)定。 查閱有關(guān)質(zhì)控記錄，符合率≥95%。10分考核要點(diǎn)一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分。術(shù)中冰凍病理自接受標(biāo)本到出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘。嚴(yán)格執(zhí)行審核制度。25分考核要點(diǎn)一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣2分。各項(xiàng)登記齊全、無(wú)漏登情況。有病理標(biāo)本保存管理的規(guī)范、制度。有質(zhì)量管理與改進(jìn)制度。10分考核要點(diǎn)一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分。實(shí)地檢查工作情況。診斷與制片質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定。對(duì)本科不具備、而臨床有需求的部分項(xiàng)目有外送定點(diǎn)醫(yī)院的服務(wù)。三、開(kāi)展病理工作情況臨床病理醫(yī)師能解讀臨床病理檢查結(jié)果。檢查執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程情況。檢查科室人員準(zhǔn)入執(zhí)行情況。嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)準(zhǔn)入制度和技術(shù)操作規(guī)程情況。嚴(yán)格執(zhí)行人員準(zhǔn)入制度。二、依法執(zhí)業(yè)病理科設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要。主管部門(mén)監(jiān)管材料齊全?？苿?wù)會(huì)、科周會(huì)、院級(jí)會(huì)議等是否記錄齊全。是否按時(shí)參加醫(yī)院及科室會(huì)議?？剖夜芾硪?guī)范、符合標(biāo)準(zhǔn)。按時(shí)參加醫(yī)院、科室會(huì)議并及時(shí)傳達(dá)內(nèi)容。質(zhì)量與安全管理小組開(kāi)展質(zhì)控工作并有活動(dòng)記錄，至少每月活動(dòng)一次。第十部分 病理質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）考核項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法分值扣分標(biāo)準(zhǔn)一、科室質(zhì)量管理工作科室有質(zhì)量與安全管理小組。實(shí)地檢查科室安全管理工作。積極開(kāi)展非處罰性不良事件報(bào)告工作。有差錯(cuò)事故登記整改記錄。10分考核要點(diǎn)一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣2分。檢查環(huán)境、患者、醫(yī)務(wù)人員防護(hù)達(dá)標(biāo)情況。七、環(huán)境保護(hù)與個(gè)人防護(hù)環(huán)境防護(hù)要達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，射線有害標(biāo)識(shí)明顯，科室導(dǎo)醫(yī)標(biāo)識(shí)清楚；患者和醫(yī)務(wù)人員個(gè)人防護(hù)達(dá)標(biāo)。檢查出具報(bào)告的時(shí)限。檢查報(bào)告單書(shū)寫(xiě)情況。超聲檢查報(bào)告時(shí)間≤30分鐘。醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告時(shí)限：普通平片報(bào)告時(shí)間≤90分鐘。對(duì)特殊的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)與特殊的陰性報(bào)告有上級(jí)醫(yī)師復(fù)核、更正報(bào)告制度。要求書(shū)寫(xiě)規(guī)范，內(nèi)容準(zhǔn)確、表達(dá)清楚，無(wú)非專業(yè)用語(yǔ)，圖像描述與診斷結(jié)論符合，能按照臨床提出的要求出具報(bào)告，檢查報(bào)告能為臨床提供有效信息。10分考核要點(diǎn)一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣2分。檢查陽(yáng)性率統(tǒng)計(jì)。檢查科室開(kāi)展的項(xiàng)目。 （2）MRI甲級(jí)片率＞95%，廢片率＜%.大型X線機(jī)檢查陽(yáng)性率≥50%；CT檢查陽(yáng)性率≥60%；MRI檢查陽(yáng)性率≥60%。保證醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量。五、醫(yī)學(xué)影像資料的質(zhì)量符合臨床要求情況。檢查有關(guān)記錄與資料。檢查隨訪制度的落實(shí)情況。檢查質(zhì)量管理的組織系統(tǒng)、質(zhì)量控制與改進(jìn)措施。開(kāi)展臨床隨訪，放射、CT、MRI、超聲診斷報(bào)告隨訪有記錄。各種檢查項(xiàng)目，有操作規(guī)程及診療常規(guī)。有質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。5分考核要點(diǎn)一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分。提供24小時(shí)急診檢查服務(wù)，有急診綠色通道。5分考核要點(diǎn)一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分。檢查科室人員準(zhǔn)入執(zhí)行情況。嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)準(zhǔn)入制度。依法取得《放射診療許可證》、《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》等。二、依法執(zhí)業(yè)嚴(yán)格執(zhí)行《放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例》、《放射診療管理規(guī)定》、《衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)放射衛(wèi)生防護(hù)監(jiān)督管理工作的通知》等法律、法規(guī)和規(guī)章?？苿?wù)會(huì)、科周會(huì)、院級(jí)會(huì)議等是否記錄齊全。是否按時(shí)參加醫(yī)院及科室會(huì)議?？剖夜芾硪?guī)范、符合標(biāo)準(zhǔn)。按時(shí)參加醫(yī)院、科室會(huì)議并及時(shí)傳達(dá)內(nèi)容。質(zhì)量與安全管理小組開(kāi)展質(zhì)控工作并有活動(dòng)記錄，至少每月活動(dòng)一次。