【正文】 產(chǎn)情況(包括流產(chǎn),引產(chǎn)),:,注意家族中有無腫瘤,高血壓病,心臟病,糖尿病,“無特殊記載”.體 格 檢 查T: ℃, P: 次/分, R: 次/分, BP: / mmHg,H: cm,W: :發(fā)育(正常,不正常)與體型(勻稱型,矮胖型,瘦長型),營養(yǎng)狀態(tài)(良好,中等,不良),意識狀態(tài)(清醒,模糊,譫妄,嗜睡,昏睡,昏迷),面容與表情(急性,慢性,貧血,肝病,腎病,甲亢,病危,滿月等),望神,望色,體位(自動,被動,強迫,輾轉(zhuǎn)),步態(tài)(走路時的頻率,節(jié)律,方式和姿態(tài)).望形,望態(tài),面容與表情,神志,:彈性,顏色(潮紅,蒼白,發(fā)紺,黃疸,色素沉著,色素脫失)。腹部包塊(部位,大小,形態(tài),質(zhì)地,壓痛,搏動,移動度及與鄰近器官的關(guān)系).叩:肝濁音界(上,下界),肝區(qū)叩擊痛,胃泡鼓音區(qū),脾臟叩擊痛, 腎臟叩擊痛,膀胱叩診,移動性濁音,高度鼓音,:腸鳴音（45次/分鐘）(正常,增強,減弱或消失),振水音,血管雜音,摩擦音,:側(cè)凸,后凸,活動度,運動等,:關(guān)節(jié)變形(梭形關(guān)節(jié),爪形手,膝內(nèi)翻,膝外翻),形態(tài)異常[杵狀指(趾),匙狀甲],靜脈曲張,骨折,關(guān)節(jié)(紅腫,疼痛,壓痛,積液,脫臼,活動受限,畸形,強直),水腫,肌肉萎縮,(趾)甲(榮枯,色澤,形狀),肛門和直腸:直腸,痔,肛裂,肛瘺,直腸指檢,外生殖器(根據(jù)病情需要作相應(yīng)的檢查).神經(jīng)系統(tǒng):腦神經(jīng):嗅神經(jīng),視神經(jīng)(視野,眼底),動眼神經(jīng),滑車神經(jīng)和展神經(jīng),三叉神經(jīng),面神經(jīng),位聽神經(jīng),舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng),副神經(jīng),:淺感覺(痛覺,溫度覺,觸覺),深感覺(運動感覺,位置感覺,振動感覺),復(fù)合感覺(定位覺,立體覺,兩點鑒別覺,圖形覺).隨意運動,被動運動,腹壁反射,提睪反射), ,肱三頭肌反射,橈骨骨膜反射,膝反射及踝反射), 巴彬斯基征(Babinski sign),奧本海姆征(Oppenheim sign),戈登征(Gordon sign), 查多克征(Chaddock sign),貢達征(Gonda sign),霍夫曼征(Hoffmann sign),肌陣攣(myoclonus,髕陣攣,踝陣攣)]。4）體格檢查：四測值(T、R、P、Bp)，神志、反應(yīng)、和陽性及有意義的陰性體征發(fā)生部位。最后接治療意見，當天做的醫(yī)囑改動以及為什么（原因其實可以偷懶不寫或者模糊些，但不能不寫醫(yī)囑改動）最后加句加強病情觀察，最后簽名。交班記錄(標題,居中):(1)患者姓名,性別,年齡,主訴,入院日期,交班日期.(2)入院后扼要病情小結(jié),包括入院的病史,查體及輔助檢查有診療意義的結(jié)果.(3)入院診斷.(4),以及已經(jīng)完成和正在進行的治療.(5)目前情況,存在問題及診治過程中的難點.(6)目前診斷.(7)交班注意事項.(8):要求由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成,(標題,居中):(1)患者姓名,性別,年齡,主訴,入院日期,接班日期.(2)扼要地進行病情小結(jié),包括入院后病情變化和入院診斷.(3)診療經(jīng)過,包括已經(jīng)完成的療程和正在進行的治療.(4)接班后對病史和體檢的補充和更正.(5)目前診斷.(6)診療過程中還存在的問題.(7)接班治療計劃和注意事項.(8):患者住院7天以上(含7天)更換主管醫(yī)師,轉(zhuǎn)科記錄書寫格式及要求轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時,經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后,(緊急情況除外)。一些無癥狀(體征)的實驗室檢查異常也可直接描述，如發(fā)現(xiàn)血糖升高1個月。書寫現(xiàn)病史時應(yīng)注意：1．