【導(dǎo)讀】***醫(yī)院ICU現(xiàn)有病床12張，病房內(nèi)為10萬級層流凈化，目前固定資產(chǎn)600余萬元，其中監(jiān)護(hù)儀15臺，氣所占比例為40%-50%，各種先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備的使用，來自多個專業(yè)的危重病人，隨時都可能出現(xiàn)的搶救，助值班期間工作由所在小組組長負(fù)責(zé)。責(zé)任出現(xiàn)糾紛或缺陷者，由科室提出意見報請護(hù)理部或教育處批準(zhǔn)可終止進(jìn)修，退回原單位。護(hù)理人員各司其職，密切配合，護(hù)理人員應(yīng)維持。氣管插管、胃管、靜脈輸液管路通暢，防止脫出，密切監(jiān)測生命體征，保證搶救藥物的準(zhǔn)確及時應(yīng)用。

　　

【正文】 第三節(jié) 無創(chuàng)血流動力學(xué)測定 （ TEB）理論基礎(chǔ)上，提供血液動力學(xué)參數(shù)的創(chuàng)新型無創(chuàng)心功能監(jiān)護(hù)產(chǎn)品?？梢酝ㄟ^ 12 種血液動力學(xué)參數(shù)來評估病人的血液動力學(xué)狀況和心室功能。 操作方法：將主機(jī)放置好，接通電源，開主機(jī)。用 75%酒精紗布將貼電極片部位皮膚擦拭干凈，并保持干燥；貼電極貼片，連接導(dǎo)線（有左右之分），白色電極放置在兩側(cè)頸根部，黑色電極放置于白色稍上部位，紅色電級放于兩側(cè)腋中線劍突水平，綠色在紅色稍下部位；按下軟鍵 “開始監(jiān)護(hù) ”，輸入患者信息；再次按下軟鍵 “開始監(jiān)護(hù) ”，顯示監(jiān)測屏幕；監(jiān)測完畢，按下 “停止監(jiān)護(hù) ”硬鍵結(jié)束監(jiān)測；與打印機(jī)相連接，打印報告。 常見問題及原因： 病人數(shù)據(jù)輸入欄輸入信息不準(zhǔn)確 原因： 、體重輸入有出入，包括數(shù)值和單位。 、肺動脈嵌壓默認(rèn)值與實(shí)際情況有出入。 血壓測量不準(zhǔn)確 原因： 動 心電和阻抗波形信號弱，檢測不到或達(dá)不到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) 原因： ，有油脂或消毒液殘留。 ，導(dǎo)電性差。 。 。 不能關(guān)機(jī)：停止監(jiān)護(hù)后未先按下 “停止監(jiān)護(hù) ”鍵，直接關(guān)電源造成不能關(guān)機(jī)，致蓄電池用空。 對策 盡可能輸入準(zhǔn)確資料 輸入準(zhǔn)確的性別、身高、體重等，包括其單位，若可測 CVP 或 PAOP 時，輸入實(shí)測值，若無結(jié)合臨床進(jìn)行分析。 注意使用專用的血壓袖帶 測量中確保袖帶管路不受任何擠壓，充放氣過程中，病人胳膊應(yīng)保持靜止放松狀態(tài)，測量血壓時應(yīng)采取平臥位，以免造成誤差。 注意測量規(guī)范 貼電極片前用 75%酒精紗布擦拭局部皮膚，去除油脂，尤其手術(shù)中消毒皮膚使用的碘伏，需用 75%酒精徹底脫碘，干燥后貼電極貼片；選擇導(dǎo)電糊比較濕潤的電極貼片，條件允許最好與之配套的專用貼片；按照要求選擇部位，無論頸部傳感器還是胸部傳感器，防止角度應(yīng)保持水平 1800。 上述原因排除后仍無 法正常顯示，可關(guān)機(jī)重新啟動 第四節(jié) 顱腦降溫儀 組成：產(chǎn)品主要有主機(jī)、傳感器、毯子和連接管組成。 