【正文】 四 、 麻醉談話簽字制度 每個(gè)手術(shù)病人麻醉前均需由麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉前談話并記錄，醫(yī)患雙方簽名。醫(yī)師所做記錄應(yīng)注明談話 時(shí)間、地點(diǎn)、參與談話的人員。 （ 4）術(shù)后應(yīng)就手術(shù)經(jīng)過(guò)、病灶所見(jiàn)、術(shù)后治療措施和注意事項(xiàng)等與病人或其委托人談話，記錄后醫(yī)患雙方簽字。浙江省新華醫(yī)院 醫(yī)務(wù) 談話簽字 制度 文件編號(hào)： XH/YWCS0014 文件版本： A/0 規(guī)章制度 修訂 生效日期： 202071 頁(yè)碼：第 1 頁(yè) 共 1 頁(yè) 編寫(xiě)日期： 2020年 09月 01日 審批日期： 2020年 09月 01日 批準(zhǔn)人： 高祥福 一 、 術(shù)前術(shù)中術(shù)后談話簽字制度 （ 1）施行手術(shù)前須由經(jīng)治醫(yī)師向病人家屬或單位負(fù)責(zé)人說(shuō)明術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中和術(shù)后可能發(fā)生的有關(guān)情況。 十 、 進(jìn)行臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)、輸血以及其他特殊檢查或治療前必須簽署特殊檢查、特殊治療知情同意書(shū)。 七 、 如果病人對(duì)檢查、治療有疑慮，拒絕接收醫(yī)囑或處理，主管醫(yī)師應(yīng)在病程錄中作詳細(xì)記錄，向病人做出進(jìn)一步解釋?zhuān)∪巳跃芙^接收處理等情況，也應(yīng)在病程記錄中說(shuō)明，并向上級(jí)醫(yī)師或科主任報(bào)告。 三 、 由患者本人或其監(jiān)護(hù)人、委托代理人行使知情同意權(quán)，對(duì)不能完全具備自主行為能力的患者，應(yīng)由符合相關(guān)法律規(guī)定的人代為行使知情同意權(quán)。 十九、病歷紙及病程記錄紙每頁(yè)均應(yīng)清楚填寫(xiě)病人姓名、住院號(hào)、床號(hào)及頁(yè)數(shù)。 十八、出院記錄于病員出院后 24 小時(shí)內(nèi)完成。 十六、手術(shù)病員的術(shù)前小結(jié)記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后病程記錄、麻醉記錄等均應(yīng)詳細(xì)填寫(xiě)。住院滿(mǎn)一月后每月應(yīng)有階段小結(jié)。 十三、 診療知情同意記錄要在入院后 72 小時(shí)內(nèi)完成，必須有患者或委托人的見(jiàn)面，在治療過(guò)程中可根據(jù)醫(yī)療需要再進(jìn)行知情同意談話并記錄。因搶救而未能即時(shí)書(shū)寫(xiě)的病程錄，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 6 小時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。 九、 上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查、修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。實(shí)習(xí)醫(yī)師不得書(shū)寫(xiě)首次病程錄。各種記錄均應(yīng)注明年、月、日，病程記錄需準(zhǔn)確到時(shí)，搶救記錄等特殊記錄需精確到分。 四、 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。病歷分為門(mén)（急）診病歷（含急診觀察病歷）和住院病歷。 診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。 發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱(chēng)、數(shù)量、消毒日期。 高頻治療前，應(yīng)檢查體表、體內(nèi)有無(wú)金屬異物。 治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。 制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類(lèi)、切片數(shù)量和質(zhì)量。 檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、 項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符，以及標(biāo)本的質(zhì)量。浙江省新華醫(yī)院 醫(yī)務(wù) 查對(duì) 制度 文件編號(hào)： XH/YWCS0011 文件版本： A/0 規(guī)章制度 修訂 生效日期： 202071 頁(yè)碼：第 2 頁(yè) 共 3 頁(yè) 血庫(kù)： 血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。 凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前和縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。 輸血前，需經(jīng)兩人查對(duì)，無(wú)誤后，方可輸入；輸血時(shí)注意觀察，保證安全。 執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射后查。在科研過(guò) 程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護(hù)患者安全。 三、 開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目必須與醫(yī)院的等級(jí)、功能任務(wù)、核準(zhǔn)的診科目相適應(yīng)，有嚴(yán)格審批、備案程序，有相適應(yīng)的專(zhuān)業(yè)技術(shù)能力、設(shè)備與設(shè)施，和確保病人安全的方案；當(dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能會(huì)影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時(shí)，應(yīng)當(dāng)中止此項(xiàng)技術(shù)。封存的病歷資料由醫(yī)院保衛(wèi)科保存。 醫(yī)務(wù)科將復(fù)印、復(fù)制人的相關(guān)證件復(fù)印件留底，并做好登記。 復(fù)印、復(fù)制的內(nèi)容由醫(yī)務(wù)科根據(jù)相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)所規(guī)定的范圍確定。 