凡與現(xiàn)病直接有關(guān)的病史，雖年代久遠亦應(yīng)包括在內(nèi)。4．過去健康狀況及疾病的系統(tǒng)回顧。肌肉骨骼系統(tǒng)：關(guān)節(jié)腫痛、運動障礙、肢體麻木、痙攣、萎縮、癱瘓史等。并記錄計劃生育措施。眼：眉毛(脫落、稀疏)，睫毛(倒睫)，眼瞼(水腫、運動、下垂)，眼球(凸出、凹陷、運動、斜視、震顫)，結(jié)膜(充血、水腫、蒼白、出血、濾泡)，鞏膜(黃染)，角膜(云翳、白斑、軟化、潰瘍、瘢痕、反射、色素環(huán))，瞳孔(大小、形態(tài)、對稱或不對稱、對光反射及調(diào)節(jié)與輻輳反射)。觸診 呼吸活動度、語顫(兩側(cè)對比)，有無胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感等。強度的比較，有無心音分裂、額外心音、雜音(部位、性質(zhì)、時期、強度、傳導方向以及與運動、體位和呼吸的關(guān)系；收縮期雜音強度用6級分法，如描述3級收縮期雜音，應(yīng)寫作“3／6級收縮期雜音”；舒張期雜音分為輕、中、重三度)和心包摩擦音等。脾臟：大小，質(zhì)地，表面，邊緣，移動度，有無壓痛、摩擦感，脾臟明顯腫大時以二線測量法表示。外生殖器：根據(jù)病情需要作相應(yīng)檢查。病理反射：巴彬斯奇征、奧本漢姆征、戈登征、查多克征、霍夫曼征。診斷應(yīng)盡可能的包括病因診斷、病理解剖部位和功能診斷。2．入院病歷及入院記錄須在采取病史及體格檢查后，經(jīng)過綜合分析、加工整理后書寫。在列述診斷中，也應(yīng)將當前存在，尚痊愈的傷病名稱逐一列舉。所用譯名暫以《英漢醫(yī)學詞匯》（人民衛(wèi)生出版社出版）為準，疾病名稱及個別名詞如尚無妥善譯名者，可用原文或拉丁文。修改甚多者應(yīng)予謄清。要求字體端正清楚，不可用草書及杜撰怪字，亦不得涂改和挖補。入院記錄、入院病歷及病程記錄應(yīng)分別編排頁碼。患者的急診、搶救、手術(shù)等記錄，應(yīng)記明時刻。由他科轉(zhuǎn)入者應(yīng)寫轉(zhuǎn)入。各種癥狀和體征應(yīng)用醫(yī)學術(shù)語記錄，不得用診斷名詞。一時既查不清病因，也難以判定在形態(tài)和功能方面改變的疾病，可暫以某癥狀待診或待查，并應(yīng)在其下注明一二個可能性較大或待排除疾病的病名，如“發(fā)熱待查，腸結(jié)核?”第五篇：病歷書寫病案書寫病案系病歷及其它醫(yī)療護理文件的總稱。必要時作運動、感覺等及神經(jīng)系統(tǒng)其他特殊檢查。女性：檢查時必須有女醫(yī)護人員在場，必要時請婦科醫(yī)生檢查。膀胱：膨脹、腎及輸尿管壓痛點。周圍血管征：有無毛細血管搏動、射槍音、水沖脈和動脈異常搏動。聽診 呼吸音(性質(zhì)、強弱，異常呼吸音及其部位)，有無干、濕性啰音和胸膜摩擦音，語音傳導(增強、減弱、消失)等。鼻：有無畸形。2．家族中有無結(jié)核、肝炎性病等傳染性疾病。2．生活習慣及嗜好 有無嗜好(煙、酒、常用藥品、麻醉毒品)及其用量和年限。循環(huán)系統(tǒng)：心悸、氣促、咯血、發(fā)紺，心前區(qū)痛、暈厥、水腫及高血壓、動脈硬化、心臟疾病、風濕熱病史等。3．凡意外事件或可能涉及法律責任的傷害事故，應(yīng)詳細客觀記錄，不得主管臆測。2．主要癥狀的特點：應(yīng)包括主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度以及加重或緩解的因素。第四篇：病歷書寫一般項目(general data)包括姓名，性別，年齡，婚姻，出生地(寫明省、市、縣)，民族，職業(yè)，工作單位，住址，病史敘述者(應(yīng)注明與患者的關(guān)系)，可靠程度，入院日期(急危重癥患者應(yīng)注明時、分)，記錄日期。++科主任查房今日++主任醫(yī)師查房,聽取匯報,詳細查體:患者一般情況,二便情況,查體情況,病情變化..........分析病情指出:........指示:...............遵醫(yī)囑執(zhí)行中醫(yī)針灸科病歷書寫要求一,?？茩z查本?？茩z查的重點是神經(jīng)系統(tǒng)、。：中醫(yī)辨病辨證依據(jù)書寫內(nèi)容:針對主病總結(jié)歸納四診資料,對病因,病機,病位,病性,病勢演變進行分析,、初步診斷：(1)中醫(yī)診斷:包括疾病診斷和證候診斷,中醫(yī)證候診斷只寫中醫(yī)疾