適用范圍：供醫(yī)療單位的神經(jīng)外科、 ICU、神經(jīng)內(nèi)科、急診科、血液科、兒科等臨床科室，使高熱患者身體與毯子接觸，利用溫差降低體溫。 禁忌癥：降溫過程在有資格的指導(dǎo)下進(jìn)行，無明顯禁忌癥。 操作方法： 水箱加水 使用前請先確認(rèn)，水位計(jì)的液面是否達(dá)到標(biāo)線。若沒有達(dá)到，請拔掉電源插頭加水。 連接毯子 本機(jī)可分別為左右兩位患者降溫，下面以左側(cè)為例介紹：將主機(jī)放置在患者左側(cè)床邊，主機(jī)背面與物體間距必須大于 20CM，以利于散熱。將毯子平鋪在病床，相當(dāng)于患者背部的位置上。為了避免毯子被患者的排泄物污染，建議在毯子上面自下而上鋪油布、雙層中單、一次性尿墊置于患者臀部下面。將主機(jī)左側(cè)板上兩個水路口的密封蓋擰下，分別將兩條連接管的一端與這兩個水路口連接，另一端與毯子連接，避免連接管打折或扭曲。 注意：不使用的另一側(cè)的兩個水路口需用密封蓋擰緊。 連接電源及傳感器 首先檢查機(jī)器背面漏電保護(hù)器的開關(guān)，將其置于 “合 ”的位置上，將電源插頭與具有良好接地及相位正確的電源插座可靠連接。選擇左側(cè)傳感器，將測頭置于患者的腋窩或肛門內(nèi)。避免 傳感器測頭部分或全部暴露在環(huán)境中，以便測溫準(zhǔn)確。將傳感器插頭與主機(jī)正面左側(cè)傳感器插孔連接。 開機(jī) 控制面板上有 3 套溫控系統(tǒng)，左側(cè)為控制水溫的溫控器，中間和右側(cè)德溫控器分別為控制左右側(cè)患著體溫的溫控器。請?jiān)俅未_認(rèn)你所選擇的毯子方位為左側(cè)，按下左側(cè)的綠色開關(guān)鍵，水溫標(biāo)和左側(cè)體溫表開始工作。 3 秒鐘左右，兩者均通過自檢程序，水溫表顯示實(shí)測水溫，左側(cè)體溫表顯示患者的實(shí)測體溫。 體溫和水溫測定 （ 1）設(shè)定體溫：體溫設(shè)定范圍 30—℃ 當(dāng)體溫表顯示實(shí)測體溫時，按 “▲” 或 “▼”鍵一次，即顯示前次設(shè) 定體溫。繼續(xù)按 “▲” 或 “▼”鍵，可重新調(diào)整。等待大約 2 秒鐘，溫控器將您剛剛設(shè)定的溫度值存盤，并自動轉(zhuǎn)到顯示實(shí)測溫度狀態(tài)。此時體溫設(shè)定完成。當(dāng)患者體溫達(dá)到設(shè)定體溫時，水循環(huán)系統(tǒng)和壓縮機(jī)均停止運(yùn)轉(zhuǎn)。水循環(huán)系統(tǒng)啟動溫度是：設(shè)定溫度 +℃ 。 （ 2）設(shè)定水溫：水溫設(shè)定范圍： 3—20℃ 設(shè)定方法同上述體溫設(shè)定。當(dāng)實(shí)測水溫達(dá)到設(shè)定水溫時，壓縮機(jī)停止運(yùn)行。壓縮機(jī)啟動條件是，水循環(huán)系統(tǒng)運(yùn)行后，實(shí)測水溫高于設(shè)定水溫 3℃ 以上，并延時 3 分鐘。 注意：在溫度控制系統(tǒng)的所有程序中： ① 當(dāng)用按 “▲” 或 “▼”鍵進(jìn)行調(diào) 整時， 2 秒鐘無操作即視為設(shè)定完畢，最后顯示的數(shù)值或符號作為設(shè)定值被儲存。屏幕恢復(fù)到使用按 “▲” 或 “▼”鍵之前的顯示。 ② 在設(shè)定過程中 45 秒無操作，屏幕自動顯示實(shí)測溫度。 報警設(shè)置及處理 （ 1）缺水報警 A、設(shè)置：產(chǎn)品出廠時已設(shè)置。 