【正文】 ? 脂肪肝對藥物、毒物、酒精、缺血再灌注損傷的敏感性增強，作為供肝發(fā)生移植肝無功能。 ? 排除嗜肝病毒的感染，藥物和中毒性肝損傷等。 脂肪肝的診斷標準 ? 中華肝臟病學會脂肪肝和酒精性肝病學組 2022年 2月新標準 .南京修訂 酒精性脂肪性肝病 ? 有長期飲酒史，一般超過 5年，折合乙醇量男性 ≥ 40g/d,女性 ≥ 20g/d,或 2周內(nèi)有大量飲酒史，乙醇量 80g/d。 ? 血脂 甘油三脂升高，伴有 LDLC升高， HDLC降低， LDL/HDL比例升高，為胰島素抵抗綜合征特征之一。其機制和過程尚不清楚，目前認為主要與脂質(zhì)過氧化、細胞因子、 Fas（膜受體， TNFAα 受體家族）配體被誘導(dǎo)激活有關(guān)。 脂肪肝的常見病因 ? 病毒性肝炎：慢性 HBV、 HCV、 HDV感染均有導(dǎo)致肝細胞脂肪變性，其中 HCV感染后誘發(fā)低 β 脂蛋白血癥有關(guān)。 50: 204210 脂肪肝的常見病因 ? 肥胖 :是 75%為重度肥胖者有非酒精性脂肪肝，是全身脂肪沉積的一部分，主要為脂肪性肝炎。隨著肥胖和糖尿病的高發(fā)， NAFLD現(xiàn)已成為我國常見的慢性肝病之一，嚴重危害人民健康。臨床上根據(jù)患者有無過量飲酒史， 分酒精性脂肪性肝?。ê喎Q為酒精性肝病， AFLD）和非酒精性脂肪性肝?。?NAFLD）。肝臟是脂類代謝的重要器官 ,但并非脂類的貯存器官 ,所以 ,正常肝細胞內(nèi)無脂滴存在 . 脂肪肝的定義 脂肪肝的定義 ? 狹義的定義 ? 是指由各種原因引起的肝細胞彌漫性脂肪變性為主的病理綜合征。對于脂肪肝的防治不僅是一個醫(yī)學問題，更是一個社會問題。當肝細胞或生殖腺胚胎組織 惡變 →已喪失合成 AFP能力的細胞重新合成 →血中 AFP↑ 血清中 AFP濃度與癌細胞分化程度、數(shù)量相關(guān) ——肝癌重要標志物 [Reference] RIA或 ELISA法 25?g/L 一、甲胎蛋白 (alpha fetoprotein, AFP,αFP) [Clinical value] PHC原發(fā)性肝癌（ HCC肝細胞癌）： 300?g/L，陽性率 75~80% 注意： 18%為 AFP陰性的 HCC 生殖腺胚胎癌： 睪丸癌、卵巢癌、畸胎瘤 活動性肝?。?AH， CH， LC）： 均可升高（ 20~200?g/L） 孕婦： 300 ?g/L， 分娩后 3周即恢復(fù) 其他： 胃癌、胰腺癌； 先天性膽總管閉鎖； 注射馬血清制劑等 一、甲胎蛋白 (alpha fetoprotein, AFP,αFP) 臟器分布：肝、腦、肺、腎、胰、白細胞、纖維組織 細胞分布：細胞溶酶體中。 清除率與肝血流量、肝細胞數(shù)量和膽道通暢度有關(guān)皮試陰性 →, iv, 30sec、 15min對側(cè)肘靜脈采血 →OD值 [Reference] 15min內(nèi) ICG滯留率 0~10% [Clinical value] ICG增加： ① 肝損害 （ CH 15~20%； LC 35%左右） ② 膽道阻塞 先天性黃疸鑒別： DubinJohnson和 Gilbert可正常 Rotor患者 ICG50% 攝取轉(zhuǎn)化排泄功能檢查 (uptake amp。 敏感性、特異性 STB、 ALP、 GGT 鑒別肝內(nèi)外阻塞： LpX定量與淤膽程度相關(guān) 肝外阻塞 肝內(nèi)梗阻；惡性梗阻 良性梗阻 二、阻塞性脂蛋白 X (lipoproteinX, LpX) 攝取轉(zhuǎn)化排泄功能檢查 (uptake amp。 [Reference] 總膽汁酸 (BA)（酶法） 0~10μmol/L [Clinical value] increase 肝細胞損害。 PreA：組織修復(fù)，載體。 1%， ?2G 6177。 2% ?G 10177。①甲狀腺素結(jié)合；② 運輸 VitA；③早期靈敏反映肝 C損傷 比清蛋白更能早期反映肝細胞損害 [Reference] 280~360mg/L 三、血清前白蛋白 (prealbumin， PA) [Clinical value] PA decrease： ①營養(yǎng)不良、②肝臟疾病 ③慢性感染、晚期腫瘤 尤其對早期肝炎、急性重癥肝炎有特殊診斷價值 PA increase： Hodgkin病 三、血清前白蛋白 (prealbumin， PA) 血清結(jié)合珠蛋白（ haptoglobin, HP) 臟器分布：肝臟和單核－吞噬細胞系統(tǒng) （結(jié)合游離 Hb→參與血紅蛋白代謝） [Clinical value] Decrease： 溶血性貧血、嚴重肝病、傳單 先天性無結(jié)合珠蛋白血癥 Increase： 各種急性時相反應(yīng)：組織壞死、感染、 燒傷、 AMI和惡性腫瘤等 五、特殊蛋白 (special protein) 高鐵血紅蛋白（ methermoglobin, MET Hb） Hb變?yōu)?MET Hb →失去帶氧能力 血液中 MET Hb30g/L時 →紫紺 [Clinical value] increase ? 