【導(dǎo)讀】醫(yī)院感染管理制度職責(zé)目錄

　　

【正文】 ，一次性注射用品用后醫(yī)院統(tǒng)一回收處理。 病歷、化驗(yàn)單、掛號(hào)費(fèi)、傳染病卡片、血壓計(jì)、聽(tīng)診器均按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行消毒。 廢棄物 ，如棉簽、標(biāo)本盒及污紙等焚燒。 澳抗陽(yáng)性與陰性患者分開(kāi)就診，凡黃疸患者使用的床單均要放入雙層黃色塑料袋中，雙扎口并有“污染”標(biāo)志送洗衣房處理。 二十五、針灸科醫(yī)院感染控制制度 一次性針灸針在有效期內(nèi)使用。 39 一次性針灸針用后，醫(yī)院統(tǒng)一回收焚燒處理。 無(wú)菌持物鉗干式保存，每 4小時(shí)更換 1次，并注明起用日期和時(shí)間。 醫(yī)務(wù)人員每次針灸治療后認(rèn)真洗手，接觸特殊傳染病患者用 75％酒精消毒雙手。 消毒液每天現(xiàn)配現(xiàn)用，保持有效濃度。 二十六、洗衣房醫(yī)院感染控制制度 洗衣 房按其工作流程應(yīng)設(shè)污物接收間、消毒問(wèn)、洗滌間、烘干間、熨干間、疊衣間、修補(bǔ)間、清潔衣被貯存間、發(fā)放間等。 應(yīng)嚴(yán)格劃分污染區(qū)與清潔區(qū)。污染衣物未經(jīng)洗滌消毒不得進(jìn)入清潔通道及清潔區(qū)。 不得在病房走廊清點(diǎn)污臟被服，應(yīng)直接放置污衣袋內(nèi)運(yùn)送洗衣房的污物間清點(diǎn)。清點(diǎn)完畢及時(shí)清掃，定期消毒。 傳染性衣物或被血液、體液污染的衣物應(yīng)單獨(dú)標(biāo)記，用黃色污衣袋運(yùn)送，分機(jī)洗滌。 收被服的路線由污到潔順行通過(guò)，不得逆行。運(yùn)送車(chē)輛應(yīng)潔、污分開(kāi)，定期消毒。污衣袋每日洗滌。 工作人員在回收污被服時(shí)，要 戴口罩、手套，注意消毒隔離。 各工作間要經(jīng)常保持清潔整齊，每周大掃除 1次。 一般衣物，洗滌溫度要達(dá)到 90℃ 以上，洗滌 30～ 40分鐘。 傳染性衣物應(yīng)用 100℃ 含有效氯 250~500mg/L洗滌液洗滌 30~60分鐘。 40 烈性傳染病衣物，應(yīng)先壓力蒸汽滅菌再洗滌。 1有明顯膿、血、糞便污染衣物，應(yīng)按傳染性衣物洗滌消毒。 1產(chǎn)房、手術(shù)室、嬰兒室、兒科被服及工作服均應(yīng)分機(jī)洗滌。 二十七、一次性用品及醫(yī)療廢物管理 一次性用品由供應(yīng)室統(tǒng)一領(lǐng)取并進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，未拆除外包裝放入專(zhuān)室內(nèi)，已拆除外包裝可放入無(wú)菌物品存放間。 使用后的一次性物品由供應(yīng)室統(tǒng)一回收送暫存點(diǎn)，實(shí)行登記簽名。 醫(yī)療廢物的收集：院感科負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查，各科室科主任和護(hù)士長(zhǎng)為科室醫(yī)療廢物的管理責(zé)任人，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療廢物的管理。 各科室對(duì)污物的收集要按分類(lèi)收集和無(wú)害化處理的原則進(jìn)行收集運(yùn)送。生活垃圾和醫(yī)療廢物要按不同顏色的塑料袋（桶）分類(lèi)收集。 醫(yī)療廢物：感染性、病理性廢物應(yīng)放在標(biāo)有警示標(biāo)識(shí)的黃色塑料袋（桶）內(nèi)，損傷性廢物應(yīng)放在防刺的有警示標(biāo)識(shí)的黃色容器內(nèi)，由專(zhuān)人收集到醫(yī)院醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)，統(tǒng) 一焚燒，暫存點(diǎn)的存放不能超過(guò)兩天。 二十八、醫(yī)院消毒滅菌監(jiān)測(cè)制度 一、壓力蒸汽滅菌 工藝監(jiān)測(cè)：每鍋登記溫度、壓力、時(shí)間、鍋次、消毒員等。 41 化學(xué)監(jiān)測(cè)：每包內(nèi)放化學(xué)指示卡，包外粘貼 3M 指示膠帶。 BD試驗(yàn)：每日一次。 生物監(jiān)測(cè)：每月一次。 二、紫外線 日常監(jiān)測(cè)：燈管應(yīng)用時(shí)間、累計(jì)照射時(shí)間、使用人簽名。 強(qiáng)度監(jiān)測(cè)：每半年一次。 三、消毒劑 生物監(jiān)測(cè)：碘、酒精、過(guò)氧乙酸、氯每季一次，戊二醛每月一次。 化學(xué)監(jiān)測(cè)：氯等每日監(jiān)測(cè)，戊二醛每周一次。 四、消毒或滅菌物品、手、物表、空 氣，每月生物監(jiān)測(cè)一次。 