B、報警：蜂鳴器鳴響，三套溫控器均關(guān)閉（黑屏），提示水箱缺水。 C、處理：立即關(guān)掉操作面板上的開關(guān)鍵，在關(guān)掉總電源開關(guān)，并拔掉電源線插頭。加水至水位計(jì)標(biāo)線。 （ 2）傳感器插頭拔出報警 A、設(shè)置：產(chǎn)品出廠時已設(shè)置。 B、報警：蜂鳴器鳴響，至少有一側(cè)體溫表顯示 “” 。提示 報警側(cè)傳感器插頭已從插孔中拔出。 C、處理：立即關(guān)掉操作面板上報警一側(cè)的開關(guān)鍵，將傳感器插頭重新插進(jìn)其插孔，重新打開開關(guān)鍵，恢復(fù)正常運(yùn)行。（注意：不可在體溫表處于工作狀態(tài)時，將傳感器插頭插入其插孔?。? （ 3）體溫下限報警 A、設(shè)置：當(dāng)體溫表顯示實(shí)測體溫時，按 “”鍵，使屏幕顯示 “2FSL” 。按 “▲” 或 “▼”鍵調(diào)整體溫下限報警值。通常體溫下限報警值比體溫設(shè)定值低 1—2℃ 。再按 “”鍵，使屏幕恢復(fù)顯示實(shí)測體溫。 B、報警：蜂鳴器鳴響，至少有一側(cè)的體溫表顯示 “2FSL”，提示報警側(cè)探頭實(shí)測溫度低于報警溫度。 C、 處理：請觀察報警側(cè)傳感器測頭，是否脫離患者身體的正確位置。若脫離，應(yīng)將傳感器測頭重新正確放置。如發(fā)現(xiàn)測頭在正確位置，有三種可能： ① 患者病情出現(xiàn)特殊變化（如：休克）。停用冰毯，搶救病人； ② 水溫過低。當(dāng)患者體溫達(dá)到設(shè)定溫度后，機(jī)器自動停止降溫。然而，由于患者背部組織溫度較低的緣故，其體溫仍繼續(xù)下降，您可適當(dāng)調(diào)高水溫設(shè)定值，以便減少毯子與患者之間溫差。 ③ 體溫下限報警值設(shè)定過高，您可向下調(diào)整體溫下限報警值。 關(guān)機(jī) 按相應(yīng)側(cè)開關(guān)鍵，該側(cè)溫控系統(tǒng)及冷水循環(huán)系統(tǒng)均停止工作。兩側(cè)均關(guān)閉后，將總電源開關(guān)置于 “O”的 位置，切斷電源。 本機(jī)不使用時，須先將主機(jī)電源插頭拔掉。再將傳感器、水路連接管從機(jī)器上取下，水路口用密封蓋擰緊。將毯子中的水放凈，所有配件妥善保管。主機(jī)直立放置在 10—30℃ 、相對濕度小于 80%、無腐蝕性氣體和通風(fēng)良好的室內(nèi)。 注意事項(xiàng) A、必須使用帶有良好接地及相應(yīng)正確的電源插座。 B、背冊通風(fēng)孔與物體間距必須大于 20cm。 維護(hù)保養(yǎng) A、室內(nèi)應(yīng)保持清潔、干燥，通風(fēng)良好。 B、環(huán)境溫度適中， 10—30℃ 為宜。 C、環(huán)境濕度不宜過高，應(yīng)小于 80%。 D、機(jī)器放置平穩(wěn)，搬運(yùn)是盡量避免震動。 E、機(jī)器應(yīng) 有專人管理。 F、毯子應(yīng)避免接觸銳利物體。 G、傳感器線應(yīng)避免暴力拉拽，探頭避免摔落。 H、主機(jī)水箱內(nèi)的水，每半年更換一次。 I、清潔與消毒 毯子被污染后，可先用洗滌劑清洗，再用消毒液消毒。漂洗后置于陰涼處，待其自然干燥。傳感器被污染后，可先用濕紗布擦拭干凈，再用福爾馬林熏蒸。 第五節(jié) 機(jī)械通氣 機(jī)械通氣是利用呼吸機(jī)將氣體送至病人的肺部，并排出病人肺部的廢氣，常見的機(jī)械通氣指的是正壓通氣。 