【正文】 改進(jìn)措施：（1）不斷充實(shí)、改進(jìn)、完善臨床用血管理制度，并在工作中貫徹落實(shí)。檢查標(biāo)準(zhǔn)3：建立輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)、合理用血。（3）嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)，輸血科血液來源完全符合規(guī)定要求，杜絕非法采供血現(xiàn)象的發(fā)生。改進(jìn)措施：（1）加強(qiáng)輸血科能力建設(shè)，做到布局合理，儀器和人員資質(zhì)符合要求，確保臨床工作需要。檢查標(biāo)準(zhǔn)2：設(shè)立輸血科，具備為臨床提供24小時(shí)配血、供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無非法自采供血。（5）每年組織醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行臨床輸血知識培訓(xùn)考核，使醫(yī)護(hù)人員掌握輸血基本知識。（3）制訂臨床用血的管理制度，信息反饋等制度。（2）定期組織員工學(xué)習(xí)《獻(xiàn)血法》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范并貫徹落實(shí)?？己朔椒ǎ翰榭次瘑T會，職責(zé)；實(shí)施細(xì)則、考核辦法；文件及資料；教育和培訓(xùn)記錄。（4）每月召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作會議，對存在的問題及時(shí)分析、總結(jié)、講評、改進(jìn)并備案。不斷提高藥事人員的業(yè)務(wù)水平。改進(jìn)措施：（1）建立收集意見渠道，建立科室滿意度調(diào)查檔案，對投訴有調(diào)查結(jié)果、有反饋、有考核整改措施。檢查標(biāo)準(zhǔn)9：患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對藥學(xué)部門服務(wù)滿意。（3）對過期、變質(zhì)、失效藥品及時(shí)處理，藥品報(bào)損率符合規(guī)定；藥庫中藥飲片標(biāo)識清楚?？己朔椒ㄅc改進(jìn)措施：（1）依法執(zhí)業(yè)，禁止非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)工作，保障患者用藥安全。（3）嚴(yán)格執(zhí)行特殊藥品進(jìn)貨、驗(yàn)收、入庫、貯存、使用登記制度，定期考核藥劑人員特殊藥品管理的常識，配合醫(yī)療管理部門做好醫(yī)院麻、精藥品培訓(xùn)考核工作。改進(jìn)措施：（1）按國家有關(guān)規(guī)定對特殊管理藥品進(jìn)行管理、貯存與使用，有嚴(yán)格的使用規(guī)范與程序，有安全保證措施。檢查標(biāo)準(zhǔn)7：加強(qiáng)特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的購置、使用與安全保管。（2）根據(jù)《處方管理辦法》的要求，每月隨機(jī)進(jìn)行一天門診的處方點(diǎn)評，對處方中存在的較集中的問題寫出書面總結(jié)，上報(bào)醫(yī)務(wù)處，由醫(yī)務(wù)處督促整改，保障處方合格率≥９５%質(zhì)量指標(biāo)的完成?？己朔椒ǎ翰榭粗贫燃包c(diǎn)評記錄。（6）定期組織醫(yī)護(hù)人員用藥安全意識培訓(xùn)，做好宣傳，使醫(yī)護(hù)人員及時(shí)、準(zhǔn)確報(bào)送不良反應(yīng)，不斷提高不良反應(yīng)報(bào)表的填寫質(zhì)量。進(jìn)一步增加臨床藥學(xué)通訊的信息量和可讀性。（3）根據(jù)《藥物不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測管理辦法》成立ADR監(jiān)測小組，制定并落實(shí)藥物不良反應(yīng)監(jiān)測和報(bào)告制度、調(diào)劑差錯管理程序，發(fā)生用藥差錯應(yīng)按規(guī)定程序和時(shí)間報(bào)告。臨床藥師參與處方審核、臨床查房、會診與搶救、病例討論工作并做好記錄?？己朔椒ǎ翰榭磁R床藥師工作流程和工作記錄，包括查房記錄、藥歷和會診記錄；查看ADR監(jiān)測制度、監(jiān)測記錄及年度匯總表；查看文件及實(shí)施記錄。健全臨床用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評價(jià)制度，開展藥物安全性監(jiān)測、藥物不良反應(yīng)與藥害事件的監(jiān)測和報(bào)告、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，協(xié)助做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測。