【正文】 其它醫(yī)護記錄亦應反應中西醫(yī)結(jié)合情況。住院患者的病歷應經(jīng)各級醫(yī)師審閱。如因患者病重未能詳查而在24小時內(nèi)不能完成入院病歷時，則詳細病程記錄務須及時完成；入院病歷可待情況許可時補足。所述各類事實，應盡可能明確其發(fā)生日期（或年齡）及地點，急性病宜詳詢發(fā)病時刻。有實習醫(yī)師者，除入院記錄外，另由實習醫(yī)師系統(tǒng)書寫入院病歷。如系在其他醫(yī)院所作的檢查，應注明該醫(yī)院名稱及檢查日期。四肢：有無畸形，杵狀指(趾)，靜脈曲張，骨折及關(guān)節(jié)紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼，強直，水腫，肌肉萎縮，肌張力變化或肢體癱瘓等，記錄肌力。肛門、直腸：視病情需要檢查。觸診 腹壁緊張度，有無壓痛、反跳痛、液波震顫、腫塊(部位、大小、形狀、硬度、壓痛、移動度、表面情況、搏動)。叩診 心臟左、右濁音界，可用左、右第5肋間距正中線的距離(cm)表示。頸部：對稱，強直，有無頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征，頸動脈異常搏動，氣管位置，甲狀腺(大小、硬度、壓痛、結(jié)節(jié)、震顫、血管雜音)。皮膚、黏膜：顏色(正常、潮紅、蒼白、發(fā)紺、黃染、色素沉著)，溫度，濕度，彈性，有無水腫、皮疹、瘀點、紫癜、皮下結(jié)節(jié)、腫塊、蜘蛛痣、肝掌、潰瘍和瘢痕，毛發(fā)的生長及分布?；橐鍪?marital history)記錄未婚或已婚，結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、性生活情況等。造血系統(tǒng)：頭暈、乏力，皮膚或黏膜瘀點、紫癜、血腫，反復鼻出血，牙齦出血，骨骼痛，化學藥品、工業(yè)毒物、放射性物質(zhì)接觸史等。既往史(past history)1．預防接種及傳染病史。5．記載與鑒別診斷有關(guān)的陰性資料。主訴多于一項則按發(fā)生的先后次序列出，并記錄每個癥狀的持續(xù)時間。灸法要說明艾灸種類,施灸時間,施灸壯數(shù)。中醫(yī)的治法,方藥。病例特點具體內(nèi)容與格式為：1）患者系(嬰幼兒、青年、中、老年)，男/女性，病程有多長時間(不需重寫主訴或現(xiàn)病史)。:全身或局部淺表淋巴結(jié)(耳前,耳后,乳突區(qū),枕骨下,頜下,頦下,頸后三角,頸前三角,鎖骨上窩,腋窩,滑車上,腹股溝部及腘窩)數(shù)目,大小,質(zhì)地,移動度,表面是否光滑,有無紅腫,壓痛和波動,是否有瘢痕,:頭發(fā)(顏色,色澤,疏密度,有無脫發(fā),脫發(fā)的類型),頭顱大小,形態(tài),壓痛,:眉毛,睫毛,眼瞼(水腫,運動,下垂,閉合不全,瞼內(nèi)翻),眼球(凸出,凹陷,運動,震顫,斜視),結(jié)膜(充血,水腫,蒼白,出血,濾泡),鞏膜,黃疸,角膜(混濁,瘢痕,反射),瞳孔(大小,形態(tài),對稱,對光及調(diào)節(jié)反應),眼球(外型和運動).耳:耳郭,中耳,聽力,分泌物,:外形,鼻翼扇動,畸形,阻塞,鼻竇壓痛,分泌物,:口唇(顏色,皰疹,皸裂,潰瘍),氣味,牙,牙齦,舌體,舌質(zhì), 舌苔,口腔黏膜,扁桃體(大小,充血,分泌物,假膜),咽(色澤,分泌物,反射),喉(發(fā)音).頸部:對稱,強直,頸靜脈怒張,頸動脈異常搏動,氣管位置,甲狀腺(大小,是否對稱,硬度,有無壓痛,是否光滑,有無結(jié)節(jié),震顫和血管雜音).胸部:胸廓(對稱,畸形,局部隆起,彈性,壓痛),呼吸(頻率,節(jié)律, 深度),胸壁(靜脈,皮下氣腫,壓痛,肋間隙回縮或膨隆),乳房(大小,對稱,外表,乳頭狀態(tài),有無溢液,腫塊的部位,大小,外形,硬度,壓痛及活動等).