雖然正壓通氣可以增加病人的氧供、幫助通氣及減少病人的呼吸功，但亦可引起與之相關(guān)的并發(fā)癥，包括高血壓、氣胸、肺部 感染等。在確保病人獲得正壓通氣幫助的同時，應(yīng)減低其對病人可能產(chǎn)生的生理及心理的影響。從某種意義上說，護(hù)理質(zhì)量是決定機(jī)械通氣治療成敗的關(guān)鍵。本文在此描述機(jī)械通氣患者護(hù)理的資料，并提出預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的護(hù)理方法。 一、械通氣過程中的護(hù)理要點(diǎn) 【維持有效及安全的通氣治療】 施行正壓通氣的基本原則是確保其有效性及安全性 （ 1） 有效性：即指要維持連續(xù)性及密切性的監(jiān)測，以確保呼吸機(jī)的正常運(yùn)作，以及確保患者能獲得足夠的氧供和通氣。 （ 2） 安全性：即指為要確保患者在突發(fā)事故時（例如意外脫管），能及 早獲救，呼吸機(jī)的報警系統(tǒng)應(yīng)保持開放，任何時間都應(yīng)有護(hù)士在床邊進(jìn)行監(jiān)測，以防止任何事故發(fā)生；并且觀察患者是否因病情惡化或機(jī)械故障引起的呼吸窘迫或呼吸衰竭；床旁應(yīng)常規(guī)備有簡易呼吸器、氧氣裝置及負(fù)壓吸引裝置，以便急救時應(yīng)用。 【維持足夠的供氧和通氣】 正確的呼吸機(jī)的模式和參數(shù)的設(shè)定 呼吸機(jī)的設(shè)定須按照醫(yī)囑、患者的病情、血?dú)鈾z查等做出調(diào)節(jié)，其中包括： （ 1） 呼吸模式：如 IPPV、 SIMV+PSV、 PSV等。 （ 2） 呼吸頻率：如 12～ 14 次 /分。 （ 3） 潮氣量：如 6～ 8ml/kg （ 4） 壓力支持： 10cmH2O （ 5） 呼吸末正壓： 5cmH2O （ 6） 氧濃度： （ 7） 吸呼比： 1:2 （ 8） 吸氣流速：如 60L/min 護(hù)理人員應(yīng)定時檢查呼吸機(jī)的設(shè)定，以確保呼吸機(jī)設(shè)定沒有被意外的改動。 病情觀察 在進(jìn)行機(jī)械通氣期間，護(hù)士應(yīng)時常觀察患者的意識狀態(tài)、呼吸、血壓、脈搏、尿量、胸部體征、體溫、皮膚、血?dú)?、痰等的變化? （ 1） 意識狀態(tài)：觀察病人是處于清醒、朦朧、淺昏迷或深昏迷狀態(tài)。 （ 2） 呼吸：機(jī)械通氣過程中要密切檢測病人自主呼吸的頻率、節(jié)律與呼吸機(jī)是否同步。機(jī)械通氣后，通氣量合適，病人安靜；如出現(xiàn)煩躁，人機(jī)對抗，多由于通氣不足或痰堵，應(yīng)及時清除痰液，增加通氣量。如自主呼吸過強(qiáng)過快，可酌情給予鎮(zhèn)靜劑或肌松劑，以控制呼吸，減少能量的過度消耗。 （ 3） 胸部體征：機(jī)械通氣時，注意觀察兩側(cè)胸廓動度、呼吸音是否對稱，否則提示氣管插管進(jìn)入一側(cè)氣管或有肺不張、氣胸等情況。 （ 4） 脈搏：機(jī)械通氣時氣道內(nèi)壓增高、回心血量減少，可引起血壓下降、心率反射性增快。 （ 5） 體溫：體溫升高是感染的一種表現(xiàn)，也意味著氧耗量及二氧化碳產(chǎn)量的增多，除采用相應(yīng)降溫措施外，還應(yīng)適當(dāng)降低濕化器的溫度，調(diào)整通氣量和吸入氧濃度，改善呼吸道的散熱作用；體溫下降伴皮膚蒼白濕冷，則是休克的表現(xiàn)，應(yīng)找出原因，采取相應(yīng)的措施。 （ 6） 尿量：由于心輸出量減少和血壓下降，可引起腎血流灌注減低，血中抗利尿激素、腎素和醛固酮水平升高，使尿液的生成與排出減少。除此之外，休克、原發(fā)病及腎毒性藥物都可引起尿量的改變，因此，機(jī)械通氣過程中需密切觀察尿色、性狀、比重及滲透壓的變化。 （ 7） 皮膚：皮膚潮紅、多汗和表淺靜脈充氧，提示有二氧化碳潴留；膚色蒼白、四肢末梢濕冷，提示有低血壓、休克或酸中毒的表現(xiàn)。在機(jī)械通氣過程中，如出現(xiàn)表淺靜脈充氧怒張，提示周圍靜脈壓增高、循環(huán)阻力增加，應(yīng)及時通知醫(yī)生，對呼吸機(jī)參數(shù)進(jìn)行調(diào)節(jié)。 （ 8） 血?dú)鈾z測：血?dú)夥治鍪菣C(jī)械通氣過程中判斷通氣及氧合情況的重要指標(biāo)，要及時、動態(tài)的觀察，尤其是在機(jī)械通氣開始階段和病情變化時，并根據(jù)檢查結(jié)果及時調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。動脈血標(biāo)本的采集和處理正確與否，直接影響結(jié)果的測定，故正確的采血方法是保證血?dú)鈾z查正確性的重要環(huán) 節(jié)。 （ 9） 痰的觀察：根據(jù)痰量、顏色及性狀的改變，正確判斷病情變化并采取相應(yīng)的治療措施。 給予患者適量的止疼藥及鎮(zhèn)靜劑 為確?；颊咴诮邮軝C(jī)械通氣治療期間能減少不適和焦慮，應(yīng)給于適量的止疼藥及鎮(zhèn)靜劑，病入口中應(yīng)放入防咬墊和防咬器，防止患者咬破氣管內(nèi)導(dǎo)管和舌頭。 防止人工氣道阻塞 氣道阻塞可嚴(yán)重影響通氣效果，所以在機(jī)械通氣過程中應(yīng)使用加濕器。若患者出現(xiàn)氣道痙攣，可借助霧化器給予支氣管擴(kuò)張劑。 清除氣道內(nèi)分泌物，除借助物理治療外，護(hù)士應(yīng)采用正確的吸痰方法經(jīng)常為患者清除痰液。 定時為患者更換體位 定時為患者更換體位也十分重要，不僅可有效的預(yù)防褥瘡的發(fā)生，還可以增進(jìn)肺內(nèi)氣體的分布，以減少肺內(nèi)痰液的潴留。 患者突然出現(xiàn)缺氧呼吸困難的處理 此時應(yīng)立即斷開呼吸機(jī)用簡易呼吸器進(jìn)行手動通氣，然后找出問題發(fā)生的原因并做出適當(dāng)處理。 【維持足夠的心排血量及組織灌注】 正壓通氣使胸內(nèi)壓力增大，導(dǎo)致回心血量、心排血量及組織灌注相應(yīng)減少，護(hù)士應(yīng)定時觀察患者的血壓、脈搏、尿量、心電活動、皮膚溫度等，以及早發(fā)現(xiàn)心血管系統(tǒng)出現(xiàn)的不良反應(yīng)。 【維持正常的胃腸道完整并提供足夠的營養(yǎng)支持】 維持胃腸粘膜的 完整性是非常重要的。護(hù)士應(yīng)時常觀察并預(yù)防因焦慮引起的胃腸潰瘍。一般預(yù)防及處理方法包括：使用鼻胃管引流過多的胃酸并減少胃腸脹氣；應(yīng)早施行胃腸營養(yǎng)；應(yīng)用 H2 受體阻滯劑或胃腸粘膜保護(hù)劑。 營養(yǎng)不良會導(dǎo)致肌肉無力、感染及延長機(jī)械通氣時間等并發(fā)癥，所以必須保證病人攝入足夠的營養(yǎng)。營養(yǎng)補(bǔ)給可通過胃腸內(nèi)（鼻胃管）和胃腸外營養(yǎng)（ TPN）兩種途徑。在營養(yǎng)補(bǔ)給過程中，應(yīng)評估患者的反應(yīng)，例如是否有體重增加、腹瀉、血糖異常等情況。 【預(yù)防感染】 ICU內(nèi)發(fā)生院內(nèi)感染的情況非