【正文】 (十 )醫(yī)院臨床確診的晚期癌癥患者，確需連續(xù)使用麻醉藥品時(shí)，須憑醫(yī)院醫(yī)師診斷書(shū)，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審查批準(zhǔn)，辦理麻醉藥品應(yīng)用卡。超過(guò)常用量時(shí)，必須由醫(yī)師另行簽字；超過(guò)極量時(shí)需 經(jīng)醫(yī)師所在科 (室 )的科主任批準(zhǔn)，外用藥不在此限。 (六 )處方中的麻醉藥品、醫(yī)療用毒性藥品和精神藥品名稱不得簡(jiǎn)化。 (四 )藥劑科和各醫(yī)療科 (室 )，均必須建立健全麻醉藥品、醫(yī)療用毒性藥品及精神藥品的管理制度，設(shè)置加鎖專柜、具有明顯標(biāo)志的專用瓶簽，指定專人負(fù)責(zé)管理。 三、麻醉藥品、毒性藥品與精神藥品管理制度 (一 )麻醉藥品的品種，系指《中華人民共和國(guó)麻醉藥品管理?xiàng)l例》所規(guī)定的品種，如鴉片類、嗎啡類、可卡因類等和衛(wèi)生部所核定的其他易成癮癖的毒性藥品及其制劑。 日常保養(yǎng)：由儀器設(shè)備使用人負(fù)責(zé)，主要有：表面清潔，緊固易松的螺絲和零件、檢查運(yùn)轉(zhuǎn)是否止常、零部件是否完整。 (五 )各種醫(yī)療器械的請(qǐng)領(lǐng)和保管，須由專人負(fù)責(zé)，貴重儀器應(yīng)指定專人使用，定期維護(hù)保養(yǎng)。 (二 )凡購(gòu)入的器械、衛(wèi)生材料等必須履行嚴(yán)格的出入庫(kù)手續(xù)。 中藥庫(kù)應(yīng)建立帳、卡，毒性中藥和貴重中藥材應(yīng)設(shè)專柜、專帳，由專人保管，對(duì)庫(kù)存藥材應(yīng)定期檢查，及時(shí)做好出、入帳，有計(jì)劃地補(bǔ)充。 方劑中如有需先煎、后下、另煎、溶化、沖服等藥材，必須單包并注明，需臨時(shí)炮制的藥材，應(yīng)按處方要求進(jìn)行加工，煎藥時(shí)切實(shí)按要求煎煮，以保證藥效。 ③有關(guān)麻醉藥品的統(tǒng)計(jì)報(bào)銷，應(yīng)按國(guó)家有關(guān)管理麻醉藥品的規(guī)定執(zhí)行。 統(tǒng)計(jì)報(bào)銷 ①藥品統(tǒng)計(jì)報(bào)銷表應(yīng)做到正確、及時(shí)、按期報(bào) 送規(guī)定的部門(mén)。 ⑤有關(guān)毒、限劇藥的保管，按“毒、限劇藥管理制度”執(zhí)行； 領(lǐng)發(fā) ① 門(mén)診藥房 向藥庫(kù)領(lǐng)取藥品 ，根據(jù)臨床用藥情況，隨時(shí) 增補(bǔ)藥品 。 藥品保管： ①藥庫(kù)應(yīng)按照藥品性質(zhì)分類保管，注意溫度、濕度、通風(fēng)、光線等條件，防止藥品過(guò)期失效、蟲(chóng)蝕、霉壞、變質(zhì)。 購(gòu)入、調(diào)進(jìn)或入庫(kù)的藥品，應(yīng)由 藥劑科長(zhǎng) 根據(jù)原始單據(jù)填入庫(kù)單，如藥庫(kù)人 員兼采購(gòu)人員，則由藥劑科指定適當(dāng)藥劑人員負(fù)責(zé)驗(yàn)收。 1l、調(diào)劑室應(yīng)保持整潔、肅靜，禁止吸煙，工作時(shí)衣帽整齊，其他人員非公不得進(jìn)入調(diào)劑室。凡乳劑、混懸劑及產(chǎn)生沉淀的液體方劑，必須注明“服前搖勻”。 配方時(shí)必須使用符合藥用規(guī)定的原料及輔料，遇有發(fā)生變質(zhì)現(xiàn)象或標(biāo)簽?zāi)：乃幤?，需詢?wèn)清楚或鑒定合格后方可調(diào)配。 配方時(shí)有關(guān)處方事項(xiàng)，應(yīng)遵照“處方制度”的規(guī)定執(zhí)行。 (四 )遵守操作規(guī)程，要求圖像基線穩(wěn)定，圖形完整，遇有特殊病例須增加導(dǎo)聯(lián)檢查。冬季應(yīng)注意保暖，室內(nèi)禁止吸煙。臨床科借用辦理借用手續(xù)。 三、超聲檢查工作制度 (一 )需做檢查的病員，由醫(yī)師填寫(xiě)檢查申請(qǐng)單，送超聲波室登記、預(yù)約，檢查前 1天，通知有關(guān)科室做好準(zhǔn)備。 (八 )X線診斷報(bào)告一般于次日發(fā)出，急重癥者當(dāng)日盡快發(fā)出， X線報(bào)告力求文字簡(jiǎn)練、通順、準(zhǔn)確。 (五 )借閱照片要嚴(yán)格手續(xù)，由借片醫(yī)師簽名負(fù)責(zé)。 (三 )重危或做特殊造影的病人，必要時(shí)應(yīng)由醫(yī)師攜帶急救藥品陪同檢查，對(duì)不宜搬動(dòng)的病人應(yīng)到床旁檢查。