（6）配合醫(yī)院質(zhì)管部門，嚴(yán)格控制藥費(fèi)比例，藥品比例控制符合上級衛(wèi)生部門規(guī)定要求≤45%。（4）進(jìn)一步加強(qiáng)抗感染臨床藥師在開展耐藥菌株監(jiān)測中的作用，完善工作流程。按季公示醫(yī)院藥品總量及抗生素用量前10位的藥物，并有干預(yù)措施和記錄。改進(jìn)措施：（1）制定控制措施（制度，考評標(biāo)準(zhǔn)等），藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員參與合理用藥的指導(dǎo)、監(jiān)督、評價(jià)。制定、落實(shí)藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進(jìn)。（2）醫(yī)院有“常用藥品目錄”和“自制制劑目錄”，保證藥品供應(yīng)?？己朔椒ǎ翰樗幤纺夸?、自制制劑目錄及相應(yīng)的許可證；查看應(yīng)急預(yù)案。（7）進(jìn)一步完善崗位操作規(guī)程，制定標(biāo)準(zhǔn)調(diào)配操作規(guī)程，并懸掛于工作室醒目位置。（5）不斷完善藥品召回制度，健全規(guī)范。（4）調(diào)劑藥品時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對”制度，發(fā)出藥品應(yīng)注明患者姓名、并交待用法、用量、注意事項(xiàng)，門診處方有審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥人簽字。（2）門診設(shè)有藥物咨詢窗口或咨詢臺，有藥師為門診患者提供咨詢服務(wù)并記錄合理用藥方面的咨詢。考核方法：抽查至少2家經(jīng)銷企業(yè)資質(zhì)和2種藥品；現(xiàn)場詢問門診患者；查看100張?zhí)幏?。?）每月召開質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)工作會議，對存在的問題及時(shí)分析、總結(jié)、講評、改進(jìn)并備案。（3）不斷完善調(diào)劑、藥庫、制劑、藥檢及特殊藥品管理等主要崗位SOP，要求內(nèi)容規(guī)范、可操作性強(qiáng)。（2）認(rèn)真組織藥學(xué)人員學(xué)習(xí)相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范。（十）藥事質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案檢查標(biāo)準(zhǔn)1：貫徹落實(shí)《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范。（3）每半年召開一次與臨床科室的聯(lián)席工作會議，對存在的問題及時(shí)分析、總結(jié)、講評、改進(jìn)并備案。改進(jìn)措施：（1）建立收集意見渠道，建立科室滿意度調(diào)查檔案，對投訴有調(diào)查結(jié)果、有反饋、有考核整改措施。檢查標(biāo)準(zhǔn)6：患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意。（3）加強(qiáng)影像專業(yè)人員的防護(hù)意識的教育和培訓(xùn)，高度注意射線防護(hù)及患者安全?？己朔椒ㄅc改進(jìn)措施：（1）健全衛(wèi)生、環(huán)保部門對環(huán)境與設(shè)備年度監(jiān)測報(bào)告?zhèn)浒?。?）科室質(zhì)控小組定期對診斷報(bào)告單書寫是否符合規(guī)范，表述是否清楚，出具是否及時(shí)進(jìn)行自查自糾并備案，保證檢查項(xiàng)目自檢查完成后急診報(bào)告時(shí)間≤45分鐘，平診≤12小時(shí)的服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)。保證醫(yī)學(xué)影像資料的質(zhì)量?？己朔椒ㄅc改進(jìn)措施：（1）堅(jiān)持集體閱片制度，對特殊的陽性發(fā)現(xiàn)與陰性有上級醫(yī)師的復(fù)核、更正報(bào)告及簽字制度；對錯誤的診斷報(bào)告，有上級醫(yī)師的更正重新報(bào)告及簽字制度。（4）每天科主任直接主持CT、MR、常規(guī)X線診斷統(tǒng)一讀片。（3）執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，開展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)。