二十九、放射科感染管理制度 嚴(yán)格執(zhí)行《消毒隔離管理總則》的有關(guān)規(guī)定。 工作人員衣帽整齊，工作場(chǎng)所整潔。 室內(nèi)每日通風(fēng)，紫外線消毒一次。 調(diào)鋇用具使用一次性口杯，做到一人一杯或一用一滅菌。 鋇劑灌腸器必須高壓滅菌，肛管按消毒 —— 清洗 —— 滅菌程序進(jìn)行，做到一人一根。 公用鞋每周清潔消毒二次。 傳染病人檢查后按常規(guī)進(jìn)行消毒。 三十、紫外線燈使用規(guī)定 室內(nèi)空氣消毒：要求每 m3 不少于 ，照射時(shí)間不少于 30min，燈管距離地面小于 2m。 42 物體表面 消毒：燈管距離物體表面不得超過(guò) 1米，應(yīng)使用照射表面受到直接照射，且應(yīng)達(dá)到足夠的照射劑量（殺細(xì)菌芽孢時(shí)應(yīng)達(dá)到 ）。 使用過(guò)程中，應(yīng)保持燈管表面清潔，一般每周用酒精棉球擦拭一次，發(fā)現(xiàn)燈管表面有灰塵，油污時(shí)應(yīng)隨時(shí)擦拭。 使用紫外線直接照射消毒，人不得在室內(nèi)。 用作空氣消毒時(shí)，房間內(nèi)應(yīng)保持清潔干燥，減少塵埃和水霧。 紫外線消毒燈，做好使用記錄，每半年測(cè)定輻射強(qiáng)度一次，并有記錄。 消毒結(jié)果監(jiān)測(cè)：開(kāi)啟紫外線燈 5min 后，將專(zhuān)用儀器探頭置于被檢紫外線燈下垂直距離 1m 的中央處， 待儀表穩(wěn)定后即讀數(shù)記錄。新燈≥ 90UW/cm2為合格，使用中≥ 70UW/cm2為合格。 院感科定期檢查使用登記情況。 三十一、醫(yī)院污水處理感染管理制度 嚴(yán)格執(zhí)行《消毒隔離管理總則》的有關(guān)規(guī)定。 保持污水排放系統(tǒng)順利通暢，定期對(duì)醫(yī)院排放系統(tǒng)進(jìn)行維修。 工作人員做好自身防護(hù)，采集污水時(shí)戴手套，操作后洗手。 監(jiān)測(cè)污水總余氯，并做好登記。 每季度做好致病菌（沙門(mén)氏菌、志賀菌、糞大腸桿菌）檢測(cè)，有報(bào)告并備查。 。 43 在傳染病流行期間，應(yīng)增加污水處理消毒劑的投放量，保證污水處理的余氯含 量 保持室內(nèi)空氣流量，環(huán)境清潔。 污水處理原料妥善保管，合理配比。 三十二、合理使用抗生素制度 （一）使用原則： 有效控制感染，爭(zhēng)取最佳療效。 預(yù)防和減少抗生素的毒副作用。 注意劑量，療程和給藥方法，避免產(chǎn)生耐藥菌株。 密切注意病人體內(nèi)正常菌群失調(diào)。 根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)特性，嚴(yán)格選藥和給藥途徑，防止浪費(fèi)。 （二）抗生素的管理： 醫(yī)生應(yīng)掌握合理使用抗生素的各種知識(shí)，根據(jù)藥物的適應(yīng)癥狀，藥代動(dòng)力學(xué)，藥敏實(shí)驗(yàn)，合理選用。 護(hù)士應(yīng)了解各種抗生素的藥理作用和 配制要求，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，并觀察病人用藥后的反應(yīng)。 藥房應(yīng)建立抗生素管理的規(guī)章制度，并具體落實(shí)定期為臨床醫(yī)務(wù)人員提供有關(guān)抗生素的信息，以供臨床選藥參考。 （三）合理使用抗生素的規(guī)則： 病毒性感染一般不使用抗生素。 對(duì)發(fā)熱原因不明，且無(wú)可疑細(xì)菌感染征象者，不宜使用抗生素。對(duì)病情嚴(yán)重或細(xì)菌性感染不能排除者，可針對(duì)性的選用抗生素。 聯(lián)合使用抗生素，應(yīng)嚴(yán)格掌握臨床指征。 嚴(yán)格掌握抗生素的局部用藥。 44 嚴(yán)格掌握抗生素的預(yù)防用藥。 三十三、合理使用抗生素管理辦法 合理使用抗生素的基本原 則 （ 1）有效控制感染，爭(zhēng)取最佳療效。 （ 2）預(yù)防和減少抗生素的毒副作用。 （ 3）注意劑量、療程和給藥方法，避免產(chǎn)生耐藥菌株。 （ 4）密切注意病人體內(nèi)正常菌群失調(diào)。 合理使用抗生素的建議 （ 1）抗生素治療的適應(yīng)癥主要為細(xì)菌性感染及部分衣原體、立克次體、螺旋體、真菌和寄生蟲(chóng)感染。病毒性感染一般不使用抗生素。 （ 2）對(duì)發(fā)熱原因不明，且無(wú)可疑細(xì)菌感染征象者，不宜使用抗生素。病情嚴(yán)重或細(xì)菌性感染不能排除者，有針對(duì)性地選用抗生素。 （ 3）力爭(zhēng)在使用抗生素前留取臨床標(biāo)本，及早確立感染性疾病的病原學(xué)診斷并進(jìn)行藥敏試 驗(yàn)。 （ 4）聯(lián)合使用抗生素，應(yīng)嚴(yán)格掌握臨床指征。