第九部分 醫(yī)學(xué)影像（放射、CT、核磁、超聲、心電圖、放療）質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）考核項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法分值扣分標(biāo)準(zhǔn)科室質(zhì)量管理工作科室有質(zhì)量與安全管理小組。檢查檢驗(yàn)人員及時(shí)向臨床報(bào)告危急值情況。檢查危急值報(bào)告制度及流程、登記、報(bào)告記錄及相關(guān)統(tǒng)計(jì)分析記錄。檢驗(yàn)人員能夠有效識(shí)別和確認(rèn)危急值，并及時(shí)告知相關(guān)醫(yī)護(hù)人員。配合醫(yī)院定期對(duì)危急值報(bào)告制度的有效性進(jìn)行評(píng)估。八、建立危急值報(bào)告制度有危急值報(bào)告制度及工作流程。檢查科室職業(yè)暴露后應(yīng)急措施及記錄。實(shí)地檢查科室安全管理工作。積極開(kāi)展非處罰性不良事件報(bào)告工作。易燃易爆品試劑及化學(xué)危險(xiǎn)品專人管理、登記、專柜按規(guī)定存放?？剖矣屑訌?qiáng)醫(yī)療安全管理的相關(guān)預(yù)案及措施。5分考核要點(diǎn)一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分。檢查以前及試劑的相關(guān)文件?，F(xiàn)場(chǎng)檢查儀器及試劑。有規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。遵守檢驗(yàn)項(xiàng)目和檢測(cè)儀器操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)檢測(cè)系統(tǒng)。15分考核要點(diǎn)一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分。查閱相關(guān)記錄。檢查報(bào)告單雙簽字制度執(zhí)行情況。醫(yī)務(wù)科對(duì)檢驗(yàn)報(bào)告制度等定期督導(dǎo)檢查，對(duì)存在問(wèn)題持續(xù)改進(jìn)。報(bào)告單格式規(guī)范統(tǒng)一。急診檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間，臨檢項(xiàng)目≤30分鐘，生化、免疫常規(guī)項(xiàng)目≤2小時(shí)；臨檢常規(guī)項(xiàng)目≤30分鐘，生化免疫常規(guī)項(xiàng)目≤1個(gè)工作日，微生物常規(guī)項(xiàng)目≤4個(gè)工作日，時(shí)限符合率≥90%。五、檢查報(bào)告審核制度標(biāo)準(zhǔn)檢查報(bào)告的準(zhǔn)確性、及時(shí)性、規(guī)范性及審核制度。檢查標(biāo)本查對(duì)制度執(zhí)行情況。檢查失控記錄和失控處理程序。檢查科室質(zhì)量控制人員資質(zhì)。對(duì)床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目按照規(guī)定進(jìn)行比對(duì)和質(zhì)量控制。臨床微生物室間質(zhì)評(píng)全年細(xì)菌鑒定正確率≥80%。參加衛(wèi)生部或省臨床檢驗(yàn)中心所組織的室間質(zhì)控指標(biāo)達(dá)到規(guī)定要求。標(biāo)本采集、保送、運(yùn)送和交接有明文規(guī)定。開(kāi)展的檢驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)有室內(nèi)質(zhì)控、有完整的質(zhì)控記錄。10分考核要點(diǎn)一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分?，F(xiàn)場(chǎng)抽查日間、夜間的急診檢驗(yàn)工作。檢查科室開(kāi)展檢驗(yàn)項(xiàng)目及檢驗(yàn)方法。 開(kāi)展新的檢驗(yàn)項(xiàng)目有審批程序與處理記錄。檢驗(yàn)項(xiàng)目能滿足臨床需要，能及時(shí)提供檢查結(jié)果。5分考核要點(diǎn)一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分。檢查科室開(kāi)展新技術(shù)準(zhǔn)入及質(zhì)控記錄。檢查診療工作中國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及診療規(guī)范、操作規(guī)程執(zhí)行落實(shí)情況。嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)準(zhǔn)入制度。嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》、《臨床基因擴(kuò)增實(shí)驗(yàn)室管理暫行辦法》、《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》、《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)。20分考核要點(diǎn)一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣2分。是否及時(shí)傳達(dá)會(huì)議內(nèi)容。檢查科室質(zhì)量與安全管理質(zhì)量小組質(zhì)控記錄。科室質(zhì)控資料記錄齊全。質(zhì)控工作能體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。質(zhì)量與安全管理小組有質(zhì)控計(jì)劃。運(yùn)用質(zhì)量管理工具開(kāi)展質(zhì)量與安全管理，用質(zhì)量指標(biāo)與同行比較，追蹤評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)。4科室運(yùn)用質(zhì)量管理工具開(kāi)展質(zhì)量與安全管理，用質(zhì)量指標(biāo)與同行比較，追蹤評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)。?年度腹膜透析例次。?年度平均每名患者透析時(shí)間例數(shù)。?年度血管通路類(lèi)別：動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、中心靜脈血透導(dǎo)管、動(dòng)靜脈直接穿刺、其他血管通路例次。?年度鈣磷代謝（鈣磷乘積55ｍｇ2/ｄｌ2）例數(shù)。（2）維持性血透患者質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)?年度溶質(zhì)清除（尿素下降率ＵＲＲ65%）例數(shù)。?年度血透患者丙肝病毒抗體轉(zhuǎn)陽(yáng)病例數(shù)。?年度可復(fù)用透析器復(fù)用率與平均復(fù)用次數(shù)。?年度維持性血透患者的