改進(jìn)措施：（1）科室有質(zhì)量管理組織，有質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，有圖像資料保存使用流程與制度，有質(zhì)量失控處理改進(jìn)措施。檢查標(biāo)準(zhǔn)3：執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行質(zhì)量控制，開展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)。改進(jìn)措施：（1）加強(qiáng)醫(yī)學(xué)影像科能力建設(shè)，做到專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床工作需要。檢查標(biāo)準(zhǔn)2：專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床需要，能提供24小時(shí)急診檢查服務(wù)。（2）人員資質(zhì)符合崗位要求，工作人員持證上崗。（九）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)檢查標(biāo)準(zhǔn)1：貫徹落實(shí)《放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例》、《放射診療管理規(guī)定》等相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章，依法取得《放射診療許可證》、《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》等。（2）定期召開與臨床科室的聯(lián)席工作會議，對存在的問題進(jìn)行協(xié)商并提出解決方案并實(shí)施?？己朔椒ǎ号浜峡蛻舴?wù)部，定期、隨機(jī)對門診、病房手術(shù)病人和手術(shù)科室醫(yī)護(hù)人員發(fā)放病理質(zhì)量及服務(wù)滿意度調(diào)查表，并反饋給病理科。污染區(qū)每日按照規(guī)定進(jìn)行消毒，傳染性標(biāo)本更應(yīng)注意消毒，定期檢查標(biāo)本的執(zhí)行情況和特殊標(biāo)本的保存情況，以防污染環(huán)境。安置空調(diào)等排風(fēng)設(shè)施、消毒設(shè)備，污水處理系統(tǒng)，確保良好工作環(huán)境與安全?？己朔椒ㄅc改進(jìn)措施：（1）遵循程序進(jìn)行標(biāo)本的收集、確定、處理、安全轉(zhuǎn)送及銷毀。確保冰凍、石蠟切片優(yōu)良率≥85％的質(zhì)量指標(biāo)。（2）安排專人負(fù)責(zé)保管病理切片、蠟塊并定期察看，落實(shí)查詢借閱制度?？己朔椒ㄅc改進(jìn)措施：（1）檢查標(biāo)準(zhǔn)4：提高冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率。（4）科室質(zhì)控人員每日檢查標(biāo)本、切片核對交接紀(jì)錄和報(bào)告審核執(zhí)行情況；每周總結(jié)切片質(zhì)量，與負(fù)責(zé)醫(yī)師及時(shí)溝通；每周由科主任檢查疑難病理例記錄及報(bào)告發(fā)送記錄和病理高級診斷醫(yī)師按規(guī)程審核診斷的準(zhǔn)確及規(guī)范情況，保障病理報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范。加強(qiáng)與上級醫(yī)院病理專業(yè)的技術(shù)交流，經(jīng)常性的開展疑難病理上級醫(yī)院會診業(yè)務(wù)，提高醫(yī)院病理診斷能力。對疑難病例做好特殊檢查記錄、會診記錄等。查看高級診斷醫(yī)師審核診斷、會診的記錄。檢查標(biāo)準(zhǔn)3：病理報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。（7）科室質(zhì)控人員定期對各項(xiàng)制度的執(zhí)行情況進(jìn)行自查并記錄。（6）嚴(yán)格執(zhí)行冰凍快速預(yù)約和報(bào)告制度。（4）加強(qiáng)病理報(bào)告發(fā)送制度的落實(shí)，認(rèn)真做好簽收工作。（2）嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本、切片核對交接制度，交接環(huán)節(jié)由診斷醫(yī)師和病理技師同時(shí)核對、簽收，并填寫“病理科日常工作交接記錄”。檢查標(biāo)準(zhǔn)2：建立并執(zhí)行病理質(zhì)量管理制度，定期開展質(zhì)量評價(jià)和改進(jìn)工作，嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本核對制度。