【正文】 產(chǎn)情況(包括流產(chǎn),引產(chǎn)),:,注意家族中有無(wú)腫瘤,高血壓病,心臟病,糖尿病,“無(wú)特殊記載”.體 格 檢 查T(mén): ℃, P: 次/分, R: 次/分, BP: / mmHg,H: cm,W: :發(fā)育(正常,不正常)與體型(勻稱(chēng)型,矮胖型,瘦長(zhǎng)型),營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)(良好,中等,不良),意識(shí)狀態(tài)(清醒,模糊,譫妄,嗜睡,昏睡,昏迷),面容與表情(急性,慢性,貧血,肝病,腎病,甲亢,病危,滿(mǎn)月等),望神,望色,體位(自動(dòng),被動(dòng),強(qiáng)迫,輾轉(zhuǎn)),步態(tài)(走路時(shí)的頻率,節(jié)律,方式和姿態(tài)).望形,望態(tài),面容與表情,神志,:彈性,顏色(潮紅,蒼白,發(fā)紺,黃疸,色素沉著,色素脫失)。腹部包塊(部位,大小,形態(tài),質(zhì)地,壓痛,搏動(dòng),移動(dòng)度及與鄰近器官的關(guān)系).叩:肝濁音界(上,下界),肝區(qū)叩擊痛,胃泡鼓音區(qū),脾臟叩擊痛, 腎臟叩擊痛,膀胱叩診,移動(dòng)性濁音,高度鼓音,:腸鳴音（45次/分鐘）(正常,增強(qiáng),減弱或消失),振水音,血管雜音,摩擦音,:側(cè)凸,后凸,活動(dòng)度,運(yùn)動(dòng)等,:關(guān)節(jié)變形(梭形關(guān)節(jié),爪形手,膝內(nèi)翻,膝外翻),形態(tài)異常[杵狀指(趾),匙狀甲],靜脈曲張,骨折,關(guān)節(jié)(紅腫,疼痛,壓痛,積液,脫臼,活動(dòng)受限,畸形,強(qiáng)直),水腫,肌肉萎縮,(趾)甲(榮枯,色澤,形狀),肛門(mén)和直腸:直腸,痔,肛裂,肛瘺,直腸指檢,外生殖器(根據(jù)病情需要作相應(yīng)的檢查).神經(jīng)系統(tǒng):腦神經(jīng):嗅神經(jīng),視神經(jīng)(視野,眼底),動(dòng)眼神經(jīng),滑車(chē)神經(jīng)和展神經(jīng),三叉神經(jīng),面神經(jīng),位聽(tīng)神經(jīng),舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng),副神經(jīng),:淺感覺(jué)(痛覺(jué),溫度覺(jué),觸覺(jué)),深感覺(jué)(運(yùn)動(dòng)感覺(jué),位置感覺(jué),振動(dòng)感覺(jué)),復(fù)合感覺(jué)(定位覺(jué),立體覺(jué),兩點(diǎn)鑒別覺(jué),圖形覺(jué)).隨意運(yùn)動(dòng),被動(dòng)運(yùn)動(dòng),腹壁反射,提睪反射), ,肱三頭肌反射,橈骨骨膜反射,膝反射及踝反射), 巴彬斯基征(Babinski sign),奧本海姆征(Oppenheim sign),戈登征(Gordon sign), 查多克征(Chaddock sign),貢達(dá)征(Gonda sign),霍夫曼征(Hoffmann sign),肌陣攣(myoclonus,髕陣攣,踝陣攣)]。4）體格檢查：四測(cè)值(T、R、P、Bp)，神志、反應(yīng)、和陽(yáng)性及有意義的陰性體征發(fā)生部位。最后接治療意見(jiàn)，當(dāng)天做的醫(yī)囑改動(dòng)以及為什么（原因其實(shí)可以偷懶不寫(xiě)或者模糊些，但不能不寫(xiě)醫(yī)囑改動(dòng)）最后加句加強(qiáng)病情觀察，最后簽名。交班記錄(標(biāo)題,居中):(1)患者姓名,性別,年齡,主訴,入院日期,交班日期.