先天性 MET Hb血癥（ MET Hb還原酶缺乏或珠蛋白異常） ? 獲得性 MET Hb血癥（伯氨喹啉類藥物、毒物中毒、產(chǎn)亞硝酸鹽細菌在腸道作用時） 五、特殊蛋白 (special protein) 五、特殊蛋白 (special protein) 高鐵血紅素白蛋白（ methermalbumin, MET ALB） 嚴重血管內(nèi)溶血 →血液中游離 Hb↑→超過結(jié)合珠蛋白(HP)和特殊血紅素結(jié)合蛋白 (HX)結(jié)合量 →Hb分解高鐵血紅素 +白蛋白 →MET ALB [Clinical value] 陽性： 嚴重血管內(nèi)溶血 血清 α1酸性糖蛋白 (α1acidglycoprotein, α1AG) 血清 α1抗胰蛋白酶 (α1antitrypsin, α1AT) 臟器分布： α1AG，肝臟和白細胞。 膽道阻塞。 biotransformation amp。 biotransformation amp。 人體組織細胞、血液、體液 →參與糖蛋白、糖脂和 寡糖代謝 →HCC血 ↑↑(腫瘤相關(guān)抗原 ) [Clinical value] increase 1. HCC血清中 AFU↑+AFP聯(lián)合檢測 →HCC診斷 ↑ 動態(tài)觀察 →判斷療效、預(yù)后、復(fù)發(fā) 2. 轉(zhuǎn)移性肝癌、肺癌、乳癌、卵巢子宮癌輕 ↑ 3. LC、 CH、 GI出血輕 ↑ 二、 αL巖藻糖苷酶 (αLfucosidase, AFU) VitK缺乏 →正常肝細胞無法合成 VitK依賴因子 (Ⅱ 、 Ⅶ 、Ⅸ 、 Ⅹ )， 而是無凝血功能的 APT HCC→凝血酶原前體合成障礙 →APT↑(腫瘤相關(guān)抗原 ) [Clinical value] increase 1. 90%的 HCC↑↑（ 900μg/L）。脂肪肝已成為消化、內(nèi)分泌、營養(yǎng)、心血管等多學科共同關(guān)注的問題。當肝內(nèi)脂肪含量超過肝濕重的 5%，或肝活檢 30%以上肝細胞有脂肪變且彌漫分布于全肝，稱為脂肪肝 ,（ fatty liver） 全稱脂肪性肝病 。 酒精性肝病 ? 酒精性肝病是由于長期大量飲酒所致的肝臟疾病。 脂肪性肝病的 基本概念 ? 脂肪性肝病發(fā)病的相關(guān)因素 – 肥胖： 35%74% –糖尿?。? 2型 DM 40%, 1型 DM % – 高脂血癥： 各型高脂血癥 26%38% –長期嗜酒 ： 30%% – 肝炎病毒： …… 非酒精性 酒 精 性 ? 脂肪性肝病的疾病譜： 單純性脂肪肝 脂肪性肝硬化 脂肪性肝炎 /纖維化 正常肝臟 脂肪性肝病 的 基本概念 肝硬化 脂肪肝 脂肪性肝炎 纖維化 HCC 非酒精性脂肪性肝病 臨床病理綜合征 分型 ? 據(jù)肝內(nèi)脂肪的含量，將 脂肪肝分為輕、中、重三型。 ? 酒精：酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝纖維化及酒精性肝硬化與長期大量飲酒有關(guān)，嗜酒者酒精性脂肪肝發(fā)生率達 %。 ? 藥物和毒物：有 400種以上藥物可不同程度損害肝臟，引起 NAFLD。 脂肪肝的發(fā)病機制 脂肪肝的多重打擊學說認為 ， 初次打擊主要是胰島素抵抗 ， 導(dǎo)致肝細胞脂質(zhì)堆積 ，誘導(dǎo)脂肪變性的肝細胞對內(nèi) 、 外源性損害因素的敏感性提高 ， 并為脂質(zhì)過氧化提供反應(yīng)基質(zhì)； 二次打擊主要為活性氧導(dǎo)致脂質(zhì)過氧化損傷 及其相關(guān)事件 ， 引起脂肪性肝炎；脂肪性肝炎持續(xù)存在 （ 炎癥 壞死循環(huán) ） ， ECM合成大于降解 ， 形成進展性肝纖維化 。 B超診斷依據(jù) ? 已成為診斷脂肪肝的首選方法，敏感性 6790% ? （強于腎臟和脾 臟），遠場回聲逐漸衰減； ； ，邊緣角圓鈍； 號 減少或不易顯示，但肝內(nèi)血管走向正常； 。 ? 臨床上表現(xiàn)為非特異性，可無癥狀，或有右上腹脹痛，食隨病情加重可有精神癥狀、蜘蛛痣、肝區(qū)不適等。 脂肪性肝病的治療 ? 治療目的 ※ 逆轉(zhuǎn)或阻止疾病進展 ,改善生活質(zhì)量 ? 治療方法 ※ 非藥物性基礎(chǔ)治療 ※ 藥物干預(yù)治療 酒精性肝病和非酒精性脂肪性肝病的診療指南