肺部:望:呼吸類型,呼吸頻率,深度及節(jié)律,運動(兩側(cè)對比),:語顫,胸膜摩擦感,:叩診音(清音,濁音,實音,鼓音,過清音,空甕音,破壺音, 濁鼓音),肺上界,:呼吸音(性質(zhì),強弱,異常呼吸音),病理性肺泡呼吸音,病理性支氣管呼吸音,病理性支氣管肺泡呼吸音,干啰音(鼾音,哨笛音),濕啰音,聽覺語音,胸膜摩擦音,:望:心前區(qū)隆起,心尖搏動或心臟搏動位置,范圍及強度,:心尖搏動的性質(zhì)及位置,范圍,節(jié)律,頻率及強度,震顫(部位, 期間,如舒張期,收縮期),:心臟左右濁音界,(cm)肋間 左(cm)23 Ⅱ 23 23 Ⅲ 34 Ⅳ 56 Ⅴ 79 MCL=810(cm)（鎖骨中線居正中線）聽:心率(快,緩),心律(不齊,絕對不齊,早搏),心音(強度,第三心音,第四心音,心音分裂,額外心音,開瓣音),心包摩擦音,人工瓣替換術(shù)后異常音等,雜音(舒張期,收縮期),雜音應記錄出現(xiàn)的時期,最響部位,性質(zhì),傳導方向,:望:手背淺靜脈充盈情況,肝頸靜脈反流征,:脈象,橈動脈的頻率,節(jié)律(規(guī)則,不規(guī)則,脈搏短促),有無奇脈,左右橈動脈搏動的比較,動脈壁的性質(zhì),緊張度,:槍擊音與杜氏雙重雜音,:望:外形(腹平,膨隆,凹陷,瘢痕),呼吸運動,腹壁靜脈(怒張,曲張),腹壁皮膚(皮疹,腹紋),臍的狀態(tài),疝,蠕動波,:腹壁緊張度,喜按,拒按,壓痛,反跳痛,液波震顫,腹部腫塊(部位,大小,表面形態(tài),邊緣,硬度,壓痛,移動度).肝臟:大小(測定右鎖骨中線上肋前緣至肝下緣的距離或前正中線上劍突至肝下緣的距離),質(zhì)地(質(zhì)軟,質(zhì)韌,質(zhì)硬),表面形態(tài)及邊緣,壓痛,搏動,:大小,形態(tài),壓痛,墨菲征(Murphy sign),庫瓦西耶征(Courvoisier sign).脾臟:大小(以左肋緣下多少厘米(cm)表示,巨脾可以畫圖表示),質(zhì)地,表面形態(tài),:大小,形狀,質(zhì)地,表面狀態(tài),:壓痛點(季肋點,上輸尿管,中輸尿管,肋脊點,肋腰點)。死亡記錄的內(nèi)容除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應記載搶救措施、死亡時間及原因，經(jīng)治醫(yī)師書寫，組長審查簽字。再次入院病歷和記錄的書寫內(nèi)容及格式同住院病歷和記錄。要求原則上與住院病歷相同，能反映疾病的全貌，但內(nèi)容要重點突出，簡明扼要。對新入院患者必須書寫住院病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、月經(jīng)史、婚育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、病歷小結(jié)、鑒別診斷、診斷及治療等，醫(yī)師簽全名。根據(jù)病情給病人開診斷證明書，要記載主要內(nèi)容，醫(yī)師簽全名，未經(jīng)診治患者，醫(yī)師不得開診斷書。癌癥、精神病等特殊疾病的病歷診斷必須有上級醫(yī)院的病理報告、診斷證明及相關(guān)資料。各種癥狀、體征均須應用醫(yī)學術(shù)語，不得使用俗語。第一篇：2013病歷書寫培訓記錄2013年病歷書寫培訓記錄培訓時間：2013年1月12日培訓地點：外科醫(yī)生辦公室參加人員：全體醫(yī)護人員主 講 人：張愛民主任培訓主題：新版病歷書寫規(guī)范特點培訓內(nèi)容：豐富病歷記錄的書寫，強調(diào)急診留觀記錄，重點記錄留觀期間病人的病情變化和診療措施、患者去向，搶救危重患者應書寫搶救記錄。病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個別名詞尚無恰當譯名者，可寫外文原名。二、門診病歷書寫要求：要簡明扼要，患者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址，主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等，均記載于病歷上，由醫(yī)師簽全名?；颊咝枳≡簳r，由醫(yī)師在病歷上寫明住院原因和初步診斷，記錄力求詳盡。住院病歷應盡可能于次晨查房前完成，最遲須在患者入院后24小時內(nèi)完成。入院記錄由住院醫(yī)師書寫，應在患者入院后24小時內(nèi)完成。七、病歷中其他記錄的書寫要求：病程記錄：首次病程記錄應包括癥狀、體征，診斷和診斷依據(jù)，初步診療計劃，重危患者觀察病情變化的注意事項。八、患者轉(zhuǎn)院、出院、死亡，值班護士按規(guī)