(2)入院后扼要病情小結(jié),包括入院的病史,查體及輔助檢查有診療意義的結(jié)果.(3)入院診斷.(4),以及已經(jīng)完成和正在進(jìn)行的治療.(5)目前情況,存在問(wèn)題及診治過(guò)程中的難點(diǎn).(6)目前診斷.(7)交班注意事項(xiàng).(8):要求由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成,(標(biāo)題,居中):(1)患者姓名,性別,年齡,主訴,入院日期,接班日期.(2)扼要地進(jìn)行病情小結(jié),包括入院后病情變化和入院診斷.(3)診療經(jīng)過(guò),包括已經(jīng)完成的療程和正在進(jìn)行的治療.(4)接班后對(duì)病史和體檢的補(bǔ)充和更正.(5)目前診斷.(6)診療過(guò)程中還存在的問(wèn)題.(7)接班治療計(jì)劃和注意事項(xiàng).(8):患者住院7天以上(含7天)更換主管醫(yī)師,轉(zhuǎn)科記錄書(shū)寫(xiě)格式及要求轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí),經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后,(緊急情況除外)。一些無(wú)癥狀(體征)的實(shí)驗(yàn)室檢查異常也可直接描述，如發(fā)現(xiàn)血糖升高1個(gè)月。書(shū)寫(xiě)現(xiàn)病史時(shí)應(yīng)注意：1．凡與現(xiàn)病直接有關(guān)的病史，雖年代久遠(yuǎn)亦應(yīng)包括在內(nèi)。4．過(guò)去健康狀況及疾病的系統(tǒng)回顧。肌肉骨骼系統(tǒng)：關(guān)節(jié)腫痛、運(yùn)動(dòng)障礙、肢體麻木、痙攣、萎縮、癱瘓史等。并記錄計(jì)劃生育措施。眼：眉毛(脫落、稀疏)，睫毛(倒睫)，眼瞼(水腫、運(yùn)動(dòng)、下垂)，眼球(凸出、凹陷、運(yùn)動(dòng)、斜視、震顫)，結(jié)膜(充血、水腫、蒼白、出血、濾泡)，鞏膜(黃染)，角膜(云翳、白斑、軟化、潰瘍、瘢痕、反射、色素環(huán))，瞳孔(大小、形態(tài)、對(duì)稱(chēng)或不對(duì)稱(chēng)、對(duì)光反射及調(diào)節(jié)與輻輳反射)。觸診 呼吸活動(dòng)度、語(yǔ)顫(兩側(cè)對(duì)比)，有無(wú)胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感等。強(qiáng)度的比較，有無(wú)心音分裂、額外心音、雜音(部位、性質(zhì)、時(shí)期、強(qiáng)度、傳導(dǎo)方向以及與運(yùn)動(dòng)、體位和呼吸的關(guān)系；收縮期雜音強(qiáng)度用6級(jí)分法，如描述3級(jí)收縮期雜音，應(yīng)寫(xiě)作“3／6級(jí)收縮期雜音”；舒張期雜音分為輕、中、重三度)和心包摩擦音等。脾臟：大小，質(zhì)地，表面，邊緣，移動(dòng)度，有無(wú)壓痛、摩擦感，脾臟明顯腫大時(shí)以二線測(cè)量法表示。外生殖器：根據(jù)病情需要作相應(yīng)檢查。病理反射：巴彬斯奇征、奧本漢姆征、戈登征、查多克征、霍夫曼征。診斷應(yīng)盡可能的包括病因診斷、病理解剖部位和功能診斷。2．入院病歷及入院記錄須在采取病史及體格檢查后，經(jīng)過(guò)綜合分析、加工整理后書(shū)寫(xiě)。在列述診斷中，也應(yīng)將當(dāng)前存在，尚痊愈的傷病名稱(chēng)逐一列舉。