急診者應(yīng)在申請(qǐng)單上注明“急”字樣，并隨到隨查。定期抽查檢驗(yàn)質(zhì)量。發(fā)現(xiàn)檢驗(yàn)?zāi)康囊酝獾年?yáng)性結(jié)果應(yīng)主動(dòng)報(bào)告。普通檢驗(yàn)，一般應(yīng)于當(dāng)天下班前發(fā)出報(bào)告。急診檢驗(yàn)單上注明“急”。 (五 )開(kāi)包后未用完的換藥碗、盤(pán)、鉗、鑷、敷料等每日消毒一次，放持物鉗 (鑷 )的無(wú)菌瓶、敷料罐、剪刀盤(pán)以及浸泡液每周消毒滅菌 12次，啟封的外用無(wú)菌溶液 (生 理鹽水、呋喃西林溶液 )僅限當(dāng)日使用。 十三、換藥室工作制度 (一 )換藥室須有專人負(fù)責(zé)，操作 者穿工作服、戴工作帽及口罩，換藥前后應(yīng)洗手。 (二 )器械、藥品應(yīng)分類定位放置，標(biāo)簽明顯，字跡清楚，麻醉藥品、醫(yī)療用毒性藥品及貴重藥品應(yīng)加鎖保管，交接班時(shí)要認(rèn) 真核對(duì)。 病員出院時(shí)，應(yīng)交清公物，辦理醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算手續(xù)后方能出院，其用過(guò)的物品，要進(jìn)行終末處理。 護(hù)送危重病人入院時(shí)應(yīng)保證安全、注意保暖、輸液病人或用氧者要防止途中中斷，對(duì)外傷骨折病人注意保持體位，盡量減少病人的痛苦。轉(zhuǎn)入科寫(xiě)轉(zhuǎn)入記錄，并通知住院處備案。病員轉(zhuǎn)院時(shí)，應(yīng)將病歷摘要隨病員轉(zhuǎn)去。 (六 )探視和陪護(hù)人員只準(zhǔn)到所探視和陪護(hù)的病房，不得亂竄其它病房。遇查房 或進(jìn)行診療工作時(shí)，陪護(hù)應(yīng)退出病房，不得談?wù)撚械K病員健康事宜。搶救病人的探視應(yīng)服從治療需要，探視危重病入可持病危通知單。 (十一 )病人如不遵守以上規(guī)定，院方應(yīng)予以勸阻教育，必要時(shí)通知其家屬或工作單位協(xié)助處理。 (八 )住院病人除攜帶少量必須生活用品外，不得帶入其他物品，貴重物品應(yīng)自行妥善保管。 (五 )住院病人不得在醫(yī)護(hù)辦公室逗留、閑談，不得翻閱病歷及其他有關(guān)醫(yī)療記錄，未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員許可不得進(jìn)入診療場(chǎng)所。 八、病人住院守則 (一 )住院病人應(yīng)遵守住院規(guī)則，聽(tīng)從醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)和管理，與醫(yī)護(hù)人員 密切合作，服從檢查、治療和護(hù)理，安心休養(yǎng)。管理人員調(diào)動(dòng)時(shí)，要辦好交接手續(xù)。 (七 )病員被服、用具、按基數(shù)配給病員，出院時(shí)清點(diǎn)收回。 (三 )保持病房整潔、舒適，肅靜、安全、避免噪音，做到走路輕、操作輕、說(shuō)話輕。及時(shí)寫(xiě)好護(hù)理小結(jié)。其職能是抓好行政、技術(shù)和各級(jí)護(hù)理人員的管理工作。 ③能下床活動(dòng)，生活自理者。 ⑧善通手術(shù)后或特殊治療病人。 ⑧加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，做好口腔護(hù)理，督促病人經(jīng)常翻身。 ⑤認(rèn)真做好基礎(chǔ)護(hù)理，按規(guī)定做好皮膚、口腔及會(huì)陰護(hù)理，防止并發(fā)癥和褥瘡發(fā)生。嚴(yán)密觀察生命體征及病情變化。 (一 )特別護(hù)理 l、指征： ①病情重危，隨時(shí)可能出現(xiàn)病情變化需要搶救者。 (二 )病人住院期間，護(hù)理文件要定點(diǎn)存放、病歷各種表格要排列整齊，不得撕毀、拆散、涂改或丟失。 (五 )對(duì)已發(fā)生的差錯(cuò)事故根據(jù)情況，應(yīng)嚴(yán)肅處理給予處罰。護(hù)士長(zhǎng)經(jīng)常檢查，定期組織討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)。交班者應(yīng)給下一班做好必須用品的準(zhǔn)備。 (二 )值班者必須在交班前完成本班的各項(xiàng)工作，遇有特殊情況，必須做詳細(xì)交待，與接班者共同做好工作方可離去。 (四 )負(fù)責(zé)組織護(hù)理人員的業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)，定期進(jìn)行考核，加強(qiáng)護(hù)理技術(shù)管理，開(kāi)展護(hù)理工作的科研和技術(shù)革新，不斷提高護(hù)理技術(shù)水平。 (十 )各種藥品，器材均應(yīng)定位放置，用后放回原處，手術(shù)器械應(yīng)有專人保管，定期清點(diǎn)，擦拭和維修，麻醉藥品、精神藥品和醫(yī)療用毒性藥品應(yīng)有明顯標(biāo)志，氧氣，氧化亞氮等不同種類氣體的瓶罐或管道開(kāi)關(guān)，應(yīng)用不同顏色分類標(biāo)志，醒目可辨，并按規(guī)定存放。定期做空氣消毒，空氣和指皿培養(yǎng)，檢測(cè)資料應(yīng)逐日歸檔保存，無(wú)菌手術(shù)切口發(fā)生感染時(shí)，應(yīng)與臨床科共同討論， 找出原因并提出改進(jìn)措施，按月做好手術(shù)登記，統(tǒng)計(jì)工作。 (五 )手術(shù)人員應(yīng)遵守?zé)o菌技術(shù)操作，無(wú)菌手術(shù)和有菌手術(shù)分室進(jìn)行，如須在同一手術(shù)間進(jìn)行，先做無(wú)菌手術(shù)，后做有菌手術(shù)。 九、手術(shù)室工作制度 (一 )各科應(yīng)于手術(shù)前一天上午填好手術(shù)通知單，送交手術(shù)室，并注明特殊用品，有經(jīng)血液或體液傳播可能的患者應(yīng)注明，急診手術(shù)可先電話通知，以后再填手術(shù)通知單，手術(shù)室隨時(shí)做好急診手術(shù)的準(zhǔn)備工作。 (五 )麻醉者應(yīng)進(jìn)行術(shù)后隨訪，對(duì)全麻及其他危重病員，新開(kāi)展的麻醉技術(shù)，應(yīng)于 24 小時(shí)內(nèi)隨訪，將有關(guān)情況記入麻醉記錄單。 (三 )麻醉醫(yī)師在麻醉期間要堅(jiān)守崗位，密切觀察，認(rèn)真記錄。 (三 )中醫(yī)門(mén)診應(yīng)根據(jù)不同病種，積極應(yīng)用中醫(yī)中藥，取中西醫(yī)之長(zhǎng)，采取辯證與辨病相結(jié)合、中藥和西藥相結(jié)合，不斷提高治療效果。一般手術(shù)也應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)討論。 (二 )術(shù)前病例討論會(huì)： 對(duì)重大、疑 難及新開(kāi)展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。主持人要進(jìn)行小結(jié)，認(rèn)真組織實(shí)施。 (六 )院外會(huì)診：本院一時(shí)不能解決的疑難病例，由科主任提出經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意；并與有關(guān)單位聯(lián)系確定會(huì)診時(shí)間。 (四 )科間會(huì) 診，由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師同意后填寫(xiě)會(huì)診單。 (六 )護(hù)理查房：護(hù)士長(zhǎng)組織護(hù)理人員每周進(jìn)行一次護(hù)理查房，檢查護(hù)理質(zhì)量；研究解決疑難問(wèn)題，傾聽(tīng)病人對(duì)護(hù)理工作的反映，按計(jì)劃結(jié)合臨床實(shí)際進(jìn)行教學(xué)。對(duì)所管轄病人要逐個(gè)檢查。解決疑難病例；審查對(duì)新入院，重危病員的診斷、治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；檢查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量：聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理意見(jiàn)，進(jìn)行必要的臨床教學(xué)工作。 (七 )對(duì)長(zhǎng)期住院的病員，每月應(yīng)對(duì)醫(yī)囑整理 1次。每班、每次查對(duì)后應(yīng)簽名。除急救外不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士須復(fù)誦一遍，并經(jīng)醫(yī)師核對(duì)無(wú)誤后執(zhí)行，事后醫(yī)師應(yīng)及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。開(kāi)寫(xiě)、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時(shí)間。轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確，不得涂改 。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過(guò)外應(yīng)記載搶救措施，死亡時(shí)間、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)、主治醫(yī)師簽全名，凡做病理解剖的病員應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。 各種檢查報(bào)告單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書(shū)亦應(yīng)附于病歷上。 更換經(jīng)治醫(yī)師時(shí)由交班醫(yī)師在病程記錄中書(shū)寫(xiě)交班小結(jié)。凡施行特殊處理要記明施行方法和時(shí)間。 入院記錄應(yīng)在 24小時(shí)內(nèi)完成，急診病人應(yīng)即刻檢查填寫(xiě)。 被邀請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在請(qǐng)求會(huì)診的病歷上填寫(xiě)檢查所見(jiàn)、診斷和處理意見(jiàn)并簽字。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽(yáng)性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見(jiàn)等均需記載于病歷上，由醫(yī)師 (士 )寫(xiě)并簽全名。 二、病歷書(shū)寫(xiě)制度 (一 )病歷記錄應(yīng)用鋼筆書(shū)寫(xiě)，力求通順、完整、簡(jiǎn)練、字跡清楚、整潔、不得刪改、倒填 、挖補(bǔ)剪貼，醫(yī)生應(yīng)簽署全名，并按規(guī)定順序排列整齊。疑難、急危重癥病員應(yīng)立即檢診，并報(bào)告上級(jí)醫(yī) 師，實(shí)行經(jīng)治醫(yī)師、主治醫(yī)師、正 (副 )主任醫(yī)師和科主任分級(jí)檢診。 (二 )觀察室設(shè)一定數(shù)量床位，按床編號(hào)，掛床頭牌，病員離院時(shí)應(yīng)更換衛(wèi)生被服，并進(jìn)行消毒。對(duì)一時(shí)不能入院的病員要耐心解釋，并登記地址和電話號(hào)碼，請(qǐng)其待床住院。 三、住院處工作制度 (一 )出院、入院病員均由本院各科醫(yī)師及門(mén)診部醫(yī)師開(kāi)具出入院證，統(tǒng)一由住院處辦理手續(xù)。 (三 )轉(zhuǎn)科病員或需要診治另一疾病時(shí)須重新掛號(hào) (會(huì)診病人例外 )。 (七 )嚴(yán)格執(zhí)行消毒、隔離制度，防止醫(yī)院感染，小兒科、內(nèi)科應(yīng)建立傳染病診室，做好疫情、職業(yè)病報(bào)告。 (三 )醫(yī)院應(yīng)有一名副院長(zhǎng)分工負(fù)責(zé)門(mén)診工作，各科室主任、主治醫(yī)師應(yīng)每月定期參加門(mén)診。 (八 )藥劑科應(yīng)建 立各類抗生素的出入庫(kù)及消耗登記制度，對(duì)某些價(jià)格昂貴和毒副作用較大的抗生素實(shí)行限制性應(yīng)用，并定期公布臨床使用抗生素的情況及存在問(wèn)題。 (四 )急性細(xì)菌感染使用抗生素 35 日，而臨床效果不明顯者，應(yīng)當(dāng)考慮調(diào)整劑量和給藥途徑，或根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗生素。 (二 )各級(jí)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握抗生素的適應(yīng)癥和給藥途徑，避免濫用而造成耐藥菌株增加和正常菌群失調(diào)，聯(lián)合應(yīng)用抗生素應(yīng)有明確指證，并應(yīng)考慮藥物的相互作用，防止不良反應(yīng)，外用抗生素應(yīng)從嚴(yán)掌握。 (四 )各種醫(yī)療器械、室內(nèi)桌、椅、操作臺(tái) ，地面和空氣等消毒應(yīng)當(dāng)按《醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)》和《消毒管理辦法》中的有關(guān)要求執(zhí)行，并定期對(duì)消毒劑的濃度、效果及空氣含菌量進(jìn)行監(jiān)測(cè)。 (五 )高危區(qū)工作人員應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行帶菌檢查，根據(jù)檢查結(jié)果采取相應(yīng)的措施。 (二 )嚴(yán)格執(zhí)行消毒常規(guī)，傳染病人出院、轉(zhuǎn)科、死亡等離開(kāi)隔離區(qū)時(shí)，所有物品必須進(jìn)行終末消毒。 (三 )醫(yī)院感染管理專職 (兼職 )人員應(yīng)根據(jù)醫(yī)院感染監(jiān)控制定方案，每半年 1次對(duì)全院環(huán)境衛(wèi)生、微生物污染、消毒與滅菌、污水處理等進(jìn)行抽樣調(diào)查和檢測(cè)，每月進(jìn)行 1次醫(yī)院感染發(fā)病調(diào)查，定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員的消毒隔離技術(shù)進(jìn)行考核。 (四 )信息資料應(yīng)有專人負(fù)責(zé)管理，凡需要調(diào)用、復(fù)制，應(yīng)經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)審批，有密級(jí)的資料需經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)同意。對(duì)應(yīng)用軟件應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行檢毒處理，外單位軟件未經(jīng)檢毒處理，不得使用和復(fù)制。 (四 )圖書(shū)室工作人員應(yīng)密切配合 醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研等各項(xiàng)任務(wù)，主動(dòng)提供有關(guān)資料，定期介紹新書(shū)刊雜志內(nèi)容。 (八 )保持病案室清潔整齊，做好防火、防潮、防丟失，室內(nèi)應(yīng)禁止吸煙。 (四 )本院醫(yī)師借閱病案，應(yīng)當(dāng)辦理借閱手續(xù)，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失，按期歸還，院外醫(yī)療單位借閱病案，必須持醫(yī)療單 位介紹信，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后，方可借閱。 住院病人疾病分類年報(bào)于下年度 1月 15 日前報(bào)出。 季報(bào)：于下季度第一個(gè)月 10日前報(bào)出。 (五 )醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)室負(fù)責(zé)全院醫(yī)療信息的收集、整理、分析和報(bào)告，實(shí)施統(tǒng)計(jì)服務(wù)和統(tǒng)計(jì)監(jiān)督，做好衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)報(bào)表工作，經(jīng)院長(zhǎng)審核簽發(fā)，按時(shí)上報(bào)。 第三節(jié) 醫(yī)療信息工作制度 一、醫(yī)療登記、統(tǒng)計(jì)制度 (一 )醫(yī)療登記、統(tǒng)計(jì)資料是改進(jìn)醫(yī)院工作，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理的科學(xué)依據(jù)，各科室及有關(guān)人員應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)匯總和收集報(bào)表資料，按期分析、統(tǒng)計(jì)、上報(bào)。 五、院領(lǐng)導(dǎo)深入科室制度 (一 )院領(lǐng)導(dǎo)要經(jīng)常深入科室調(diào)查研究，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決醫(yī)院在運(yùn)營(yíng)中存在的問(wèn)題，指導(dǎo)全面工作。 四、醫(yī)療經(jīng)費(fèi)管理 (一 )醫(yī)院醫(yī)療經(jīng)費(fèi)在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，由財(cái)務(wù)部門(mén)統(tǒng)一管理，并實(shí)施審計(jì)、監(jiān)督。 (三 )對(duì)全體人員進(jìn)行質(zhì)量管理教育，提高質(zhì)量意識(shí)，樹(shù)立“質(zhì)量第 一”觀念，積極參加質(zhì)量管理活動(dòng)