【正文】 雙橫線，在修改處上方注明日期簽全名；實習護生及進修人員（含試用期人員）在簽名處斜線下簽全名，檢查者在斜線上方簽全名。 一般轉(zhuǎn)入護理記錄：轉(zhuǎn)入時的病情及治療護理措施，效果評價。 詳細記錄出入量：（ 1）每餐食物、食物含水量、飲水量、鼻飼量準確記錄。 記錄病人 24 小時病情變化情況，采取的護理措施及采取措施后的效果如何。 i. 應(yīng)重點觀察的陽性體征要定時記錄； ii. 每班接班后應(yīng)認真評估各項內(nèi)容； iii. 特殊交待的問題，如床頭高度、引流管高度、夾管時間、砂袋壓迫時間等要寫在特護單上。 護士長不上班時，主管班要檢查所有病人護理記錄并簽名。 當病人血氧飽和度達到 100%時，應(yīng)考慮吸氧濃度是否過高？若過高適當降低吸氧濃度。 飽和度有疑問時，及時做對照，排除儀器產(chǎn)生的誤差 陪送病人外出檢查制度 檢查醫(yī)囑下達后，責任護士負責整理好床單位（蓋好被服，液體、微泵、吊桿等） 帶簡易呼吸囊，有口插管者檢查口插管是否能與呼吸囊銜接好，無口插管者，要帶加壓面罩 根據(jù)病情備好氧氣枕并詢問醫(yī)師是否要備急救用藥 陪送過程中，時刻注意病 人病情變化，若需搶救時根據(jù)病情就地搶救或迅速轉(zhuǎn)回 ICU進行搶救，轉(zhuǎn)運途中保證病人安全。 病歷查對制度 責任護士查對當班執(zhí)行的所有醫(yī)囑，護理記錄單用鉛筆打 “√”，臨時醫(yī)囑單勿漏簽字。 出院、死亡病人主管班負責將病歷排序，全面查對體溫單、醫(yī)囑單、特護單，病歷有缺項者及時通知相關(guān)醫(yī)生。 護理記錄單書寫順序 氣管插管描述（插入長度。 等候室床位安排憑陪護證與病房內(nèi)床位一對一入住。 每個陪護證收取管理押金 20 元，患者自 ICU轉(zhuǎn)出后，請家屬及時將陪護證退還，以免影響他人使用。 家屬在等 候室期間，請保管好個人錢物，以免丟失。 發(fā)現(xiàn)皮膚壓瘡，無論是院內(nèi)發(fā)生還是院外帶來，均要及時登記， 24 小時內(nèi)報科護士長，報表填寫要詳細，措施要有針對性。 當患者轉(zhuǎn)科時，要詳細進行皮膚交接，并將科室評估表帶至所轉(zhuǎn)科室。 第十一節(jié)、各種意外事件上報制度 科室病人發(fā)生意外情況，如墜床、跌倒、氣管插管脫出或其他各種引流管脫出等，當班護士馬上報告小組長及值班醫(yī)生，馬上針對當時的情況進行搶救或緊急處理，防止出現(xiàn)嚴重后果。 當班護士做好記錄。 當事人及科室認真總結(jié)經(jīng)驗教訓，引以為戒。交班內(nèi)容包括：病人神志，生命體征，雙肺呼吸音，皮膚，各引流管，特殊體位要求，輸液通路，治療用藥，患者家屬聯(lián)系電話等。 交班過程中有疑問必須弄清楚后交班者方可離去，交接班時由交班者負責，接班后發(fā)現(xiàn)的問題由接班者負責。 主管班、 治療班為夜間補足各種物品及液體，以備夜間急用，并交接班。 根據(jù)病情需要，先接好呼吸機、監(jiān)護儀（心電、血壓、血氧飽和度），檢查引流管并妥善固定，從頭到腳細致檢查病人皮膚。 同手術(shù)室護士交接皮膚、輸液、物品等、填寫手術(shù)護理記錄單，并請手術(shù)室護士填寫物品交接本上內(nèi)容并簽字。 安置好病人，記 錄特護記錄單，處理臨時醫(yī)囑，并隨時觀察病人病情變化。 認真檢查病人皮膚，向交班人員或家屬詢問病情，與急診科或病房護士交接液體、物品等，請交班人員填寫 “ICU病人交接登記本 ”并簽名。 [到病房轉(zhuǎn)病人 ] 下達轉(zhuǎn)科醫(yī)囑后，退陪護證、醫(yī)保證（登記本要簽字），通知相關(guān)科室要轉(zhuǎn)出病人姓名 ，大約轉(zhuǎn)出時間，是否備微量泵等，并通知家屬在門口等候。 將病人主要的病情變化和相關(guān)治療、物品（止血鉗、氣管套管內(nèi)芯、剩余的術(shù)中帶藥、微量泵等）與病房護士交接清楚。 將病歷交到病房主管班護士手中，清點好平車上物品返回 ICU。 處理醫(yī)囑者及查對者，均須簽全名。 搶救病人時，醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復誦一遍，然后執(zhí)行，并保留用過的空安泡，經(jīng)兩人核對后，方可棄去。 護士長每周總查對醫(yī)囑一次。 根據(jù)病房情況和護士的能力及要求，合理安排班次，在滿足護理工作需要的同時盡量滿 足護士的要求。 隨同科主任查房，了解所有患者病情，參加疑難、危重、死亡病例討論。 遵照計劃或隨機檢查各種儀器、急救物品藥品的使用及保管情況，保證搶救物品藥品的性能良好。 經(jīng)常檢查各種消毒物品的消毒情況及醫(yī)療廢物處理情況。 定期聽取醫(yī)生對護理工作的看法，促進醫(yī)護密切合作。 1有計劃地組織護士學習，使護士掌握新技術(shù)及新儀器的安裝，使用等，不斷提高護理質(zhì)量。 與護士長共同進行護理質(zhì)量控制檢查。 每日根據(jù)病人病情及當班護士情況合理安排護士分工，確保護理質(zhì)量。 根據(jù)工作量情況酌情安排本組護士臨時休班。 安排本組學生帶教人員并督促檢查教學工作。 第三節(jié)、 ICU護士職責 在科主任、護士長及主管護師或組長的指導下進行護理工作。 參加管床醫(yī)生的查房，及時了解患者的治療護理重點，全面了解患者病情，能 運用護理程序護理危重患者，執(zhí)行醫(yī)囑及時、準確、無誤，掌握為患者實施的各種監(jiān)護方法，護理記錄體現(xiàn)?？铺攸c。 協(xié)助醫(yī)師進行各種診療工作，負責采集各種檢驗標本。 注意聽取患者或家屬意見，了解患者需求，改進護理工作，做好新入或轉(zhuǎn)入患者及家屬入科介紹，辦理入院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)科、出院手續(xù)及登記工作。 第四節(jié)、 ICU帶教老師職責 協(xié)助護士長做好病房管理工作，重點負責科室臨床護理教學工作的管理和實施。 負責制定和實施本科室內(nèi)各類學生的實習計劃，教學流程，并定期與科護士長或護理部主任聯(lián)系。 針對不同的學生， 安排有帶教資格的護士帶教，檢查教學計劃落實情況，及時給予評價和反饋，不斷總結(jié)教學經(jīng)驗，提高教學水平。 負責病房帶教護士的培訓，與護士長一起定期對帶教護士進行考核。 負責本科室對醫(yī)院感染管理條例的貫徹執(zhí)行。 負責本科室每月或每季度的細菌學監(jiān)測工作 ,發(fā)現(xiàn)問題及時協(xié)助護士長查找原因進行處理。 第三章 ICU常用應(yīng)急預案、操作規(guī)程、流程 第一節(jié)、 停電或突然然停電應(yīng)急預案及程序 接到停電通知后，立即做好停電準備，備好應(yīng)急燈、手電燈等，如有搶救患者使用電動吸痰器時，需找替代的方法（如：備好腳踏吸引器）。 使用呼吸機的患者，觀察呼吸機備用電是否正常工作，平時應(yīng)在機旁備用簡易呼吸囊，以備突然停電，若呼吸機備用電已耗盡，立即將呼吸機脫開，使用簡易呼吸器維持呼吸。 