所用譯名暫以《英漢醫(yī)學(xué)詞匯》（人民衛(wèi)生出版社出版）為準(zhǔn)，疾病名稱(chēng)及個(gè)別名詞如尚無(wú)妥善譯名者，可用原文或拉丁文。修改甚多者應(yīng)予謄清。要求字體端正清楚，不可用草書(shū)及杜撰怪字，亦不得涂改和挖補(bǔ)。入院記錄、入院病歷及病程記錄應(yīng)分別編排頁(yè)碼。患者的急診、搶救、手術(shù)等記錄，應(yīng)記明時(shí)刻。由他科轉(zhuǎn)入者應(yīng)寫(xiě)轉(zhuǎn)入。各種癥狀和體征應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)記錄，不得用診斷名詞。一時(shí)既查不清病因，也難以判定在形態(tài)和功能方面改變的疾病，可暫以某癥狀待診或待查，并應(yīng)在其下注明一二個(gè)可能性較大或待排除疾病的病名，如“發(fā)熱待查，腸結(jié)核?”第五篇：病歷書(shū)寫(xiě)病案書(shū)寫(xiě)病案系病歷及其它醫(yī)療護(hù)理文件的總稱(chēng)。必要時(shí)作運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)等及神經(jīng)系統(tǒng)其他特殊檢查。女性：檢查時(shí)必須有女醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)，必要時(shí)請(qǐng)婦科醫(yī)生檢查。膀胱：膨脹、腎及輸尿管壓痛點(diǎn)。周?chē)苷鳎河袩o(wú)毛細(xì)血管搏動(dòng)、射槍音、水沖脈和動(dòng)脈異常搏動(dòng)。聽(tīng)診 呼吸音(性質(zhì)、強(qiáng)弱，異常呼吸音及其部位)，有無(wú)干、濕性啰音和胸膜摩擦音，語(yǔ)音傳導(dǎo)(增強(qiáng)、減弱、消失)等。鼻：有無(wú)畸形。2．家族中有無(wú)結(jié)核、肝炎性病等傳染性疾病。2．生活習(xí)慣及嗜好 有無(wú)嗜好(煙、酒、常用藥品、麻醉毒品)及其用量和年限。循環(huán)系統(tǒng)：心悸、氣促、咯血、發(fā)紺，心前區(qū)痛、暈厥、水腫及高血壓、動(dòng)脈硬化、心臟疾病、風(fēng)濕熱病史等。3．凡意外事件或可能涉及法律責(zé)任的傷害事故，應(yīng)詳細(xì)客觀記錄，不得主管臆測(cè)。2．主要癥狀的特點(diǎn)：應(yīng)包括主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度以及加重或緩解的因素。第四篇：病歷書(shū)寫(xiě)一般項(xiàng)目(general data)包括姓名，性別，年齡，婚姻，出生地(寫(xiě)明省、市、縣)，民族，職業(yè)，工作單位，住址，病史敘述者(應(yīng)注明與患者的關(guān)系)，可靠程度，入院日期(急危重癥患者應(yīng)注明時(shí)、分)，記錄日期。++科主任查房今日++主任醫(yī)師查房,聽(tīng)取匯報(bào),詳細(xì)查體:患者一般情況,二便情況,查體情況,病情變化..........分析病情指出:........指示:...............遵醫(yī)囑執(zhí)行中醫(yī)針灸科病歷書(shū)寫(xiě)要求一,專(zhuān)科檢查本專(zhuān)科檢查的重點(diǎn)是神經(jīng)系統(tǒng)、。：中醫(yī)辨病辨證依據(jù)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容:針對(duì)主病總結(jié)歸納四診資料,對(duì)病因,病機(jī),病位,病性,病勢(shì)演變進(jìn)行分析,、初步診斷：(1)中醫(yī)診斷:包括疾病診斷和證候診斷,中醫(yī)證候診斷只寫(xiě)中醫(yī)疾