（2）健全各項(xiàng)規(guī)章制度、工作職責(zé)、工作流程，并落實(shí)執(zhí)行情況，對發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分析、總結(jié)，及時(shí)改進(jìn)，從制度建設(shè)上不斷補(bǔ)充、完善。加強(qiáng)梯隊(duì)建設(shè)，促進(jìn)人員結(jié)構(gòu)合理化。（八）病理質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案檢查標(biāo)準(zhǔn)1：病理部門布局、設(shè)施、設(shè)備、工作流程和人員結(jié)構(gòu)合理，管理規(guī)范，滿足臨床工作需要。（7）每季度召開一次與臨床科室的聯(lián)席工作會議，征求意見，研究整改措施。（5）加強(qiáng)工作人員服務(wù)意識的培訓(xùn)，定期組織學(xué)習(xí)，不斷提高窗口人員的服務(wù)水平，使患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對藥事部門的服務(wù)滿意度不斷提高。（4）強(qiáng)化“三基”訓(xùn)練，開展崗位練兵，每季度安排一次業(yè)務(wù)培訓(xùn)并考試。（2）各實(shí)驗(yàn)室執(zhí)行抱怨處理制度、程序、記錄。考核方法：查看培訓(xùn)計(jì)劃及記錄，查看科室滿意度檔案。（4）落實(shí)強(qiáng)檢報(bào)廢制度，隨時(shí)淘汰不合格的設(shè)備與試劑并做好記錄。（2）儀器校準(zhǔn)、保養(yǎng)要嚴(yán)格按照操作規(guī)程做好定期保養(yǎng)、定期校準(zhǔn)、定期檢查并做好記錄。不使用未經(jīng)批準(zhǔn)的設(shè)備與試劑。（2）嚴(yán)格遵守報(bào)告審核制度，報(bào)告單安排專人、專門途徑發(fā)放。檢查標(biāo)準(zhǔn)6：檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。（4）進(jìn)一步完善對床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目的比對和質(zhì)量控制的制度、方案、記錄。（2）各實(shí)驗(yàn)室有失控記錄和失控處理程序。對床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格比對和質(zhì)量控制。（6）進(jìn)一步完善危急值報(bào)告制度，加強(qiáng)與臨床科室的溝通，使危急值報(bào)告制度發(fā)揮較好的作用。（5）強(qiáng)化“三基”訓(xùn)練，開展崗位練兵，每季度安排一次業(yè)務(wù)培訓(xùn)并考試，不斷提高藥事人員的業(yè)務(wù)水平。（3）定期向臨床提供抗菌藥物使用信息。遵守新項(xiàng)目審批程序，不斷開展新的檢驗(yàn)項(xiàng)目，滿足臨床需要并提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。檢查標(biāo)準(zhǔn)4：臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要，并能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，實(shí)施“危急值報(bào)告”制度。（2）在取得驗(yàn)收和準(zhǔn)入程序下開展HIV、PCR等特殊檢查的實(shí)驗(yàn)室工作。特殊實(shí)驗(yàn)室取得審批許可。（7）靜脈采血嚴(yán)格執(zhí)行一人一針一巾一帶，質(zhì)控小組不定期抽查執(zhí)行情況。（5）不斷完善各工作室非手觸式洗手裝置，配備個人防護(hù)用具、消毒用品及設(shè)備。（3）不斷完善工作室通風(fēng)設(shè)施，做好觀察記錄，保障溫濕度符合工作要求。考核方法與改進(jìn)措施：（1）實(shí)驗(yàn)室布局合理，清潔區(qū)、半污染、污染區(qū)劃分明確。、質(zhì)量檢查小組分工檢查，每兩周檢查一次，做好記錄，總結(jié)分析形成文字并向科主任匯報(bào)；科委會將檢查結(jié)果反饋至相關(guān)實(shí)驗(yàn)室，并限期改進(jìn)；相關(guān)實(shí)驗(yàn)室制定改進(jìn)計(jì)劃及方案，上報(bào)科委會批準(zhǔn)；相關(guān)檢查小組負(fù)責(zé)監(jiān)督其進(jìn)展，并在以后的檢查報(bào)告中隨時(shí)體現(xiàn)，直至改進(jìn)到位。新開展的檢驗(yàn)項(xiàng)目嚴(yán)格按照準(zhǔn)入審批程序，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》。（10）（8）按照上級要求，臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置。