【正文】 各種記錄除另有規(guī)定外，一律用藍(lán)黑墨水筆書寫。9．根據(jù)醫(yī)院具體情況，必要時書寫中西醫(yī)結(jié)合病歷，于西醫(yī)病歷中增加中醫(yī)四診所得資料及中醫(yī)辨證分析。修改病歷應(yīng)在患者入院后48小時內(nèi)完成。如1991年7月6日下午9時30分，可寫作19976，21:30。6．疾病診斷和手術(shù)名稱及編號，采用國際衛(wèi)生組織出版的《國際疾病名稱分類》（最新版），便于統(tǒng)計和分析。由本科不同病區(qū)或病室轉(zhuǎn)入者，只需在病程記錄中作必要的記載與補充即可。所有未愈傷病，不論病史久暫，均應(yīng)列入現(xiàn)病史中；已愈或已久不復(fù)發(fā)者方可列入過去病史?；颊咛峒耙郧八颊呒膊∥吹么_診者，其病名應(yīng)附加引號。在病史詢問及體格檢查時，住院醫(yī)師應(yīng)指導(dǎo)實習(xí)醫(yī)師進(jìn)行。病歷包括入院記錄、入院病歷、病程記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄和門診記錄等。診 斷診斷名稱應(yīng)確切，分清主次，順序排列，主要疾病在前，次要疾病在后，并發(fā)癥列于有關(guān)主病之后，伴發(fā)病排列在最后。專科情況：外科、耳鼻咽喉科、眼科、婦產(chǎn)科、口腔科、介入放射科、神經(jīng)精神等?？菩鑼憽巴饪魄闆r”、“婦科檢查”??主要記錄與本?？朴嘘P(guān)的體征，前面體格檢查中的相應(yīng)項目不必重復(fù)書寫，只寫“見科情況”。深反射(肱二頭肌、肱三頭肌及膝腱、跟腱反射)。包括外生殖器(陰毛、大小陰唇、陰蒂、陰阜)和內(nèi)生殖器(陰道、子宮、輸卵管、卵巢)。直腸指診(括約肌緊張度，有無狹窄、腫塊、觸痛、指套染血；前列腺大小、硬度，有無結(jié)節(jié)及壓痛等)。叩診 肝上界在第幾肋間，肝濁音界(縮小、消失)，肝區(qū)叩擊痛，有無移動性濁音、高度鼓音、腎區(qū)叩擊痛等。膽囊：大小，形態(tài)，有無壓痛、Murphy征。腹部：腹圍(腹水或腹部包塊等疾病時測量)。聽診 心率，心律，心音的強弱，Pz和A。心：視診 心前區(qū)隆起，心尖搏動或心臟搏動位置，范圍和強度。肺：視診 呼吸運動(兩側(cè)對比)，呼吸類型，有無肋間隙增寬或變窄。鼻翼扇動、分泌物、出血、阻塞，有無鼻中隔偏曲或穿孔和鼻竇壓痛等。頭部及其器官：頭顱：大小、形狀，有無腫塊、壓痛、瘢痕，頭發(fā)(量、色澤、分布)。3．有無家族性遺傳性疾病，如糖尿病、血友病等。生育情況按下列順序?qū)懨鳎鹤阍路置鋽?shù)—早產(chǎn)數(shù)—流產(chǎn)或人流數(shù)—存活數(shù)。3．職業(yè)和工作條件 有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史。神經(jīng)精神系統(tǒng)：頭痛、失眠或意識障礙、暈厥、痙攣、癱瘓、視力障礙、感覺及運動異常、性格改變、記憶力和智能減退等。消化系統(tǒng)：腹脹、腹痛、噯氣、反酸、嘔血、便血、黃疸和腹瀉、便秘史等。3．手術(shù)、外傷史及輸血史。4．現(xiàn)病史書寫應(yīng)注意層次清晰，盡可能反映疾病的發(fā)展和演變。7．一般情況：目前的食欲、大小便、精神、體力、睡眠、體重改變等情況。3．病情的發(fā)展與演變：包括主要癥狀的變化以及新近出現(xiàn)的癥狀。在一些特殊情況下，疾病已明確診斷，住院目的是為進(jìn)行某項特殊治療(手術(shù)，化療)者可用病名，如白血病入院定期化療。需逐項填寫，不可空缺。穴位注射要說明藥物劑量(可根據(jù)患者具體情況加以重點描寫。,治法治則治法中要說明治療原則,處方選穴,留針時間,療程間隔。年月日時 主治醫(yī)師查房 患者入院第2天，一般情況（飲食夜眠情況，二便）昨夜有無特殊情況，如果沒就不寫然后寫當(dāng)天的查體情況，然后是到寫病歷前收到的檢查報告，寫全，逐一對異常做分析，沒意義的異常也要交代下為什么不處理，通常一句“無明顯臨床表現(xiàn)支持，暫無處理，下次復(fù)查”然后是XX主治醫(yī)師今日查房后分析病情回顧病史，XXXX可以把入院的診斷依據(jù)以及有用的檢查報告寫進(jìn)去。:指主要的治療方案,以及為明確診斷需要做的各種檢查治療,要寫具體內(nèi)容,:①擬查項目。3）既往病史、過敏史，外傷手術(shù)史、輸血史。(第二行)空兩格書寫患者姓名、年齡、性別、民族、出生地、婚否和發(fā)病入院主訴與入院時間、方式。