【正文】 病第一診斷.(2)西醫(yī)診斷:“待查”,應(yīng)在待查下面,、西醫(yī)診斷依據(jù)及西醫(yī)鑒別診斷:,癥狀,體征,只討論主要診斷及其并發(fā)癥,不要求對(duì)所有疾病進(jìn)行分析。居中書寫首次病程錄。皮疹(斑疹,玫瑰疹,丘疹,斑丘疹,蕁麻疹)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄在病程記錄內(nèi)。書寫再次入院記錄時(shí)，應(yīng)將過(guò)去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過(guò)，詳細(xì)記錄于病歷中。修改后，修改者用紅墨水簽名。危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制，應(yīng)記錄專業(yè)醫(yī)師的會(huì)診等內(nèi)容。兩次不能確診應(yīng)提請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，詳細(xì)記載會(huì)診內(nèi)容及今后診斷計(jì)劃，以便復(fù)診時(shí)參考。日期和時(shí)間寫作舉例1989．7．30．4或5pm。醫(yī)囑不得涂改，需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”并簽名培訓(xùn)人員簽字：第二篇：病歷書寫病歷書寫規(guī)范要求一、病歷書寫一般要求：病歷記錄一律用鋼筆(藍(lán)或黑)書寫，字跡清楚、用字規(guī)范、詞句通順、標(biāo)點(diǎn)正確、書面整潔。注重書寫要點(diǎn)：時(shí)效性，必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成；真實(shí)性，全面如實(shí)書寫問(wèn)診、查體、輔助檢查及診療操作等情況；完整性，各項(xiàng)內(nèi)容項(xiàng)目齊全完整，語(yǔ)言流暢邏輯性強(qiáng)；實(shí)習(xí)醫(yī)生書寫的病歷須由注冊(cè)醫(yī)生審閱簽字，上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任；強(qiáng)調(diào)履行告知義務(wù)，麻醉、輸血、特殊檢查治療同意書、病危通知書等內(nèi)容必須體現(xiàn)在病歷中。度量衡單位均用法定計(jì)量單位，書寫時(shí)一律采用國(guó)際符號(hào)。每次診療完畢作出印象診斷，如與過(guò)去診斷相同亦應(yīng)寫“同前”。必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命指征。修改住院病歷應(yīng)用紅墨水。因新發(fā)疾病而再次住院，不能寫再次入院病歷和記錄，應(yīng)按住院病歷和入院己錄的要求及格式書寫，可將過(guò)去的住院診斷列入既往史中。交班醫(yī)師均需作出交班小結(jié)，接班醫(yī)師寫出接班記錄。濕度與出汗。頸強(qiáng)直(cervical rigidity),凱爾尼格征(Kernig sign),布魯津斯基征(Beudzinski sign)],，眼心反射,臥立位試驗(yàn),皮膚劃痕試驗(yàn),豎毛反射,心率變異性):詳細(xì),全面描述?？萍膊〉年?yáng)性,陰性體征,標(biāo)志性體征不得漏項(xiàng),(1)脊柱檢查:頸椎及腰椎活動(dòng),抬物試驗(yàn),床邊試驗(yàn)(Gaenslen征),骨盆擠壓分離試驗(yàn),直腿抬高試驗(yàn),椎間孔擠壓試驗(yàn),臂從牽拉試驗(yàn),屈頸試驗(yàn)等.(2)髖關(guān)節(jié)檢查:Thomas征,“4”字試驗(yàn)(Feber征),站立提腿試驗(yàn)(Trendelenburg試驗(yàn)),Nelaton線等.(3)膝關(guān)節(jié)檢查:浮髕試驗(yàn),側(cè)方加壓應(yīng)力試驗(yàn),抽屜試驗(yàn),麥?zhǔn)?McMurray)征等.(4)肩關(guān)節(jié)檢查:Dugas征.(5)肘關(guān)節(jié)檢查:Mill征,肘后三角與Hueter線輔助檢查: XXXX年XX月XX日 XXX醫(yī)院, 月 日 醫(yī)院, 月 日 醫(yī)院, 月 日 醫(yī)院, 月 日 醫(yī)院, 月 日 醫(yī)院,其他檢查結(jié)果住院醫(yī)師：另起一頁(yè)首次病程記錄格式(第一行)頂格書寫病歷的時(shí)間：年、月、日、時(shí)、分。5）、輔助檢查資料結(jié)果：三大常規(guī)、血生化、心電圖、X照片、B超、CT、MIR、ERCP、MRCP等。日常病程記錄記錄的基本內(nèi)容：1）神志、精神、情緒、飲食、睡眠、大小便等一般情況；2）患者反映（主訴）；；3）主要癥狀和體征變化；；4）新出現(xiàn)的癥狀、體征和并發(fā)癥；；5）診療、操作情況；；6）重要輔助檢查結(jié)果與分析；；7）治療效果的觀察和分析；；8）重要醫(yī)囑更改及原因，尤其抗生素的應(yīng)用及變更理；9）臨時(shí)處理的依據(jù)、方法和效果；；10）嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)、處理措施及效果；；11）有關(guān)病史的補(bǔ)充資料；；12）修正診斷或補(bǔ)充診斷及其依據(jù)；；132）患者反映（主訴）；3）主要癥狀和體征變化；4）新出現(xiàn)的癥狀、體征和并發(fā)癥；5）診療、操作情況；6）重要輔助檢查結(jié)果與分析；7）治療效果的觀察和分析；8）重要醫(yī)囑更改及原因，尤其抗生素的應(yīng)用及變更理由； 9）臨時(shí)處理的依據(jù)、方法和效果；10）嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)、處理措施及效果；11）有關(guān)病史的補(bǔ)充資料；12）修正診斷或補(bǔ)充診斷及其依據(jù)；13）同病人及其家屬的告知情況及有關(guān)人員的反映和要求等。,轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期,患者姓名,性別,年齡,主訴,入院情況,入院診斷,診療經(jīng)過(guò),目前情況,目前診斷,轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃,(標(biāo)題,居中)(1)患者姓名,性別,年齡,主訴,入院時(shí)間,轉(zhuǎn)出時(shí)間,轉(zhuǎn)入科別.(2)入院時(shí)情況.(3)入院診斷.(4)診療經(jīng)過(guò).(5)目前情況,包括查體和轉(zhuǎn)科理由.(6)轉(zhuǎn)科診斷,本科病在先,他科病在后.(7)轉(zhuǎn)科后注意事項(xiàng).(8)(標(biāo)題,居中)(1)患者姓名,性別,年齡,主訴,入院時(shí)間,轉(zhuǎn)出科別,轉(zhuǎn)入時(shí)間.(2)轉(zhuǎn)入前的病情及所采取的診療措施.(3)轉(zhuǎn)入原因.(4)目前情況,目前診斷.(5)轉(zhuǎn)入后診療計(jì)劃及措施.(6):轉(zhuǎn)出記錄的重點(diǎn)應(yīng)放在患者當(dāng)時(shí)的病情及注意事項(xiàng),階段小結(jié)書寫格式及要求階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng),小結(jié)日期,患者姓名,性別,年齡,主訴,入院情況,入院診斷,診療經(jīng)過(guò),目前情況,目前診斷,診療計(jì)劃,(標(biāo)題,居中)(1)患者姓名,性別,年齡,主訴,入院時(shí)間,已住院天數(shù).(2)入院診斷.(3)入院后病情變化和診療經(jīng)過(guò).(4)診斷變更的理由及依據(jù)和目前診斷.(5)目前存在的問(wèn)題.(6)今后診療計(jì)劃和注意事項(xiàng).(7):,可以提前進(jìn)行階段小結(jié),也可以推后1~2天,(接)班記錄,轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié),再次階段小結(jié)的時(shí)間應(yīng)以轉(zhuǎn)入或交班記錄時(shí)間為基礎(chǔ)進(jìn)行計(jì)算.?，F(xiàn)病史(history of present illness)現(xiàn)病史是住院病歷書寫的重點(diǎn)內(nèi)容，應(yīng)結(jié)合問(wèn)診內(nèi)容，經(jīng)整理分析后，圍繞主訴進(jìn)行描寫，主要內(nèi)容應(yīng)包括：1．起病情況：患病時(shí)間、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的病因和誘因。2．若患者存在兩個(gè)以上不相關(guān)的未愈疾病時(shí)，現(xiàn)病史可分段敘述或綜合記錄。系統(tǒng)回顧(review of systems)呼吸系統(tǒng)：咳嗽、咳痰、呼吸困難、咯血、發(fā)熱、盜汗、與肺結(jié)核患者密切接觸史等。個(gè)人史(personal history)1．出生地及居留地 有無(wú)血吸蟲病疫水接觸史，是否到過(guò)其他地方病或傳染病流行地區(qū)及其接觸情況。家族史(family history)1．父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，有否患有與患者同樣的疾??；如已死亡，應(yīng)記錄死亡原因及年齡。耳：有無(wú)畸形、分泌物、乳突壓痛、聽(tīng)力。叩診 叩診音(清音、過(guò)清音、濁音、實(shí)音、鼓音及其部位)，肺下界及肺下界移動(dòng)度。橈動(dòng)脈：脈搏頻率，節(jié)律(規(guī)則、不規(guī)則、脈搏短絀)，有無(wú)奇脈和交替脈等，搏動(dòng)強(qiáng)度，動(dòng)脈壁彈性，緊張度。腎臟：大小、形狀、硬度、移動(dòng)度、有無(wú)壓痛。男性：包皮，陰囊，睪丸，附睪，精索，有無(wú)發(fā)育畸形、鞘膜積液。腦膜刺激征：頸項(xiàng)強(qiáng)直、凱爾尼格征、布魯津斯基征。對(duì)一時(shí)難以肯定診斷的疾病，可在病名后加“?”。所有內(nèi)容與數(shù)字須確實(shí)可靠簡(jiǎn)明扼要，避免含糊籠統(tǒng)及主觀臆斷；對(duì)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)應(yīng)詳盡描述，有鑒別診斷價(jià)值的陰性材料亦應(yīng)列入。屬于他院轉(zhuǎn)入或再次入院的患者，均應(yīng)按新入院患者處理。7．任何記錄均應(yīng)注明年、月、日。8．每張用紙均須填寫患者姓名、住院號(hào)、科別及用紙次序頁(yè)數(shù)。