加強巡視病房，檢查所有使用中的微量泵或輸液泵是否正常運轉(zhuǎn)，安撫患者及家屬，同時注意防火、防盜。 使用呼吸機的患者，將備用氧氣筒推至床旁，安裝減壓表接呼吸機，以保證呼吸機正常運轉(zhuǎn)。 通知中心供氧房及時維修 ,必要時通知院總值班室或醫(yī)務(wù)處。 病區(qū)內(nèi)發(fā)生火情后所有工作人員應(yīng)遵循 “高層先撤、患者先撤、重患者和老人先撤、醫(yī)務(wù)人員最后撤 ”的原則， “避開火源，就近疏散，統(tǒng)一組織，有條不紊， ”緊急疏散患者。 根據(jù)火勢，使用現(xiàn)有 的滅火器材和人員積極撲救，盡量消滅或控制火勢擴大，發(fā)現(xiàn)火情無法撲救，馬上撥打 “119”報警，并告知準確方位。 盡可能切斷電源（由消防中心或電工室人員操作），撤出易燃易爆物品，積極搶救貴重物品、儀器設(shè)備和重要科技資料。 如室內(nèi)無人，也無易燃易爆物品，不要急于開門，以免火勢擴大、蔓延，要迅速集中現(xiàn)有滅火器材，做好充分準備，打開房門，積極滅火，同時關(guān)閉鄰近房間的門窗。 b) 過敏試驗藥液的配制、皮內(nèi)注射劑量及試驗結(jié)果的判斷都應(yīng)按要求正確操作，過敏試驗陽性者禁用，并在該患者醫(yī)囑單、病歷夾上注明過敏藥物名稱，床尾掛過敏試驗陽性標志，告知患者及其家屬。 d) 嚴格執(zhí)行查對制度，做藥物過敏試驗前注射盤內(nèi)備腎上腺素、地塞米松各一支，警惕過敏反應(yīng)的發(fā)生。 f) 抗生素類藥物應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配，特別是青霉素類，其水溶液在室溫下極易分解產(chǎn)生過敏物質(zhì)，引起過敏反應(yīng)，還可使藥物效家價降低，影響治療效果。 立即平臥，遵醫(yī)囑皮下注射腎上腺素 1mg，小兒酌減。 改善缺氧癥狀，給予氧氣吸入，呼吸抑制時應(yīng)遵醫(yī)囑給予人工呼吸，喉頭水腫影響呼吸時，應(yīng)立即準備氣管插管，必要時配合施行氣管切開。遵醫(yī)囑應(yīng)用晶體液、升壓藥維持血壓，應(yīng)用氨茶堿解除支氣管痙攣，給予呼吸興奮劑，此外還可給予抗組織胺類及皮質(zhì)激素類藥物。 密切觀察患者的意識、體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量及其他臨床變化，患者未脫離危險前不宜搬動。 [過敏性休克急救程序 ] 立即停用此藥 →平臥 →皮下注射腎上腺素 →改善缺氧癥狀 →補充血容量 →解除支氣管痙攣 → 發(fā)生心臟驟停行心肺復蘇 →密切觀察病情變化 →告知家屬 →記錄搶救過程 第五節(jié) 醫(yī)務(wù)人員發(fā)生針刺傷時應(yīng)急預案及程序 [應(yīng)急預案 ] 1)醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)療操作時應(yīng)特別注意防止被污染的銳器劃傷刺破。 2)被乙肝、丙肝陽性患者血液、體液污染的銳器刺傷后，應(yīng)在 24 小時內(nèi)抽血查乙肝、丙肝抗體，必要時同時抽患者血對比。 3)被 HIV陽性患者血液、體液污染的銳器刺傷后，應(yīng)在 24 小時內(nèi)抽血查 HIV抗體，必要時同時抽患者血對比，按 1 個月、 3 個月、 6 個月復查，同時服用相關(guān)藥物，并報告院內(nèi)感染科進行登記、上報、隨訪等。 