（6）建立生物安全制度，并實(shí)施記錄?？己朔椒ㄅc改進(jìn)措施：（4）加強(qiáng)對科室員工各項(xiàng)規(guī)章制度、規(guī)定、業(yè)務(wù)知識的學(xué)習(xí)，并建立教育及培訓(xùn)檔案，工作人員持證上崗。臨床實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。考核方法：查看科室開展傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)的計(jì)劃和考核記錄。（2）嚴(yán)格執(zhí)行《傳染病疫情報(bào)告制度》，科主任、護(hù)士長為科室疫情報(bào)告負(fù)責(zé)人，按照醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)進(jìn)行上報(bào)和登記，堅(jiān)決杜絕疫情漏報(bào)情況，傳染病報(bào)告率達(dá)到100%。檢查標(biāo)準(zhǔn)3：有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。（10）,診室用lg/m3（8）嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢棄物管理?xiàng)l例》的規(guī)定，進(jìn)行分類收集，密閉運(yùn)送，并做好醫(yī)療廢物交接登記工作。2000mg/L含氯消毒液擦拭消毒。,30min用過的器械以1地面用2000mg/L含氯消毒液擦拭消毒（6）室內(nèi)桌、椅、門把用含氯消毒液浸泡后倒入下水道，被其污染的物品原則上焚燒處理。放置2000mg/L含氯消毒液浸泡被污染的物品lh，可燃性的直接密閉運(yùn)輸焚燒處理。用,對空氣用紫外線燈照射，每日二次，每次30min。（4）檢查每一患者后用皮膚消毒劑進(jìn)行手消毒。檢查、治療、護(hù)理時(shí)戴口罩。（3）工作人員須戴帽子、穿隔離衣和工作鞋（2）根據(jù)感染性疾病科的特點(diǎn)制定無菌技術(shù)操作常規(guī)、消毒隔離工作制度和手衛(wèi)生規(guī)范。制定科室管理制度和人員職責(zé)?？己朔椒ǎ翰榭聪嚓P(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范文件；突發(fā)醫(yī)院感染事件應(yīng)急預(yù)案；預(yù)防和控制傳染病的措施。檢查標(biāo)準(zhǔn)2：嚴(yán)格執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。（2）嚴(yán)格執(zhí)行門診實(shí)行傳染病與其他疾病分診制度，并建立相應(yīng)的控制措施。（六）感染性疾病科醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案檢查標(biāo)準(zhǔn)1：感染性疾病科建設(shè)符合規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行門診患者預(yù)檢分診制度。定期舉行疑難病例討論、死亡病例討論、急救專題講座，提高危重患者搶救成功率。加強(qiáng)運(yùn)行病歷監(jiān)控與管理，科室質(zhì)控員履行職責(zé)，重點(diǎn)質(zhì)控危重病人處理情況的記錄；履行告知義務(wù)，患者及其家屬有放棄復(fù)蘇和治療的權(quán)利的記錄。（2）考核方法：抽查運(yùn)行病歷，重點(diǎn)查看：按時(shí)完成病歷書寫，突出對危重病人處理情況的記錄；履行告知義務(wù)，患者及其家屬有放棄復(fù)蘇和治療的權(quán)利，并有記錄。對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致感染制定預(yù)防控制措施，實(shí)行監(jiān)控。（4）組織醫(yī)護(hù)人員定期參加醫(yī)院舉辦的醫(yī)院感染知識和合理使用抗菌藥物培訓(xùn)，嚴(yán)格按衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床使用原則》，執(zhí)行醫(yī)院抗菌藥物合理使用管理制度和監(jiān)控措施。嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范。（2）考核方法：查看重癥監(jiān)護(hù)病房的感染控制制度、預(yù)防措施和應(yīng)急預(yù)案。檢查標(biāo)準(zhǔn)5：加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染管理，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范及MRSA等特殊感染病人的隔離。實(shí)行“危重程度評分”評價(jià)制度。（2）改進(jìn)措施：（1）檢查標(biāo)