應(yīng)能達(dá)到協(xié)同作用或相加作用，減少藥量和毒性，防止或延緩耐藥細(xì)菌的產(chǎn)生等目的。不可無(wú)根據(jù)地隨意聯(lián)合用藥，尤其是無(wú)關(guān)作用甚至是拮抗作用，可以加重副作用及導(dǎo)致耐藥菌株生長(zhǎng)的抗生素聯(lián)用。主要適應(yīng)指征為： (a)病因未明的嚴(yán)重感染。 (b)單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染。 (c)單一抗菌藥物不能有效地控制的混合感染。 (d)較長(zhǎng)期用藥細(xì)菌有產(chǎn)生耐藥可能者。 45 (e)聯(lián)合用藥使用毒性較大藥物的劑量得以減少。 （ 5）嚴(yán)格掌握抗生素的局部用藥。盡量避免皮膚、粘膜等局部使用抗生素 ，尤以青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、氨基糖甙類(lèi)不得使用，必要時(shí)可使用新霉素、桿菌肽和磺胺醋酰鈉等。 （ 6）嚴(yán)格掌握抗生素的預(yù)防用藥。 （ 7）強(qiáng)調(diào)綜合治療，提高機(jī)體免疫能力，不要過(guò)分依賴(lài)抗菌藥物。 抗生素的不合理使用 下列情況一般視為不合理使用抗生素： （ 1）選用對(duì)病原體或感染無(wú)效或療效不強(qiáng)的藥物。 （ 2）劑量不足或過(guò)大。 （ 3）給藥途徑或給藥間隔時(shí)間不正確。 （ 4）用于無(wú)細(xì)菌并發(fā)癥的病毒感染。 （ 5）病原體產(chǎn)生耐藥后繼續(xù)用藥。 （ 6）過(guò)早停藥或感染控制已多日而不及時(shí)停藥。 （ 7）發(fā)生嚴(yán)重毒性 或過(guò)敏反應(yīng)時(shí)繼續(xù)用藥。 （ 8）應(yīng)用不適當(dāng)?shù)目咕幬锝M合。 （ 9）存在藥物間的配伍禁忌。 抗生素的管理 （ 1）醫(yī)生應(yīng)掌握合理使用抗生素的各種知識(shí)，根據(jù)藥物的適應(yīng)癥、藥代動(dòng)力學(xué)、藥敏試驗(yàn)，合理選用。 （ 2）護(hù)士應(yīng)了解各種抗生素的藥理作用和配制要求，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，并觀察病人用藥后的反應(yīng)。 （ 3）臨床各科室應(yīng)制定本科室合理使用抗生素管理制度。 46 （ 4）藥劑科應(yīng)建立抗生素管理的規(guī)章制度，并具體落實(shí)，定期為臨床醫(yī)務(wù)人員提供有關(guān)抗生素的信息。 （ 5）確定某種抗生素限制使用的依據(jù)有： (a)細(xì)菌藥敏監(jiān)測(cè)資料 表明，醫(yī)院內(nèi)分離的菌株已對(duì)該抗生素普遍具有耐藥性。 (b)有證據(jù)表明，使用該抗生素可導(dǎo)致多重耐藥性細(xì)菌的產(chǎn)生，并且對(duì)這種抗生素有耐藥性的細(xì)菌數(shù)持續(xù)上升或其最小抑菌濃度有持續(xù)上升的趨勢(shì)。 (c)醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，分離的菌株對(duì)該抗生素都具有耐藥性。 （ 7）確定解除某種抗生素限制使用的依據(jù)是：凡曾限制使用的抗生素經(jīng)一定時(shí)間后，其敏感菌株頻率已恢復(fù)到日常水平。 （ 8）醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)院藥事管理委員會(huì)應(yīng)根據(jù)抗生素對(duì)不同細(xì)菌療效、副作用大小、價(jià)格等情況，將抗生素分為一線、二線、三線藥物，實(shí)行分線管理，分線管 理應(yīng)遵循以下原則： (a)將療效好、副作用小、價(jià)格低廉藥物為第一線藥物，有處方權(quán)的醫(yī)生均可根據(jù)需要使用。 (b)毒副作用較大或價(jià)格昂貴或抗菌譜廣對(duì)人體微生態(tài)影響大的藥物為二線藥物，需經(jīng)主治醫(yī)師及主治醫(yī)師以上同意簽字方可使用。 (c)毒副反應(yīng)很大或需要保留的藥物為三線藥物，需經(jīng)科主任及副主任醫(yī)師以上同意或?qū)？茣?huì)診方可使用。 47 (d)下列情況可直接用二線或三線藥物，但若藥敏結(jié)果證實(shí)第一線藥物有效時(shí)應(yīng)改為第一線藥物。 ① 病情嚴(yán)重者，如敗血癥或感染性休克、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、心肺復(fù)蘇后感染或器官移植后感染、臟器 穿孔、急性或亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、多發(fā)性創(chuàng)傷引起的全身炎性反應(yīng)綜合征。 ② 免疫狀態(tài)不良，包括：長(zhǎng)時(shí)間免疫抑制治療、接受放療或化療、中性粒細(xì)胞 109/、脾切除后不明原因的發(fā)熱。 三十四、醫(yī)院感染流行或爆發(fā)趨勢(shì)時(shí)控制措施（應(yīng)急預(yù)案） 制定和組織落實(shí)有效的控制措施：包括對(duì)病人作適當(dāng)治療，進(jìn)行正確的消毒處理，必要時(shí)隔離病人甚至?xí)和＝邮詹∪恕? 查找引起感染的因素：對(duì)感染病人及周?chē)巳哼M(jìn)行詳細(xì)流行病學(xué)調(diào)查。 查找感染源：對(duì)感染病人，接觸者，可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務(wù)人員及陪護(hù)人員等進(jìn)行 病原學(xué)檢查。 臨床科室必須及時(shí)查找原因，協(xié)助調(diào)查和執(zhí)行控制措施。 分析調(diào)查資料，對(duì)病例的科室分布，人群分布和時(shí)間分布進(jìn)行描述；分析流行或爆發(fā)的原因，推測(cè)可能的感染源，感染途徑或感染因素，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和采取控制措施的效果綜合做出判斷。 寫(xiě)出調(diào)查報(bào)告，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，制定防范措施。 醫(yī)院應(yīng)及時(shí)組織相關(guān)部門(mén)協(xié)助醫(yī)院感染管理科開(kāi)展流行病學(xué)調(diào)查與控制工作，并從人力、物力和財(cái)力方面予以保證。 按《醫(yī)院感染報(bào)告制度》執(zhí)行。 48 確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理。 三十五、 醫(yī)院感染暴發(fā)和突發(fā)事件的報(bào)告制度 當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，所在科室應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并上報(bào)分管院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)、護(hù)理管理等部門(mén)，醫(yī)院感染管理科應(yīng)立即到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查處理，采取有效措施，控制醫(yī)院感染的暴發(fā)； 經(jīng)調(diào)查證實(shí)為醫(yī)院感染流行、暴發(fā)時(shí)，發(fā)生以下情形時(shí)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)于 24 小時(shí)內(nèi)上報(bào)至衛(wèi)生廳醫(yī)政處： （ 1） 5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)； （ 2）由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡； （ 3）由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致 3人以上人身?yè)p害后果。 醫(yī)院發(fā)生以下情形時(shí)，應(yīng)按照《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作 規(guī)范（試行）》的要求進(jìn)行報(bào)告： （ 1） 10 例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件； （ 2）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染； （ 3）可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。 確診為傳染病醫(yī)院感染時(shí)，按《傳染病防治法》的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。 三十六、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)制度 醫(yī)務(wù)人員防護(hù)措施應(yīng)當(dāng)遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，對(duì)所有病人的血液、體液及被血液、體液污染的物品均視為具有傳染性的病源物質(zhì)，醫(yī)務(wù)人員接觸這些物質(zhì)時(shí)，必須采取防護(hù)措施。醫(yī)務(wù)人員接觸病源物質(zhì)時(shí)，應(yīng)當(dāng)采取以下防護(hù)措施： 49