如切開時間在一周以內(nèi)，立即進行氣管插管，連接呼吸機，通知專業(yè)醫(yī)師重新置管。 配合醫(yī)師抽血行動脈血氣分析，根據(jù)結(jié)果 調(diào)整呼吸機參數(shù)。 病情穩(wěn)定后補記搶救記錄，安置好病人。 （ 2） 對于煩躁不安者，給予必要的肢體約束或根據(jù)醫(yī)囑鎮(zhèn)靜。 （ 4） 更換 固定系帶時，應(yīng)兩人操作，一人固定套管，一人更換。 接通電源、氣源，接模擬肺開機，開顯示屏。 觀察呼吸機運轉(zhuǎn)情況是否正常，出 現(xiàn)報警及時查找原因排除。注意儲水器處于管道的最低位置，防止積水倒流。 記錄：上機時間、相應(yīng)參數(shù)、上機前血氣結(jié)果。 待病人血氣分析、呼吸頻率恢復正常、自主呼吸強，自主呼吸方式 1 小時以上，沒有呼吸困難征象時，可間歇停呼 吸機或停機。 1整理床單元，并繼續(xù)密切觀察病人呼吸情況。 第八節(jié)、心電監(jiān)護儀操作規(guī)程、流程 用物攜至床旁，核對床號姓名。 解開病人上衣紐扣，暴露胸部。 先用電極膜上的小紗布擦拭皮膚，去 脂擦紅，搽拭范圍與電極膜等大，然后用酒精棉球擦拭貼電極膜的皮膚，貼電極膜，連接監(jiān)護導線，紅線接右側(cè)，黃線接左側(cè)，綠線接左腋前線第六肋間的電極膜，蓋好被子。 病情平穩(wěn)后，遵醫(yī)囑結(jié)束心電監(jiān)護，向病人解釋。 分離導聯(lián)線，摘除電極膜，用干紗布擦凈貼電極貼膜處皮膚，協(xié)助病人穿好衣服，整理床單位。 心電監(jiān)護儀操作流程 檢查電源線、地線、導聯(lián)線是否連接好 貼好電極片，連接導聯(lián)線，打開監(jiān)護儀開關(guān) 按 “步驟 ”鍵 →“接收病人 ” 按 “模塊設(shè)定 ”鍵 → “參數(shù)通 /斷 ” 按 “監(jiān)護儀設(shè)定 ”鍵 →“成人 /兒童 /嬰兒 ”進行病人類別選擇 通過監(jiān)護儀模塊設(shè)定 ECG、 NBP、 SPO2 各監(jiān)測參數(shù) ECG→選擇導聯(lián)、波幅及心率報警上下限 NBP→選擇血壓監(jiān)測間隔時間及報 警 SPO2→設(shè)定 SPO2 上下限 注意心電示波屏變化并做好記錄 第九節(jié) 、除顫儀操作規(guī)程、流程 當監(jiān)護儀屏幕顯示病人為心室撲動或心室顫動時立即進行電除顫，步驟如下： 接除顫儀電源線，地線，保證病人安全。 立即將病人去枕平臥于木板或絕緣床上，檢查并去除導電物質(zhì)，松解衣扣，暴露胸部。 用干紗布將電擊部位皮膚擦干，將大小合適的生理鹽水紗布兩塊放于電擊部位，（胸骨右緣第 3 肋間 及左鎖骨中線劍突水平）。 正確放置電擊板，緊壓電擊板于病人胸部，迅速放電除顫，無效時可重復電除顫，最大為 360J。 繼續(xù)進行有效的心肺復蘇術(shù)。 除顫儀操作流程 檢查電源線、地線、心電圖導聯(lián)線是否連接好，病人臥木板床或絕緣床上 選擇電擊部位，先用干紗布擦干凈皮膚再放置兩塊濕紗布 電擊板緊貼皮膚壓緊 步驟 1：選擇電量自 200J 開始，（最大電量為 360J） 步驟 2：選非同步方式按 “Charge ” 步驟 3：按 “Discharge ”鍵放電 任何人、金屬或?qū)щ娢镔|(zhì)均不要接觸操作者或病人 注意心電示波屏變化描記 ECG 并做好記錄 繼續(xù)進行有效的心肺復蘇術(shù) 第十節(jié)、心肺復蘇流程 判斷心臟驟停指征：意識喪失、大動脈搏動消失、呼吸停止。