麥?zhǔn)宵c壓痛。皮下出血(瘀點,紫癜,瘀斑,血腫),蜘蛛痣。住院期間病案排列：出院后病案排列：體溫記錄單(逆序)住院病案首頁(封面)醫(yī)囑單(逆序)出院記錄單(順序)住院病歷(順序)入院記錄(順序)入院記錄(順序)住院病歷(順序)病程記錄(順序)病程記錄(順序)會診記錄(逆序)會診記錄(順序)特殊治療單(逆序)特殊治療單化驗粘貼單化驗粘貼單(逆序)X線檢查記錄特殊檢查單X出院記錄單住院病案首頁(封面)門診病歷護(hù)理病歷(順序)護(hù)理病歷(順序)線檢查記錄 特殊檢查單(順序)醫(yī)囑單(順序)體溫單(順序)門診病歷第三篇：病歷書寫格式病歷書寫格式入院記錄；姓名:出生地:；性別:常住地址:；年齡:單位:；民族:入院時間:年月日時；婚況:病史采集時間:年月日時；職業(yè):病史陳述者:；發(fā)病節(jié)氣可靠程度：主訴:有一個以上的主要癥狀應(yīng)按；:包括起病時的環(huán)境及具體時間,發(fā)病急；:包括主要癥狀的部位,性質(zhì),持續(xù)時間；:包括起病后病情呈持續(xù)性還是；:包括伴隨癥狀入 院 記 錄姓名: 出生地: 性別: 常住地址: 年齡: 單位: 民族: 入院時間: 年 月 日 時婚況: 病史采集時間: 年 月 日 時職業(yè): 病史陳述者: 發(fā)病節(jié)氣 可靠程度： 主訴::根據(jù)主訴分析,疾病發(fā)生,發(fā)展及診療過程,自此次患病出現(xiàn)第一個癥狀開始至就診為止一段時間,:包括起病時的環(huán)境及具體時間,發(fā)病急緩,原因或誘因,如無明確誘因時,應(yīng)當(dāng)描述患者發(fā)病時的狀態(tài),如看武打片時,:包括主要癥狀的部位,性質(zhì),:包括起病后病情呈持續(xù)性還是間歇性發(fā)作,是進(jìn)行性加重還是逐漸好轉(zhuǎn)或緩解,:包括伴隨癥狀出現(xiàn)的時間,:包括發(fā)病后治療的主要經(jīng)過,做過何種檢查,檢查結(jié)果,癥狀名稱,手術(shù)方式。決定轉(zhuǎn)院的患者，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)院記錄，由組長審查簽字。病程記錄應(yīng)包括病情變化(癥狀、體征)、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、醫(yī)技科室檢查結(jié)果、特殊治療的效果及反應(yīng)、重要醫(yī)囑的更改及理由、會診意見及對原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)。對既往史、家族史等可從略，但如有新情況，應(yīng)加以補充。對既往史及系統(tǒng)回顧、個人史、婚姻史、月經(jīng)、生育史、家族吏及體格檢查中與本病無關(guān)的資料可適當(dāng)簡化，但與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽性及陰性資料必須具備。被修改六處以上者應(yīng)重新抄寫。急癥、危重患者可先書寫詳細(xì)的病程記錄，待病情允許時再完成住院病歷。對需要即刻搶救的患者，應(yīng)先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)院患者應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)院病歷摘要。病歷副頁及各種化驗單、檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項填寫。初診必須系統(tǒng)檢查體格，時隔三個月以上復(fù)診，應(yīng)作全面體檢，病情如有變化隨時進(jìn)行全面檢查并記錄。病歷的每頁均應(yīng)填寫病人姓名、住院號和頁碼。藥物名稱應(yīng)用中文；診斷應(yīng)按照疾病名稱填寫。如有藥物過敏，須用紅筆標(biāo)明。護(hù)理記錄簡化, 刪除大量一般護(hù)理記錄，把時間還給病人。病歷修改有嚴(yán)格規(guī)定，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡，保留原紀(jì)錄清楚可辨。病歷不得涂改、補填、剪貼、醫(yī)生應(yīng)簽全名。簡化字應(yīng)按國務(wù)院公布的“簡化字總表”的規(guī)定書寫。各種檢查單、記錄單均應(yīng)清楚填寫姓名、性別、病歷號及日期。重要檢查化驗結(jié)果應(yīng)記入病歷。年