借閱人應(yīng)妥善保管和愛(ài)護(hù)病歷，不得 涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失，并對(duì)所借閱的病歷負(fù)責(zé)。借閱人憑借條辦理借閱手續(xù)。 次月的 15 日前上月病歷應(yīng)上架存檔。死亡病歷于出院后 10 天內(nèi)交病案室浙江省新華醫(yī)院 醫(yī)務(wù) 病案管理 制度 文件編號(hào)： XH/YWCS009 文件版本： A/0 規(guī)章制度 修訂 生效日期： 202071 頁(yè)碼：第 2 頁(yè) 共 3 頁(yè) 五、 病歷歸檔 醫(yī)院建立病案室，負(fù)責(zé)全院病案的收集、整理和保管工作?？浦魅沃付▽?zhuān)門(mén)的病 歷質(zhì)控醫(yī)師對(duì)病歷的完整性、及時(shí)性、準(zhǔn)確性、真實(shí)性、整潔性負(fù)責(zé)，無(wú)病歷質(zhì)控醫(yī)師的科室由科主任負(fù)責(zé)。 病區(qū)或急診護(hù)士在接到病人住院證或留觀醫(yī)囑時(shí)，即應(yīng)建立相應(yīng)的病歷，并完成相應(yīng)項(xiàng)目的填寫(xiě)。 二、 本制度所指病歷包括留觀病歷、住院病歷。 注：各級(jí)醫(yī)師手術(shù)組別標(biāo)準(zhǔn)暫定為： 住院醫(yī)師和低年資主治醫(yī)師（三年內(nèi)）為一、二類(lèi)手術(shù)，高年資主治醫(yī)師為一、二、三類(lèi)手術(shù)，副高職稱(chēng)以上為一、二、三、四類(lèi)手 術(shù)。 九 、 急診手術(shù)病人，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)在病員進(jìn)入手術(shù)室 10 分鐘之內(nèi)到達(dá)手術(shù)室。浙江省新華醫(yī)院 醫(yī)務(wù) 手術(shù)管理 制度 文件編號(hào)： XH/YWCS008 文件版本： A/0 規(guī)章制度 修訂 生效日期： 202071 頁(yè)碼：第 3 頁(yè) 共 3 頁(yè) 七 、 急診病人需要手術(shù)，原則上占本科手術(shù)臺(tái)，由科室主任和手術(shù)室協(xié)商安排。有感染傷口或乙肝等標(biāo)志物陽(yáng)性的手術(shù)，要在手術(shù)通知單左上角標(biāo)明感染的感染菌種或病毒。 手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，必須及時(shí)完成。手術(shù)情況及術(shù)后注意事項(xiàng)（包括藥物注意事項(xiàng)）須向家屬交代清楚，并作談話記錄，家屬簽名。各級(jí)醫(yī)師超出級(jí)別手術(shù)，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科審核，主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)、手術(shù)通知單必須由正副科主任或該醫(yī)療組高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師本人審查并簽字后，方可送出。 三 、 術(shù)前術(shù)后安全醫(yī)療制度 不同級(jí)別的手術(shù)方案由相應(yīng)級(jí)別醫(yī)師擬定 ，由上級(jí)醫(yī)師審查。 術(shù)前討論內(nèi)容：術(shù)前診斷、手術(shù)指征、手術(shù)方案選擇、術(shù)中可能碰到的意外情況及對(duì)策，手術(shù)并發(fā)癥和預(yù)后，并檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備是否完善等。 二 、 術(shù)前討論制度 術(shù)前討論旨在制定正確的治療方案，提高手術(shù)療效、防止醫(yī)療差錯(cuò)、事故，手術(shù)科室應(yīng)常規(guī)執(zhí)行。 三 、 Ⅳ類(lèi)手術(shù)、 新開(kāi)展手術(shù)、有可能?chē)?yán)重影響患者生命質(zhì)量的手術(shù)、新技術(shù)和常規(guī)手術(shù)改良及應(yīng)用、二次手術(shù)、診斷未確定的探查手術(shù)，均須填寫(xiě)《重大疑難手術(shù)審批報(bào)告》，由科主任簽署意見(jiàn)，上報(bào)醫(yī)務(wù)科，經(jīng)醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)審核同意，業(yè)務(wù)院長(zhǎng)批準(zhǔn)后，由正副主任醫(yī)師主持手術(shù)。搶救過(guò)程中來(lái)不及記錄的，搶救結(jié)束后 6 小時(shí)內(nèi)應(yīng)及時(shí)補(bǔ)記 六 、 各臨床科室應(yīng)做到搶救器材、設(shè)備、藥品定人管理、定 點(diǎn)放置、定品種數(shù)量、定期檢修保養(yǎng)，及時(shí)消毒滅菌，及時(shí)整理補(bǔ)充，班班清點(diǎn)交接，確保齊全完備，隨時(shí)可用。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則和三查七對(duì)制度，注意采取保護(hù)性醫(yī)療措施，嚴(yán)防差錯(cuò)事故和醫(yī)療糾紛的發(fā)生。嚴(yán)格執(zhí)行請(qǐng)示報(bào)告制度，做好危重疑難病例、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大災(zāi)難事故的 逐級(jí) 請(qǐng)示報(bào)告工作。會(huì)診中，要詳細(xì)檢查，發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主，明確提出會(huì)診意見(jiàn)。會(huì)診由申請(qǐng)科主任主持。經(jīng)治醫(yī)師作好詳細(xì)會(huì)診記錄。會(huì)診后，被邀醫(yī)師應(yīng)將檢查結(jié)果、診斷意見(jiàn)及處理方案寫(xiě)在急診病歷上，危重病人直接向接診醫(yī)師交代清楚。應(yīng)邀醫(yī)師一般要在 24 小時(shí)內(nèi)完成，并寫(xiě)會(huì)診記錄。 浙江省新華醫(yī)院 醫(yī)務(wù) 會(huì)診 制度 文件編號(hào)： XH/YWCS005 文件版本： A/0 規(guī)章制度 修訂 生效日期： 202071 頁(yè)碼：第 1 頁(yè) 共 1 頁(yè) 一 、凡遇疑難病例，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診，并做好會(huì)診前的準(zhǔn)備。必要時(shí)可由科室提出，醫(yī)務(wù)科牽頭，組織全院性病例討論。討論開(kāi)始時(shí) ,由經(jīng)治住院醫(yī)師向與會(huì)者報(bào)告病例。 （ 2）臨床病例（臨床病理）討論，可以單科舉行，也可以多